Kto może zdiagnozować alergię? Cz. II – alergolog

Kiedy pomoże nam alergolog?

ARTYKUŁ EDUKACYJNY

Aby skorzystać z porady alergologa w ramach NFZ, najpierw trzeba uzyskać skierowanie od lekarza rodzinnego lub innego specjalisty, który udziela świadczeń w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Przed wyborem konkretnego alergologa dobrze jest zwrócić uwagę na to, w czym się specjalizuje. Niektórzy jako główny obszar zainteresowań zawodowych wymieniają astmę alergiczną, inni zaś alergię pyłkową czy alergię na leki.

Do alergologa trzeba udać się przede wszystkim w przypadku, gdy zachodzi konieczność poszerzenia diagnostyki o punktowe testy skórne lub inny rodzaj badań alergologicznych. Czasem potrzebne okazuje się przebadanie pacjenta pod kątem większej liczby alergenów. Jest to możliwe dzięki testom multipleksowym, które pozwalają na jednoczesne oznaczenie więcej niż 100 alergenów w ramach jednego badania [1]. Takie testy służą jako narzędzia do określenia złożonych profili uczuleniowych u pacjentów z wieloma alergiami [1]. Umożliwiają równoległy pomiar całkowitego stężenia IgE, a także stężenia swoistych IgE dla ekstraktów alergenowych i molekuł alergenowych [2].

Gabinet alergologa jest właściwym kierunkiem nie tylko w przypadku, gdy diagnostyka wymaga pogłębienia, ale również kiedy wyniki badań zleconych przez lekarza POZ budzą jakiekolwiek wątpliwości i nie pozwalają na ustalenie jednoznacznego rozpoznania.

U alergologa diagnozuje się osoby, które doświadczyły ciężkich reakcji alergicznych (wstrząsu anafilaktycznego, obrzęku naczynioruchowego) [3]. Zadaniem specjalisty jest również diagnostyka alergii na leki. Należy niezwłocznie ją przeprowadzić w sytuacji, gdy u danego pacjenta konieczne jest stałe stosowanie preparatu, po którym wystąpiła niepożądana reakcja [3]. Diagnostyką nadwrażliwości na leki zajmują się tylko niektóre ośrodki w Polsce (ich lista widnieje na stronie PTA).

Trzeba również pamiętać, że to alergolog kwalifikuje pacjenta do ewentualnej immunoterapii swoistej (SIT) czy do leczenia biologicznego. Osoby poddające się odczulaniu powinny być pod opieką poradni alergologicznej [4].

Przebieg wizyty u alergologa. Jak się do niej przygotować?

Jeśli objawy wskazujące na alergię występują sezonowo, np. w czasie pylenia traw, wizytę u alergologa najlepiej zaplanować, zanim zacznie się okres pyłkowy. Póki dolegliwości nie są jeszcze nasilone, nie musimy przyjmować leków, co ma istotne znaczenie w kontekście wykonywania alergicznych testów skórnych. Takich testów nie przeprowadza się w trakcie farmakoterapii – konieczne jest zrobienie 7–14 dni przerwy w zażywaniu leków antyhistaminowych, a to przy nasilonych objawach bywa bardzo trudne [1,5]. Inne zasady obowiązują w przypadku testów z krwi, do wykonania których nie trzeba odstawiać leków przeciwalergicznych.

Do alergologa należy zabrać ze sobą wszystkie wyniki badań diagnostycznych zleconych wcześniej przez lekarza rodzinnego czy innego specjalistę. Chodzi nie tylko o testy alergiczne, ale także o zwykłą morfologię krwi czy badania obrazowe, które mogą pomóc w ustaleniu rozpoznania. Warto pamiętać również o dokumentacji ze szpitala.

Pierwsza wizyta

Podczas pierwszej wizyty u alergologa kluczowe znaczenie ma wywiad, który bywa naprawdę szczegółowy. Trzeba przygotować się na to, że alergolog będzie zadawał pytania o historię chorób w rodzinie. Dobrze jest więc wcześniej zasięgnąć informacji u krewnych, którzy – być może – również borykają się z problemami na tle alergicznym. W trakcie wywiadu zwykle padają również pytania o:

• nasilenie, częstość i okoliczności występowania objawów,
• dodatkowe dolegliwości, które (faktycznie lub tylko na pozór) nie mają związku z alergią,
• obecność zwierząt i innych źródeł alergenów w środowisku domowym czy środowisku pracy,
• podejmowane dotąd próby leczenia i ich efekty.

