Prof. Katarzyna Plata-Nazar: Czy to jeszcze przeziębienie, czy już alergia?

Czym jest i jak często występuje przeziębienie?

Przeziębienie jest infekcją dróg oddechowych o łagodnym przebiegu, która dotyczy nosa, gardła, zatok czy krtani. Doskonale znane są takie jego objawy jak:

• wydzielina w przewodach nosowych (wodnista, śluzowa),
• ból gardła,
• ból głowy,
• pogorszenie samopoczucia,
• apatia/niepokój,
• stany podgorączkowe/gorączka,
• kaszel.

Oprócz tych dolegliwości mogą występować również rzadsze objawy: duszność, bezdech, krwioplucie, ból w klatce piersiowej.

Infekcje dróg oddechowych, takie jak przeziębienie, są najczęstszą przyczyną wizyt u pediatry, a także najczęstszą przyczyną gorączki u niemowląt i młodszych dzieci (do 5. roku życia). Zachorowania zdarzają się 4 do 8 razy w roku, co jest normą. Jednak bywa i tak, że dzieci chorują 10–12 razy w ciągu roku. Infekcje wirusowe trwają średnio 7–8 dni. Obserwujemy ich sezonowość. Wiemy też, że infekcje takie są częstsze u dzieci korzystających z opieki w żłobkach i przedszkolach.

Przyczyny stanów zapalnych, czy nieżytów dróg oddechowych, są bardzo różne:

• czynniki zakaźne (wirusy, bakterie),
• czynniki fizyczne (nagłe zmiany temperatury otoczenia),
• czynniki chemiczne (gazy, aerozole),
• czynniki mechaniczne (ciała obce, pasożyty).

Śluz, rzęski i kaszel. Jak oczyszczają się drogi oddechowe?

Układ oddechowy składa się z górnych i dolnych dróg oddechowych oraz właściwego narządu oddechowego, czyli płuc. Granicą, która dzieli drogi oddechowe na górne i dolne, są struny głosowe znajdujące się w krtani. Krtań to najwęższe miejsce w naszych drogach oddechowych – miejsce, które odpowiada na wokalizację i wydawanie dźwięków. Jest ono szczególnie narażone na infekcje.

Drogi oddechowe wyściela nabłonek, w skład którego wchodzą przede wszystkim komórki z migawkami (czy rzęskami) oraz komórki kubkowe, które wytwarzają i wydzielają śluz. Aparat migawkowo-rzęskowy pełni kluczową rolę w prawidłowym funkcjonowaniu dróg oddechowych. Śluz ma za zadanie nawilżać i oczyszczać drogi oddechowe oraz powietrze, które dostaje się do płuc. Komórki migawkowe, wyposażone w 250–300 długich rzęsek, które poruszają się nawet 20 razy na sekundę, przesuwają śluz w stronę gardła po to, by mógł został połknięty lub odkrztuszony za pomocą odruchu kaszlu.

Kaszel – objaw, nie choroba. Jakie są rodzaje kaszlu?

Kaszel może być odruchem mimowolnym, jak również świadomym manewrem oddechowym. Za pomocą kaszlu wykrztuszamy treść zalegającą w drogach oddechowych – nadmiar śluzu, mikroorganizmy chorobotwórcze, jak również ciała obce. Jednak najczęściej kaszel spowodowany jest ostrymi infekcjami wirusowymi dróg oddechowych. Prawidłowe rozpoznanie jest warunkiem prawidłowego leczenia i szybkiego powrotu do zdrowia. Na potrzeby diagnostyczno-terapeutyczne podzielono kaszel na:

• ostry (trwający do 3 tygodni),
• przedłużający się (trwający od 3 do 8 tygodni), np. kaszel poinfekcyjny,
• przewlekły (trwający powyżej 8 tygodni),

a także:

• suchy (nieproduktywny),
• mokry (produktywny).

Ten podział umożliwia dobór odpowiedniego leczenia.

Do gabinetów pediatrycznych trafiają przeważnie dzieci z kaszlem ostrym. Wśród jego przyczyn można wskazać:

• infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych,
• ciała obce w drogach oddechowych,
• odmę,
• astmę oskrzelową, zaostrzenie objawów alergii,
• przewlekłe choroby płuc i wrodzone wady układu oddechowego.

