Dr hab. Łukasz Błażowski, prof. UR – alergolog i pediatra. Pracuje na Oddziale Pediatrii i Alergologii, Szpitala Specjalistycznego w Jaśle oraz w klinice Alergologii i Pneumonologii, Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc OT w Rabce-Zdroju. Naukowo związany z Katedrą Fizjologii i Patofizjologii, Kolegium Nauk Medycznych, Uniwersytetu Rzeszowskiego.
___________________________________________
– Panie Profesorze, rozpocznijmy od początku. Kiedy mówimy, że ktoś ma anafilaksję i czy anafilaksja i wstrząs anafilaktyczny czymś się różnią?
– Anafilaksję definiuje się jako ciężką, ogólnoustrojową, czyli obejmująca różne układy organizmu, zagrażającą życiu reakcję nadwrażliwości. Występuje zazwyczaj natychmiast, albo w krótkim czasie po kontakcie z alergenem lub nieswoistym czynnikiem będącym przyczyną takiej reakcji. Stopień ciężkości anafilaksji może być różny – od łagodnej reakcji systemowej do niewydolności układów krążenia i oddychania. Ten ostatni stopień, kiedy dochodzi do dekompensacji naszego organizmu, nazywamy wstrząsem anafilaktycznym.
Światowa Organizacja Alergii (World Allergy Organization, WAO) podaje bardziej przystępną definicję anafilaksji. Otóż w każdym przypadku, kiedy u danej osoby nagle pojawiły się objawy ze strony skóry i błon śluzowych, takie jak uogólniona pokrzywka, obrzęk powiek, warg, uszu, nasilony świąd i jednocześnie objawy ze strony przynajmniej jednego z dużych układów, czyli spadek ciśnienia tętniczego lub narastająca duszność albo gwałtowne, wielokrotne wymioty, objawy te świadczą o rozwijającej się anafilaksji. Co więcej, eksperci WAO uważają, że jeżeli wiemy, że chory miał kontakt z alergenem, na który jest uczulony, a wystąpiły u niego gwałtowne objawy równocześnie z układu krążenia (spadek ciśnienia tętniczego) i układu oddechowego (narastająca duszność) mamy prawo rozpoznać anafilaksję, pomimo braku pokrzywki czy obrzęku.
– Jak często u pacjentów zdarza się anafilaksja? Czy ta liczba w ostatnich latach wzrasta? Kiedy możemy się spodziewać wystąpienia anafilaksji?
– Niestety, częstość anafilaksji wzrasta systematycznie z roku na rok, zwłaszcza w najmłodszych grupach wiekowych. Jest to głównie związane z wielokrotnie częstszą anafilaksją na alergeny pokarmowe. Powszechnie znana i niestety uzasadniona epidemiologicznie odpowiedź na pytanie kto, kiedy i gdzie może mieć anafilaksję brzmi – każdy, zawsze i wszędzie.
– Oznacza to, że osoba, która dotąd nie miała zdiagnozowanej alergii, ani nie odczuwa objawów, nie może mieć pewność, że nie grozi jej anafilaksja…
– Niestety, anafilaksja może wystąpić także u osoby, która przed wystąpieniem tej ciężkiej reakcji nie miała żadnych objawów alergicznych. Wynika to z definicji nadwrażliwości, która nie musi być związana wyłącznie z alergią zależną od przeciwciał klasy E. Przykładem takich reakcji jest anafilaksja po niesteroidowych lekach przeciwzapalnych, środkach kontrastowych używanych w radiologii czy z powodu gwałtownego oziębienia. Ale nawet IgE-zależne reakcje mogą wystąpić po spożyciu pokarmu, który wcześniej był całkowicie tolerowany.
– Czy anafilaksja zdarza się częściej u dzieci, czy u dorosłych? Czy u młodszych i starszych pacjentów za wywołanie reakcji anafilaktycznej odpowiadają najczęściej te same alergeny (czynniki)?
– Tak jak powiedziałem wcześniej, anafilaksja zdarza się wielokrotnie częściej u dzieci. Zwłaszcza w pierwszych kilku latach życia i wówczas zdecydowanie przeważają natychmiastowe reakcje po spożyciu pokarmu. U pacjentów dorosłych dominują anafilaksje po użądleniach owadów błonkoskrzydłych, głównie pszczoły, osy i szerszenia. Natomiast w wieku podeszłym reakcje związane z podawanymi lekami.
