Rozwój chorób alergicznych
Specjaliści od lat zwracają uwagę na znaczący rozwój chorób alergicznych na całym świecie. Ta tendencja dotyczy również Polski. Według badań prowadzonych w ramach ECAP choroby alergiczne mogą dotykać 25–30% społeczeństwa. Dodatkowo mamy również świadomość, że tendencja jest rosnąca [1,2]. Wśród chorób alergicznych najczęściej stwierdzano:
- alergiczny nieżyt nosa (25–31%),
- astmę (7–10%),
- atopowe zapalenie skóry (4–7%),
- alergię na pokarmy (4–9%),
- systemowe odczyny alergiczne na jady owadów błonkoskrzydłych (1–7,5%),
- pokrzywkę (5–8%) [3].
Alergia – co robić?
Załóżmy, że zgłasza się do nas pacjent z potwierdzoną alergią. Co współczesna medycyna
może mu zaproponować? W obecnych czasach alergię leczy się w sposób kompleksowy, opierając się na kilku niezwykle istotnych zasadach:
- rozpoczynając terapię alergii, staramy się na początku wyeliminować alergeny odpowiedzialne za objawy kliniczne z otoczenia osoby chorej. Nie zawsze jest to jednak możliwe, zwłaszcza w przypadku alergenów wziewnych (pyłki roślin, roztocze, alergeny zwierząt) [9],
- farmakoterapia jest bezpiecznym i skutecznym sposobem postępowania w łagodzeniu objawów. Jej działanie ma jednak charakter bieżący i ustępuje w momencie zaprzestania stosowania,
- leczenie biologiczne to nowoczesna, bezpieczna i skuteczna forma terapii adresowana obecnie do wąskiego grona pacjentów z najcięższymi objawami. Efekty tego leczenia ustępują w chwili jego zaprzestania [4],
- immunoterapia, zwana potocznie odczulaniem, wyróżnia się jako jedyna metoda leczenia przyczynowego. Dzięki długotrwałemu podawaniu alergenu (przez okres od 3 do 5 lat) powodujemy wytworzenie tolerancji na stosowany alergen. Co najważniejsze, efekt utrzymuje się przez wiele lat na długo po zakończeniu terapii [5].
Jak działa immunoterapia?
Jak już wspomnieliśmy, dzięki immunoterapii udaje się nam wytworzyć tolerancję organizmu na alergen. Warto to podkreślić, ponieważ odczulanie jest swoiste, co oznacza, że osiągamy tolerancję na ten alergen, który podajemy choremu. Efekty immunoterapii mogą pojawiać się już po kilku tygodniach jej stosowania. Jeśli rozpoczniemy immunoterapię np. przed rozpoczęciem sezonu pylenia traw, to już w pierwszym sezonie pylenia chory powinien odczuwać efekty.
W przypadku odczulania na niektóre alergeny potrzeba więcej czasu do uzyskania pierwszych efektów. Przykładem są tu roztocza kurzu domowego. W odczulaniu na ten alergen zmniejszenie objawów można zauważyć po około pierwszym roku stosowania szczepionki. Pacjent może więc zredukować leczenie objawowe, a nawet, w przypadku osób z astmą, zauważyć poprawę parametrów oddechowych płuc.
Co jednak trzeba podkreślić, owszem – pierwszy efekt immunoterapii jest wyraźny, ale nie jest trwały. Jeśli pacjent przerwie w tym punkcie leczenie, to w kolejnych latach efektu już nie będzie. Dlatego immunoterapię należy kontynuować pomimo zmniejszenia objawów od 3 do 5 lat.
Co więcej, najnowsze badania pokazują, że immunoterapia może powodować także zmianę przebiegu choroby, czyli zadziałać w sposób prewencyjny. Oznacza to, że może np. zatrzymać wystąpienie astmy u pacjenta z alergicznym nieżytem nosa [6].
Jak możemy podawać immunoterapię?
Odczulanie nie jest zdobyczą ostatnich dekad. Po raz pierwszy do praktyki klinicznej immunoterapię wprowadził ponad sto lat temu Leonard Noon. Początkowo stosowano ją tylko w formie szczepionki podskórnej. Inne formy immunoterapii (podjęzykowa) pojawiły się dopiero w latach 80. ubiegłego wieku [7].
Jak współcześnie możemy podawać szczepionki alergenowe? W tej chwili, zgodnie z zaleceniami międzynarodowych i krajowych towarzystw naukowych (Europejskiej Akademii Alergologii oraz Polskiego Towarzystwa Alergologicznego), stosuje się dwie metody podania preparatów:
- iniekcyjną, podskórną (SCIT), czyli szczepionkę podawaną w formie zastrzyku,
- podjęzykową (SLIT) podawaną w postaci kropel lub tabletek.
Obie formy są bezpieczne i cechują się wysoką skutecznością. W przypadku immunoterapii
iniekcyjnej pacjent na podanie kolejnych dawek musi przychodzić do gabinetu lekarza. Natomiast zaletą immunoterapii podjęzykowej jest możliwość przyjmowania jej w domu [8].
Kto może przyjmować immunoterapię?