Liczne problemy stwarza kaszel poinfekcyjny, na temat którego toczy się wiele dyskusji. Jest to kaszel przewlekły, suchy, męczący i nieproduktywny (nie powoduje odkrztuszania wydzieliny). Może wynikać z infekcji przebytej nawet kilka tygodni wcześniej. Występuje wtedy, gdy pacjent wydaje się już zdrowy i w pełni sił. Przy czym zazwyczaj nie wpływa negatywnie na samopoczucie dziecka. I tutaj bardzo często pojawia się pytanie: czy dziecko z tym kaszlem może pójść do przedszkola?

Muszę więc uspokoić rodziców. Pełna regeneracja nabłonka dróg oddechowych trwa do 8 tygodni – to proces, który wymaga czasu. Kaszel poinfekcyjny ustępuje samoistnie. Jego leczeniu nie służą pochopnie włączane kuracje antybiotykowe.

Do ostatniego z typów kaszlu – kaszlu  przewlekłego – mogą przyczyniać się takie czynniki jak:

• kaszel poinfekcyjny,
• nadreaktywność oskrzeli,
• zachłyśnięcie ciałem obcym, nawracające zachłyśnięcia (zaburzenia połykania, przetoka tchawiczo-przełykowa),
• krztusiec,
• gruźlica układu oddechowego,
• grzybica układu oddechowego,
• rozstrzenie oskrzeli w przebiegu m.in. mukowiscydozy, pierwotnej dyskinezy rzęsek czy niedoborów odporności,
• refluks żołądkowo-przełykowy,
• ucisk na główne drogi oddechowe (pierścień naczyniowy, powiększony węzeł chłonny, torbiel, guz),
• choroby śródmiąższowe płuc,
• ekspozycja na czynniki drażniące (np. bierne lub czynne palenie tytoniu),
• kaszel psychogenny.

Badanie podmiotowe

Kluczowe znaczenie w postawieniu właściwej diagnozy ma badanie podmiotowe, podczas którego zwraca uwagę na kilka istotnych kwestii:

• wiek dziecka,
• wywiad rodzinny,
• utratę lub brak przyrostu masy ciała,
• okoliczności pojawienia się kaszlu,
• czynniki wywołujące,
• charakter kaszlu,
• porę dnia i roku, sezonowość występowania,
• wygląd odkrztuszanej plwociny,
• przyjmowane leki,
• gorączkę.

Istnieją oczywiście tzw. objawy alarmowe, na które lekarz musi być szczególnie wyczulony i w razie ich wystąpienia natychmiast podjąć działania. Są to:

• przyspieszony oddech (tachypnoe), często powiązany z dusznością,
• świszczący oddech (wheezing),
• asymetria zmian osłuchowych,
• deformacja klatki piersiowej,
• nadmierna męczliwość,
• niewydolność oddechowa,
• kaszel u noworodka,
• krwioplucie.

Infekcje układu oddechowego

W przypadku infekcji układu oddechowego lekarz może postawić rozpoznania takie jak:

• zapalenie ucha środkowego,
• zapalenie zatok obocznych nosa,
• zapalenie gardła,
• zapalenie krtani,
• zapalenie oskrzeli,
• zapalenie oskrzelików,
• zapalenie płuc.

W tego typu infekcjach zdecydowanie dominują zakażenia wirusowe (70–85% u dzieci poniżej 3. roku życia i 90–95% u dorosłych) wywoływane przez ponad 200 podtypów wirusów (m.in. rinowirusy, koronawirusy, adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy, wirusy RSV, Epstein-Barr, Coxackie, Herpes simplex).

Zakażenia bakteryjne, np. Streptococcus pyogenes, są przyczyną 15–30% infekcji u dzieci i 5–10% u dorosłych.

Infekcja wirusowa układu oddechowego przebiega zazwyczaj w dwóch fazach:

• przekrwienie i obrzęk błony śluzowej oraz hipersekrecja, czyli faza przekrwienno-obrzękowo-hipersekrecyjna – uszkodzenie błony śluzowej, odsłonięcie i drażnienie zakończeń nerwowych,
• faza gęsta – stymulowanie nadprodukcji śluzu przez mediatory zapalenia, zwiększenie lepkości wydzieliny, unieruchomienie aparatu migawkowo-rzęskowego.

Suchy, nieproduktywny kaszel przeradza się w kaszel produktywny (wilgotny, mokry), z trudnościami w odkrztuszeniu gęstej i lepkiej wydzieliny.