Badania epidemiologiczne oceniające ponad 600 anafilaksji u dzieci do 18 r.ż. leczonych i diagnozowanych z tego powodu w Klinice Alergologii i Pneumonologii IGiChP OT w Rabce-Zdroju wykazały, że wśród pokarmów, które były przyczyną tej reakcji w pierwszym roku życia, dominowały białka mleka krowiego, jaja kurzego, pszenicy i orzeszków arachidowych. Natomiast powyżej 1 roku życia, większość reakcji była związana z białkami, które występują w ziarnach. W tej grupie znajdziemy orzechy drzew, takie jak orzechy laskowe, włoskie czy nerkowca. Białka, które moją być przyczyną anafilaksji znajdują się również w roślinach strączkowych, do których zaliczamy orzeszki arachidowe, soczewicę, ciecierzycę, groch czy soję. W ziarnach zbóż oraz w prawdziwych ziarnach, takich jak sezam, słonecznik czy mak.
Z leków, najczęstszą przyczyną anafilaksji są antybiotyki, leki stosowane w trakcie znieczulenia do zabiegów operacyjnych czy leki stosowane w onkologii. Należy także wiedzieć, że anafilaksja nie zawsze musiałaby wystąpić, gdyby nie okoliczności, które ułatwiają jej rozwój, a które nazywamy kofaktorami. Najsilniejszym znanym kofaktorem jest wysiłek fizyczny, zwłaszcza dwie godziny przed i dwie godziny po spożyciu pokarmu szkodliwego dla pacjenta. Istotnymi kofaktorami są też alkohol, infekcja czy menstruacja.
– Czy da się przewidzieć, kiedy w przypadku konkretnego pacjenta może dojść do wstrząsu anafilaktycznego?
– Niestety, z reguły nie jest to możliwe. Anafilaksja jest zazwyczaj reakcją nieoczekiwaną, zwłaszcza jeżeli jest pierwszą reakcją tego typu w życiu pacjenta. Jeżeli jednak jest już wiadomo, że pacjent jest uczulony na określony alergen pokarmowy, lek czy też jad pszczoły lub osy, to pamiętając o tym, może unikać sytuacji, w których mógłby mieć kontakt z tym alergenem. Nie ma też jednoznacznych czynników ryzyka ciężkiej anafilaksji. W niektórych badaniach udowodniono, że ryzyko takiej reakcji zwiększa źle kontrolowana astma, kofaktory, głównie wysiłek fizyczny, opóźnienie leczenia anafilaksji czy też, jak dowiodły nasze badania, uczulenie na bardzo silne, anafilaktogenne molekuły alergenowe. Należą do nich alergen orzecha nerkowca, Ana o 3 czy alergeny z rodziny białek przenoszących lipidy, znajdujące się m.in. w orzechach, owocach i warzywach.
Warto w tym miejscu wspomnieć o wynikach kolejnego badania z naszego ośrodka. Wykazaliśmy w nim, że jeżeli chory miał pierwszą reakcję anafilaktyczną o ciężkim przebiegu, to kolejna w 70% również będzie ciężka. Dlatego bardziej niż na przewidywaniu wystąpienia anafilaksji powinniśmy skupić się na nauce pacjenta jak rozpoznać jej pierwsze objawy i w jaki sposób ją skutecznie leczyć.
– Jak zatem rozpoznać, że dana osoba ma właśnie wstrząs anafilaktyczny? Czy są jakieś objawy, które mogą zapowiadać taką reakcję organizmu?