W świetle korzyści, które może osobie z alergią przynieść odczulanie, można pomyśleć, że każdy chory powinien być kierowany na immunoterapię. Nie jest to jednak takie proste. Badania wskazały, że nie w każdym przypadku można zastosować odczulanie. Kiedy będziemy na nie kierować? Jeśli pacjent ma potwierdzoną alergię IgE–zależną i cierpi na jedną z chorób:
- alergiczny nieżyt nosa, któremu może towarzyszyć alergiczne zapalenie spojówek
lub astma, - astmę,
- alergię na jad owadów błonkoskrzydłych,
- warunkowo w tym zestawieniu może znaleźć się atopowe zapalenie skóry, ale tylko u tych osób, u których AZS towarzyszy alergicznemu nieżytowi nosa, a objawy obu schorzeń nasilają się pod wpływem kontaktu z kurzem [9].
Zgodnie z powszechnie przyjętym algorytmem pacjenta powinno się kwalifikować do immunoterapii w kilku krokach. Pierwszym i najważniejszym jest potwierdzenie występowania choroby, tj. postawienie diagnozy. Rozpoczynając kwalifikację do immunoterapii, musimy także wskazać ten alergen, który odpowiada za nasilenie objawów. Posiłkujemy się w tym przypadku
wywiadem oraz wynikami testów skórnych lub z testów krwi na obecność przeciwciał IgE skierowanych przeciwko temu konkretnemu alergenowi [9].
Drugim krokiem, według algorytmu zaproponowanego przez prof. M.L. Kowalskiego, powinna być ocena badań świadczących o skuteczności immunoterapii tym alergenem. Dokonując oceny, alergolog bierze pod uwagę badania naukowe potwierdzające działanie szczepionki, którą będziemy stosować. Specjalista musi także mieć pewność, że pacjent będzie chciał z nim współpracować. To bardzo istotne, ponieważ immunoterapia trwa kilka lat i wymaga dużej systematyczności.
Ostatnim krokiem w wymienianych wytycznych jest ustalenie względnych i bezwzględnych przeciwwskazań do immunoterapii.
Przeciwwskazania do immunoterapii – względne i bezwzględne
Każdorazowo kwalifikując pacjenta, musimy uwzględnić przeciwwskazania do immunoterapii. Dzielimy je na dwie grupy: bezwzględne i względne. Do bezwzględnych przeciwwskazań zaliczamy:
- ciążę, lecz z tym zastrzeżeniem, że pacjentka w ciąży może kontynuować immunoterapię, ale nie może jej rozpoczynać,
- niekontrolowaną astmę,
- aktywne choroby z autoagresji (toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena, ziarniniakowe zapalenie naczyń z eozynofilią, zapalenie skórno-mięśniowe) [10],
- wiek poniżej piątego roku życia,
- AIDS,
- chorobę nowotworową,
- choroby psychiczne i uzależnienia uniemożliwiające porozumienie z pacjentem i pełną kontrolę nad jego leczeniem,
- eozynofilowe zapalenie przełyku [11,12].
Lista przeciwwskazań względnych jest o wiele dłuższa. Lekarz kwalifikujący konkretnego pacjenta do immunoterapii powinien wziąć je pod uwagę i indywidualnie rozważyć w kontekście korzyści i ewentualnego ryzyka dla pacjenta.
Natomiast wśród czasowych przeciwwskazań do immunoterapii można wymienić:
- ostre zakażenia,
- utratę kontroli astmy lub jej zaostrzenie,
- uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej czy zabiegi stomatologiczne w przypadku immunoterapii przyjmowanej podjęzykowo [13].
Bezpieczeństwo immunoterapii
Immunoterapia jest metodą bezpieczną. Co niezwykle istotne, powinien ją prowadzić specjalista z dużym doświadczeniem. Pacjent z kolei powinien zostać poinformowany o zasadach leczenia, celu, ale także możliwych zagrożeniach. Fakt, że odczulanie jest bezpieczne, nie oznacza, że nie powinniśmy się liczyć z powikłaniami. Działania niepożądane po podaniu szczepionki można podzielić na miejscowe oraz systemowe. Miejscowe będą się różniły w zależności od metody immunoterapii.
W przypadku podania podskórnego do najczęstszych powikłań należą:
- obrzęk,
- rumień,
- ból w miejscu wstrzyknięcia.
Natomiast jeśli pacjent przyjmuje immunoterapię doustnie, mogą u niego wystąpić:
- świąd, pieczenie, obrzęk okolicy podjęzykowej, języka i/lub gardła,
- bóle brzucha.
Miejscowe reakcje niepożądane zdarzają się dosyć często. W przypadku immunoterapii iniekcyjnej są to obrzęki w miejscu podania szczepionki. W przypadku immunoterapii podjęzykowej są to objawy ze strony jamy ustnej, które mogą występować u większości osób w pierwszym tygodniu jej stosowania [17]. Co jednak istotne, przebiegają łagodnie i najczęściej
nie wymagają przerwania leczenia [18].
Groźniejsze dla pacjentów są reakcje systemowe, ale występują one znacznie rzadziej. Według badań prowadzonych w Europie mogą one dotyczyć ok. 1,5% dzieci i ok. 2,1% dorosłych przyjmujących immunoterapię. Częściej dochodzi do nich po podaniu szczepionki podskórnie [18]. Tego typu reakcje pojawiają się u pacjentów dosyć szybko, bo najczęściej do 30 minut po podaniu preparatu do immunoterapii. Mogą się objawiać:
- pokrzywką,
- obrzękiem nosa,
- obrzękiem naczynioruchowym,
- skurczem oskrzeli,
- anafilaksją.
Z kolei do objawów systemowych po podaniu szczepionki podjęzykowej zaliczamy dodatkowo:
- wymioty,
- bóle brzucha,
- nudności,
- biegunkę [19].
