Skąd się bierze astma oskrzelowa?
Objawy astmy, takie jak duszność, wynikają z zapalenia oskrzeli, wywołanego głównie alergenami, a także lekami o działaniu podobnym do aspiryny. Zawsze są powodowane jakimś konkretnym czynnikiem. Jednak ndiestety wciąż spotykam chorych, którzy nie poznali nigdy prawdziwego sprawcy ich kłopotów, mimo iż są leczeni od lat.
Nasilenie zmian i przebieg dolegliwości są zmienne [1]. Czułe badania diagnostyczne zazwyczaj wykrywają przetrwałe, minimalne zapalenie (inaczej zwane nadreaktywnością) [2]. Z jednej strony wspomniana podatność na alergeny (skaza atopowa) z drugiej narastanie ilości zanieczyszczeń i alergenów w powietrzu (smog) prowadzą do powstania reakcji zapalnej, początkowo utajonej.
Liczne badania wykazały, że astma atopowa jest ściśle związana z całkowitym poziomem immunoglobulin E (cIgE), uwarunkowanym genetycznie. Rozwija się jako reakcja IgE- zależna na czynniki środowiskowe, nieszkodliwe dla zdrowych. Najczęściej są to roztocza kurzu domowego, alergeny zwierzęce, pleśnie, pokarmy. Trudno stwierdzić wyraźny związek wysokiego poziomu zanieczyszczenia powietrza z występowaniem astmy. Eksperci wykazali za to zwiększone ryzyko występowania astmy u osób palących tytoń i otyłych [1].
Czy przyczyną każdej astmy jest alergia?
Zacznijmy od moich osobistych doświadczeń lekarskich. Wśród tysięcy astmatyków badanych osobiście pamiętam zaledwie kilkanaście osób, u których nie udało się ustalić faktycznej przyczyny ich dolegliwości.
Niedawno w Finlandii wysłano kwestionariusze pulmonologiczne do 8 tys. losowo wybranych odbiorców w wieku 20–69 lat. Częstość występowania astmy i alergicznego nieżytu nosa rozpoznanych przez lekarza wyniosła odpowiednio 11,2 i 17,8%. Z 445 osób z astmą, 52% zostało sklasyfikowanych jako alergiczne, a 48% jako niealergiczne. Ciekawy w tym doniesieniu jest fakt, że częstość występowania astmy alergicznej była najwyższa we wczesnym dzieciństwie. Natomiast z wiekiem stale malała. Z kolei częstość występowania astmy niealergicznej była niska, dopóki badani nie osiągnęli późnej dorosłości. Po 40 roku życia większość nowych przypadków astmy nie była alergiczna [3]. Powszechne domniemanie, iż alergia w wieku starszym wygasa bywa oparte na błędzie statystycznym. Wykazano to, stwierdzając podobną częstość alergii w każdym wieku u mieszkańców Polski [4].
Diagnozowanie astmy
Alergiczna astma oskrzelowa jest chorobą zapalną, charakteryzującą się nagłymi trudnościami w oddychaniu, uciskiem w klatce piersiowej, świszczącym wydechem (typowy objaw u dzieci), suchym kaszlem, szczególnie w nocy. Ważną rolę przyczynową odgrywają czynniki środowiskowe wraz z tłem genetycznym. Rozpoznanie polega na przeprowadzeniu wywiadu lekarskiego dotyczącego zarówno objawów występującego zapalenia jak i jego przyczyn. Badanie lekarskie koncentruje się na uważnym osłuchiwaniu. Poziom przeciwciał IgE jest zwykle podwyższony, a eozynofilia plwociny (zwiększenie liczby granulocytów kwasochłonnych) powszechna. Pozytywny wynik testu skórnego, czy oznaczenie stężenia specyficznych przeciwciał IgE w krwi, wyjaśnią zwykle konkretną przyczynę astmy [5]. Często rozstrzygają o rozpoznaniu również badania czynnościowe, w tym pikflometryczne (Smart PEF), spirometryczne (z próbą rozkurczową), pomiar frakcjonowany wydychanego tlenku azotu (FeNO) i inne. FENO jest uznanym, nieinwazyjnym wskaźnikiem alergicznego zapalenia dróg oddechowych. Zaleca się stosowanie go w astmie, gdyż poprawia dokładność diagnozy, śledzenie zmian w odpowiedzi na narażenie oraz trafne dozowanie glikokortykosteroidów (GKS) i ocenę tzw. zgodnej współpracy pacjenta [2].