– Objawami zapowiadającymi, prodromalnymi dla pacjenta może być świąd dłoni, szyi, uczucie gorąca, narastający niepokój, aż do nagłego i nieoczekiwanego lęku przed śmiercią. U niemowląt jest to często nagła zmiana zachowania, nieadekwatna do sytuacji. Czyli albo nadmierne uspokojenie, a nawet brak kontaktu z dzieckiem lub odwrotnie, nagłe rozdrażnienie i pobudzenie. Małe dzieci stają się wiotkie, lecą przez ręce, bledną – są to objawy gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego i wtórnego zaburzenia przepływu krwi przez naczynia mózgowe. Często, zwłaszcza w przypadku reakcji po pokarmach, pierwszymi objawami są nagłe, uporczywe wymioty i kurczowe bóle brzucha. U większości chorych, ale nie u wszystkich, pojawiają się objawy ze strony skóry. Zwykle jest to uogólniona pokrzywka z dużym świądem, uczuciem pieczenia skóry i jej zaczerwienieniem. Ale też pierwszym objawem anafilaksji, bez żadnej zapowiedzi, może być gwałtowna duszność związana z obrzękiem okolicy podgłośniowej krtani, który zagraża uduszeniem, czy też duszność podobna do ciężkiego ataku astmy, a będąca wynikiem nagłego skurczu mięśniówki oskrzeli i zwężenia dolnych dróg oddechowych. Tym ostatnim objawom zawsze towarzyszy męczący kaszel, olbrzymi wysiłek oddechowy, sinica. W skrajnych przypadkach anafilaksja prowadzi do utraty przytomności w wyniku niewydolności układów oddychania i krążenia. Oczywiście taki stan bezpośrednio zagraża życiu i nieleczony może doprowadzić do zgonu.
– Wstrząs anafilaktyczny jest zatem stanem zagrożenia życia. W jaki sposób możemy pomóc osobie, która go doświadcza? Czy jedynym ratunkiem będzie podanie adrenaliny? Ile mamy czasu na jej zaaplikowanie od wystąpienia pierwszych objawów?
– Adrenalina jest rzeczywiście pierwszym lekiem, który powinien otrzymać pacjent, u którego rozwija się anafilaksja. Podkreślam słowo „rozwija się”, a więc jeszcze na wczesnym etapie reakcji, której dalszego przebiegu nigdy nie jesteśmy w stanie przewidzieć. Adrenalina odwraca większość zaburzeń patofizjologicznych, które są podstawą anafilaksji i do jej podania – oczywiście w przypadku reakcji anafilaktycznej – nie ma żadnych przeciwwskazań medycznych. Adrenalina poprawia pracę serca, podnosi ciśnienie tętnicze krwi, hamuje ucieczkę osocza poza naczynia, zmniejsza obrzęk krtani, rozszerza dolne drogi oddechowe, zapobiega degranulacji komórek, których mediatory są przyczyną większości objawów. Tak więc jej działanie jest podstawowe i konieczne dla ratowania życia pacjenta.
Oczywiście, oprócz adrenaliny, ważne są również inne działania, które należy podjąć równocześnie. Ważne jest ułożenie chorego w pozycji poziomej lub półsiedzącej z uniesionymi kończynami dolnymi, zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, jak najszybsze wezwanie pomocy medyczne. Jeżeli jest to placówka medyczna, konieczne jest podanie tlenu do oddychania, uzyskanie dostępu dożylnego lub doszpikowego w celu szybkiej infuzji płynów wypełniających łożysko naczyniowe, podanie leków odwracających skurcz oskrzeli czy zmniejszających obrzęk krtani, a w przypadku braku poprawy, podanie kolejnych dawek adrenaliny.
– Kto może podać adrenalinę pacjentowi z anafilaksją i czy możemy się obawiać, że osobie we wstrząsie podamy jej zbyt wiele?