Czy antybiotyk wyleczy ostre zapalenie oskrzeli?

Szczególnym rodzajem infekcji dróg oddechowych, wywołującym wiele kontrowersji, jest ostre zapalenie oskrzeli. W 90% przypadków ma ono podłoże wirusowe i jest poprzedzone takimi dolegliwościami jak: katar, drapanie w gardle, podwyższona temperatura ciała, osłabienie. Objawy dotyczące dolnych dróg oddechowych pojawiają się dopiero po 2–4 dniach. Chorobę tę rozpoznajemy przede wszystkim na podstawie kaszlu, któremu mogą towarzyszyć furczenia i świsty.

Bardzo często w opinii rodziców ostre zapalenie oskrzeli oznacza ciężką chorobę, która wymaga podania antybiotyku, choć włączenie antybiotykoterapii byłoby tutaj błędem.

Warto zatem „odmitologizować” i sprostować tę szeroko rozpowszechnioną opinię, ponieważ leczenie ostrego zapalenia oskrzeli o typowym przebiegu ma charakter czysto objawowy. Rodzice powinni większą wagę przykładać do procedur i leków ułatwiających ewakuację wydzieliny z dolnych dróg oddechowych (leków mukoaktywnych). Antybiotyki są tutaj zupełnie niepotrzebne, a nawet – według Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, któremu musimy się podporządkować – jeśli nie ma takich objawów jak przyspieszony oddech czy wysoka gorączka, dalsza diagnostyka (badania laboratoryjne czy radiologiczne) nie jest konieczna.

Aktualne polskie zalecenia, które każdy lekarz – i rodzinny, i pediatra – powinien znać, zostały opublikowane w 2022 roku.

Dlaczego leczymy kaszel?

Skoro kaszel sam ustąpi, można by zapytać, dlaczego w ogóle go leczymy. Otóż zawsze istnieje ryzyko dalszego uszkodzenia nabłonka dróg oddechowych i nadkażenia bakteryjnego, a także:

• mechanicznego uszkodzenia oskrzeli bądź też krtani i nasilenia objawów nieżytowych,
• nasilenia objawów astmy i duszności (szczególnie u małych dzieci),
• pogorszenia jakości życia w związku z takimi objawami jak niepokój i zaburzenia snu.

Kaszlu u pacjenta tak naprawdę nie trzeba hamować, a co najwyżej go łagodzić, ponieważ jest on zjawiskiem korzystnym – umożliwia oczyszczenie dróg oddechowych. Należy zmierzać do poprawy efektywności kaszlu – zwiększania ilości odkrztuszanej plwociny.

Wskazania do stosowania leków przeciwkaszlowych są bardzo ograniczone i dotyczą wyłącznie ostrego (krótko trwającego), suchego, uporczywego kaszlu, zwłaszcza w sytuacji zagrożenia wystąpieniem powikłań (np. u pacjentów z przepukliną).

Jak leczyć infekcje górnych dróg oddechowych?

Jeśli chodzi o leczenie infekcji górnych dróg oddechowych, mamy do wyboru:

• antybiotyki (przy nadkażeniach bakteryjnych, które są stosunkowo rzadkie),
• leki przeciwwirusowe (obarczone dużą liczbą działań niepożądanych, nie są stosowane powszechnie, najczęściej przy grypie),
• leki rozszerzające oskrzela (ß2-mimetyki, cholinolityczne) podawane w przypadku duszności,
• glikokortykosteroidy (w postaci wziewnej – przy astmie oskrzelowej i podgłośniowym zapaleniu krtani – lub donosowej – w leczeniu alergicznego nieżytu nosa, polipów nosa, ostrego i przewlekłego zapalenia zatok).

W leczeniu kaszlu suchego zastosowanie mają leki hamujące odruch kaszlu o działaniu:

• ośrodkowym – nieopioidowe (butamirat, dekstrometorfan) i opioidowe (kodeina),
• obwodowym – lewodropropizyna.

W leczeniu kaszlu mokrego stosuje się natomiast leki mukoaktywne (wykrztuśne), które:

• wpływają na wydzielanie łatwiejszego do ewakuacji śluzu,
• odtransportowują drobnoustroje chorobotwórcze,
• zapewniają optymalny mechanizm transportu śluzowo-rzęskowego,
• regenerują błonę śluzową i wzmacniają jej funkcję obronną.