Czy astmę da się wyleczyć?
Pomimo ostatnich postępów w terapii, znaczna część astmatyków jest niedostatecznie leczona. Klasyczne podejście do terapii farmakologicznej w astmie zaleca stopniowe zwiększanie lub zmniejszanie dawki kortykosteroidów wziewnych (WGKS) oraz dodanie innego leku w celu uzyskania kontroli objawów i zmniejszenia ryzyka zaostrzeń, a jednocześnie unikania terapii nadmiernej, gwarantującej długotrwałą redukcję zapalenia. [6]. Niekiedy musimy sięgnąć po terapię biologiczną np. przeciw interleukinie 5 (anty-IL-5), ważnej w regulacji zapalenia astmatycznego. Po 2 latach leczenia anty-IL-5, pozytywną odpowiedź stwierdzono u 83% pacjentów z ciężką astmą, w tym super odpowiedź w 14% [7].
Dobrze kontrolowana (prawie bezobjawowa) astma może być osiągnięta u około 70% dorosłych pacjentów w różnych poziomach nasilenia, gdy stosujemy połączenie wziewnej terapii kortykosteroidami (WGKS) oraz długo działającymi β2 agonistami (LABA), co powoduje niewielkie ogólnoustrojowe skutki uboczne i zapewnia komfort choremu, także przez fakt podawania obu tych kluczowych leków w jednym dozowniku [8].
Podkreśla się też rolę stylu życia oraz czynników środowiskowych, bowiem zarządzanie nimi prowadzi do lepszych wyników. Dlatego w efekcie możemy uzyskać niemal maksymalny poziom jakości życia, przy minimalnym upośledzeniu. Najnowsza wersja Globalnej Inicjatywy na rzecz Astmy (GINA) zaleca regularne stosowanie WGKS lub WGKS plus formoterol (LABA) w razie potrzeby, aby zapobiec zaostrzeniu u pacjentów, mimo że objawy mogą się różnić między pacjentami [9].
Atak astmy – co robić?
Choć powszechnie przyjmuje się, że kontrola objawów równa się eliminacji ryzyka ataków astmy, założenie to może nie dotyczyć osób z cięższą postacią [8]. Dlatego każdy pacjent powinien otrzymać pisemny plan postępowania w różnych stadiach choroby, poczynając od nagłej duszności, tzw. Plan Leczenia Ataku Astmy z konkretnymi nazwami i dawkami odpowiednich preparatów.
- Pierwsza linia obrony podczas ostrego ataku astmy to wdychanie ß2 agonistów krótko działających (SABA).
- W umiarkowanych/ciężkich atakach należy dodać bromek ipratropium.
- Wczesne stosowanie sterydów ogólnoustrojowych wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem wizyt na SOR i hospitalizacji. Wysokie dawki wziewnych sterydów nie powinny zastępować sterydów ogólnoustrojowych.
- Należy unikać stosowania aminofiliny w przypadku łagodnych/umiarkowanych ataków. Słabe dowody potwierdzają jej skuteczność w atakach zagrażających życiu.
- Adrenalina nie powinna być stosowana w leczeniu ostrej astmy.
- Nie zaleca się antagonistów receptora leukotrienowego [10].
Wnioski: Postępowanie w astmie powinno obejmować:
- Ustalenie postaci (fenotypów) zapalenia w drogach oddechowych. Służą temu badania przyczyn, głównie alergicznych oraz pomiary nasilenia zapalenia (spirometria, FENO).
- Wygaszanie tego zapalenia dla likwidacji związanych z nim objawów astmy. Obejmuje stosowanie skojarzonych inhalatorów (LABA + WGKS) w indywidualnych dawkach, immunoterapię, eliminacja rozpoznanych alergenów, leki biologiczne.