– Chory, który wie, że jest narażony na wystąpienie anafilaksji, jest zazwyczaj zabezpieczony w adrenalinę do samodzielnego podania. Również dotyczy to dzieci przebywających w przedszkolu czy w szkole. W związku z tym każdy, kto ma podstawową wiedzę na temat anafilaksji i rozpozna jej pierwsze objawy, zwłaszcza wiedząc, że dziecko czy osoba dorosła może mieć taką reakcję, powinien jak najwcześniej podać choremu preparat adrenaliny do samodzielnego podania domięśniowo, w mięsień czworogłowy uda. Opóźnienie podania adrenaliny wiąże się z większym ryzykiem zgonu z powodu nieodwracalnego przebiegu anafilaksji. Dawka adrenaliny jest zależna od masy ciała, jednak dotyczy to tylko dzieci. Jestem pewien, że dziecko ma przy sobie taką dawkę, która jest dostosowana właśnie dla niego. W przypadku pacjentów dorosłych, wszystkie dostępne w Polsce preparaty adrenaliny do samodzielnego podania zawierają dawkę bezpieczną dla osób od 25 kg m.c. W przypadku braku poprawy klinicznej do 5-10 minut od podania pierwszej dawki adrenaliny, jeżeli chory jest zabezpieczony w drugą dawkę, należy ją podać, także domięśniowo. Adrenalina jest szybko eliminowana z organizmu, dlatego uważa się, że jeżeli druga dawka jest konieczna, powinna być bezwzględnie podana. Jeżeli pomoc medyczna została wezwana wcześnie, zazwyczaj w tym czasie dotrze do chorego i podejmie dalsze decyzje terapeutyczne.
– Panie Profesorze, od lat prowadzi Pan badania dotyczące anafilaksji. Ich wynikiem jest, między innymi, nowatorska skala oceny stopnia ciężkości anafilaksji. Publikacje na jej temat ukazały się w renomowanych czasopismach medycznych. Na czym polega nowatorstwo tej skali i w jaki sposób może być wykorzystywana przez lekarzy?
– Badania dotyczące różnych aspektów anafilaksji, zwłaszcza anafilaksji na pokarmy u dzieci, prowadzę nie sam, ale wspólnie ze znakomitym zespołem. Zaliczają się do niego zarówno lekarze pracujący w Klinice Alergologii i Pneumonologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc OT w Rabce-Zdroju prowadzonej przez Pana Profesora Ryszarda Kurzawę, jak też z koledzy z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Badania dotyczą epidemiologii anafilaksji, diagnostyki jej przyczyn na poziomie alergenu molekularnego, oceny stanu klinicznego chorych z anafilaksją, czy wreszcie fenotypów i endotypów anafilaksji. Wyniki tych badań pozwalają na leczenie chorych zgodnie z aktualnymi trendami medycyny precyzyjnej, dostosowującej postępowanie ściśle do konkretnego pacjenta.
Z radością i satysfakcją muszę przyznać, że rzeczywiście nasze prace oryginalne zostały przyjęte do druku przez niezwykle surowych recenzentów i edytorów najbardziej renomowanych czasopism alergologicznych na świecie. O ich znaczeniu najlepiej świadczy kilkadziesiąt cytowań przez innych autorów, pomimo że zostały opublikowane zaledwie w okresie ostatnich trzech lat. Wymieniona przez Panią Redaktor skala oceniająca stopień ciężkości anafilaksji została wyróżniona przez klinicystów ze Stanów Zjednoczonych i Europy, którzy na łamach Journal of Allergology & Immunology In Practice zaliczyli ją do jednej z dwu najbardziej znaczących w ostatnim dziesięcioleciu.
Naszą skalę ciężkości wyróżnia przede wszystkim prostota i przejrzystość przez zastosowanie grafiki opartej na kolorach świateł drogowych (zielony, żółty, pomarańczowy, czerwony). Kolor zielony oznacza reakcje najlżejsze, a kolor czerwony reakcje bezpośrednio zagrażające życiu. Przy pomocy tej skali lekarz nie tylko z łatwością rozpozna anafilaksję, oceni stopień ciężkości reakcji, który przecież determinuje ocenę stanu zagrożenia życia chorego, ale także, co jest zupełną nowością w tego typu skalach, w każdym stopniu ciężkości zaproponowane są konkretne decyzje terapeutyczne dotyczące wskazań do podania adrenaliny.
W piśmiennictwie światowym opublikowano już kilka prac oryginalnych oceniających stopień ciężkości anafilaksji za pomocą tej skali. My także korzystamy z niej w codziennej pracy w naszej klinice. Zachęcamy do tego również wszystkich lekarzy w Polsce, którzy zajmują się pacjentami z anafilaksją, zarówno w sensie praktycznym, jak i naukowym. Jednolite informacje w dokumentacji medycznej z pewnością znacznie ułatwiłyby komunikację pomiędzy lekarzami i ośrodkami, w których pracują.
Dziękuję za rozmowę
Agnieszka Kalinowska