Leki te dzielą się na:

• sekretolityczne – zwiększające objętość wydzieliny (roztwory soli hipertonicznej, gwajafenezyna, sulfogwajakol, leki pochodzenia roślinnego),
• mukolityczne – zmniejszające lepkość wydzieliny (erdosteina, N-acetylocysteina, karbocysteina),
• mukokinetyki – zwiększające efektywność transportu rzęskowego (bromoheksyna, ambroksol),
• mukoregulujące – zmniejszające/regulujące wydzielanie śluzu (karbocysteina).

Wiele leków mukoaktywnych działa na kilka sposobów. Nie należy ich jednak podawać osobom ze zmniejszoną zdolnością odkrztuszania lub ze znacznym zwężeniem dróg oddechowych.

W leczeniu infekcji górnych dróg oddechowych istotne znaczenie mają również:

• odpowiednie nawodnienie,
• inhalacje z soli izotonicznej i hipertonicznej,
• unikanie czynników drażniących,
• oczyszczanie i nawilżanie powietrza,
• leki przeciwzapalne i przeciwgorączkowe.

Nawadnianie

Nawadnianie – i  dróg oddechowych, i całego organizmu – jest u dzieci szczególnie ważne, ponieważ w momencie gdy zaczynają chorować, to szybciej oddychają, pocą się i wyparowuje z nich woda. W związku z tym żeby leki mukoaktywne zadziałały, w drogach oddechowych musi być odpowiedni stopień wilgotności. Dlatego namawiamy, żeby dzieci w czasie infekcji przyjmowały większą ilość płynów, oczywiście najlepiej wody mineralnej. Temperatura otoczenia powinna wynosić 20–22 st. C, a wilgotność pomieszczenia – 40–70%.

Inhalacje

Jeśli chodzi o inhalacje, najczęściej stosuje się inhalacje solą fizjologiczną, czyli 0,9% roztworem chlorku sodu, które rejestrowane są dla każdej grupy wiekowej – nawet dla noworodków. Służą one często jako baza do podawania leków. Inhalacje z soli hipertonicznej – o stężeniu wyższym niż 0,9%, czyli np. naturalną wodą morską (2,2% NaCl) też można stosować od 1. dnia życia, w warunkach domowych – zarówno do nosa, jak i dooskrzelowo. Te wyższe stężenia – bo jest jeszcze sól trzyprocentowa – zarezerowane są do leczenia w szpitalach. Stężenie 2,2% jest najwyższym, jakie można stosować w domu.

Unikanie czynników drażniących

By wspomóc proces leczenia infekcji, unikamy alergenów wziewnych (pyłków roślin, roztocza kurzu domowego, zwierząt domowych, grzybów), pyłów i dymów (przebywania w zanieczyszczonym środowisku). Smog jest nienaturalnym zjawiskiem atmosferycznym, które polega na współistnieniu związków chemicznych i pyłów w naszej atmosferze. Zalecenia są takie, by przy dużym smogu ograniczyć wychodzenie z domu i wysiłek fizyczny na świeżym powietrzu, a także używać maseczek, z którymi teraz – po pandemii – jesteśmy już za pan brat.

Trochę na marginesie, ale o tym też trzeba wiedzieć – otóż wedle alarmu smogowego 36 z 50 najbardziej zanieczyszczonych miast na terenie Unii Europejskiej znajduje się w Polsce. W naszym kraju zalecane przez WHO stężenia pyłów zawieszonych w powietrzu są przekraczane nawet w miejscach najmniej zanieczyszczonych.

Podkreślam też, że dzieci naprawdę nie powinny przebywać w pomieszczeniach, gdzie występuje dym tytoniowy. Co więcej, pokój dziecka powinien być zlokalizowany w takim miejscu, by okna nie wychodziły na ruchliwe ulice. A więc tych działań, jeśli chodzi o unikanie czynników drażniących, można podjąć sporo.

Status immunologiczny dziecka i czynniki sprzyjające zachorowaniom

Nasilenie i rodzaj objawów, a co za tym idzie – rodzaj leczenia – zależą od statusu immunologicznego dziecka. Choć oczywiście istotne są też czynnik etiologiczny i ewentualna obecność nadkażenia bakteryjnego. Rodzice często przychodzą i pytają, dlaczego dzieci tak często chorują, dlaczego infekcje mają taki, a nie inny przebieg, dlaczego nie ma szybkiej poprawy i odpowiedzi na leczenie, dlaczego to tak długo trwa. Towarzyszy im obawa, że mogą wystąpić powikłania.

Co sprzyja zachorowaniom? Takich czynników jest wiele:

• wywiad okołoporodowy (wcześniactwo, cesarskie cięcie, krótki okres karmienia piersią),
• wady wrodzone, choroby przewlekłe,
• kontakt z chorymi rówieśnikami, rodzeństwem,
• zanieczyszczenie powietrza,
• dym tytoniowy,
• złe warunki mieszkaniowe (liczba osób, wilgoć, przegrzanie),
• zaburzenia snu,
• stres,
• dieta i odżywianie (niedożywienie, otyłość),
• mała aktywność fizyczna, siedzący tryb życia,
• nieodpowiednie ubieranie dziecka (przegrzewanie).

Tu chciałabym podkreślić rolę właściwego ubierania dziecka, przy uwzględnieniu jego aktywności na świeżym oraz pogody. Problem polega na tym, że niektóre dzieci są zdecydowanie za ciepło ubierane. Wracają z podwórka spocone, co po pierwsze powoduje u nich dyskomfort, a po drugie nie sprzyja budowaniu odporności.

W obliczu częstych infekcji u dziecka rodzice w gabinecie pediatrycznym niejednokrotnie pytają, czy zrezygnować z przedszkola. Udzielenie odpowiedzi na to pytanie jest bardzo trudne. Ja należę do tej grupy pediatrów, którzy nie zachęcają do szybkiej rezygnacji z przedszkola. Mam świadomość, że układ immunologiczny na początku swojej drogi musi popracować na rzecz walki z infekcjami, musi dojrzeć. Tak więc powinniśmy dbać o prawidłowy rozwój układu immunologicznego, wspierać go odpowiednią dietą, snem, wypoczynkiem i aktywnością fizyczną. Warto wprowadzić do codziennej rutyny ulubiony rodzaj aktywnego wypoczynku.

Rola układu immunologicznego w budowaniu odporności dziecka

Układ immunologiczny ma wiele zadań. Chroni przed wnikaniem czynników zakaźnych do organizmu, zwalcza drobnoustroje chorobotwórcze, które znajdą się już w ustroju, przystosowuje organizm do skutecznej obrony. Zapewnia tzw. pamięć immunologiczną, czyli zdolność do szybkiej odpowiedzi, jeśli dojdzie do zakażenia takim samym patogenem jak w przeszłości. Często udaje się zwalczyć infekcję, nim wystąpią jej objawy. Tu należy podkreślić rolę programu szczepień ochronnych, dzięki któremu jesteśmy swoiście przygotowani do walki z poszczególnymi drobnoustrojami.

Obrona organizmu przed mikroorganizmem, który do niego wnika, przebiega w wielu etapach. Pierwszą linię obrony stanowią śluzówki, zwłaszcza przewodu pokarmowego, których powierzchnia wynosi aż 400 m2. Błony śluzowe dróg oddechowych mają powierzchnię 100 m2, natomiast skóry – 1,5–2m2. To śluzówki są głównym miejscem styczności naszego organizmu z różnorodnością elementów świata zewnętrznego.

Druga linia obrony uruchamia się, kiedy zaczynamy gorączkować. W organizmie produkowane są wówczas rozmaite cytokiny. W trzeciej linii obrony wytwarza się zarówno odporność humoralna, jak i komórkowa.

Pierwsza linia obrony to odporność nieswoista, po której nie pozostaje pamięć immunologiczna. Natomiast w odporność nabytą (swoistą) wpisana jest pamięć, która będzie chroniła nasz organizm przy wystąpieniu kolejnego narażenia na dany drobnoustrój.

Czym różni się dziecko od dorosłego? Rozwój: wzrastanie, różnicowanie, dojrzewanie

Dziecko znajduje się na innym etapie rozwoju niż osoba dorosła. Jego układ immunologiczny jest niedojrzały. Dziecko osiąga pełną odporność około 12. roku życia. Pierścień gardłowy Waldeyera, czyli układ chłonny gardła, dojrzewa około 5.–7. roku życia. Wtedy też mamy do czynienia z pełną aktywnością miejscowej odpowiedzi immunologicznej.

Z czym wiąże się niedojrzałość układu immunologicznego u dziecka? Wymieńmy kilka przykładów:

• mniejsza możliwość uwalniania limfocytów ze szpiku,
• niedojrzałość granulocytów obojętnochłonnych,
• mniejsza zdolność do tworzenia immunoglobulin,
• istotnie niższe stężenie przeciwciał sIgA i lizozymu (białka działającego na destrukcję drobnoustrojów) – do 3. roku życia,
• niedojrzałe działanie fagocytów,
• mniejsza liczba komórek prezentujących antygen, obniżona funkcja,
• niedojrzała współpraca międzykomórkowa,
• niedobór syntezy cytokin – do 2.–3. roku życia,
• brak pamięci immunologicznej.

To tłumaczy, dlaczego dzieci częściej chorują.

Co to jest alergia?

Alergia (nadwrażliwość uwarunkowana immunologicznie) to patologiczna i jakościowo zmieniona odpowiedź tkanek na dany czynnik uczulający, tzw. alergen (zwykle nieszkodliwą substancję). Alergia – podobnie jak infekcja – oparta jest na pracy układu immunologicznego. Alergeny dzielimy na:

• sezonowe (pyłki roślin: drzew, chwastów, traw),
• całoroczne (roztocze kurzu domowego, zwierzęta futerkowe, grzyby pleśniowe).

Ze względu na drogę, jaką wnikają do organizmu, wyróżniamy alergeny:

• pokarmowe,
• wziewne,
• kontaktowe.

Dotychczas do grupy alergenów zaklasyfikowano ponad kilkadziesiąt tysięcy związków:

• alergeny roślinne, np. pyłek kwiatów, drzew, krzewów, chwastów, roślinne olejki eteryczne, grzyby pleśniowe,
• alergeny zwierzęce, np. białko zwierzęce, sierść zwierząt,
• alergeny chemiczne, np. metale, konserwanty, barwniki, detergenty.

Tak naprawdę alergenem może być w zasadzie każda substancja, która ma kontakt z naszym organizmem.

Definicja nie podaje, po jakim czasie od kontaktu z alergenem należy spodziewać się objawów. Mogą one wystąpić w różnym czasie i nie muszą zostać od razu zauważone. Reakcje nasilone pojawiają się po kilku minutach, a nawet sekundach.

Objawy alergii pojawiają się:

• na skórze,
• w przewodzie pokarmowym,
• w układzie oddechowym,
• ze strony spojówek.

Manifestacjami alergii są również marsz atopowy oraz anafilaksja.

Czym jest marsz atopowy?

Marsz atopowy to naturalna historia chorób atopowych, co oznacza, że z wiekiem przechodzi od jednego obrazu klinicznego do drugiego. W rozumieniu klinicznym polega na dokonującej się wraz z wiekiem zmienności narządowej (układowej) reakcji organizmu na szkodliwe działanie alergenów. Przebieg choroby charakteryzuje się dość typową kolejnością:

• alergia pokarmowa,
• atopowe zapalenie skóry (AZS),
• astma oskrzelowa,
• alergiczny nieżyt nosa.

Jak odróżnić objawy alergii od infekcji dróg oddechowych?

Znaczenie mają rodzaj i charakter objawów, a także wiek dziecka.

W odróżnieniu alergii od infekcji dróg oddechowych pomagają też badania laboratoryjne i występujące w nich odchylenia.

Na właściwe rozpoznanie mogą naprowadzić również efekty stosowanego dotychczas leczenia.

Z perspektywy pediatry – to rodzic/opiekun jest najlepszym obserwatorem dziecka, dlatego warto go wysłuchać i pozwolić na opisanie objawów własnymi słowami. Rolą lekarza jest zweryfikowanie wywiadu i stwierdzenie, czy objawy powinny budzić niepokój. My – jako pediatrzy – obserwujemy dziecko już od wejścia do gabinetu. Na badanie pediatryczne składają się badanie podmiotowe (wywiad), badanie przedmiotowe i badania dodatkowe (laboratoryjne, radiologiczne). Warto tutaj podkreślić, że nie leczy się wyników – a o to rodzice często proszą i pytają. Leczy się przyczyny i objawy. Ustalenie prawidłowego rozpoznania jest warunkiem skutecznego leczenia.