Jakimi narzędziami diagnostycznymi dysponuje alergolog?

Dopiero po przeprowadzeniu wywiadu z pacjentem i zapoznaniu się z jego dokumentacją lekarz decyduje o kierunku diagnostyki. Może podążać za jednym z dwóch modeli diagnostycznych:

• bottom-up (badania molekularne przed testami skórnymi),
• top-down (badania molekularne na końcu ścieżki diagnostycznej) [6].

Specjalista ma nieograniczone możliwości korzystania z badań diagnostycznych służących rozpoznawaniu chorób alergicznych. Może posłużyć się:

• diagnostyką in vivo

  (na żywym organizmie) obejmującą punktowe testy skórne (SPT), naskórkowe testy płatkowe i różne próby prowokacji (np. doustnej, donosowej czy dooskrzelowej). W testach in vivo pacjent ma bezpośredni kontakt z alergenami, co wiąże się z ryzykiem wystąpienia reakcji niepożądanej, w tym anafilaksji. Dlatego ten rodzaj diagnostyki przeprowadza się jedynie pod nadzorem lekarza alergologa, w poradni lub w warunkach szpitalnych, gdzie pacjent może otrzymać natychmiastową pomoc [7],

• diagnostyką in vitro

  (poza żywym organizmem) obejmującą tzw. testy z krwi, którą przeprowadza się w laboratoriach diagnostycznych, na surowicy pobranej od pacjenta, w celu oznaczenia przeciwciał w klasie IgE [2]. Testy in vitro wykonywane są zarówno dla pojedynczych alergenów, jak i całych paneli alergenowych. To właśnie na te badania od niedawna może kierować nie tylko alergolog, ale i lekarz rodzinny.

W typowej ścieżce diagnostycznej pacjent skierowany na badania alergologiczne najczęściej wykonuje testy skórne (in vivo) i testy z krwi (in vitro).

Natomiast za tzw. złoty standard w diagnozowaniu alergii uznawane są próby prowokacyjne, czyli np.:

• podwójnie ślepa próba pokarmowa kontrolowana placebo (w diagnostyce alergii pokarmowej),
• donosowa próba prowokacyjna z alergenem (w diagnostyce nieżytu nosa).

Warto tutaj podkreślić również znaczenie testów płatkowych, które – jako jedyne – służą do diagnozowania kontaktowego zapalenia skóry [8,9]. Może je wykonać zarówno alergolog, jak i dermatolog. Często się zdarza, że przypadku występowania objawów AZS obaj specjaliści opiekują się chorym [3].

Badania dodatkowe

Istotne w diagnostyce alergologicznej są też badania dodatkowe, jak choćby wymaz z nosa. Cytogram (badanie cytologiczne wymazu z nosa) pozwala na odróżnienie kataru alergicznego od niealergicznego [10]. Ważną informacją dla lekarza jest obecność eozynofilów w cytogramie. Pojawienie się dużej ilości tych komórek układu immunologicznego może świadczyć o alergicznym nieżycie nosa. W dużych ilościach występują one szczególnie u osób z alergią na pyłki traw [10]. Eozynofile są oznaczane nie tylko w cytogramie, ale również w badaniu krwi z rozmazem [11].

Do chorób o podłożu eozynofilowym należą m.in. astma oskrzelowa czy przewlekłe zapalenie zatok z polipami nosa [11]. Obydwa te schorzenia może rozpoznać alergolog. W ramach diagnostyki astmy ważne jest przeprowadzenie fenotypowania, czyli określenia typu zapalenia. Potrzebne są do tego wyniki morfologii z rozmazem, badania plwociny, czasami badania FeNO (stężenia tlenku azotu w wydychanym powietrzu), jak również oznaczenie IgE całkowitego i sIgE [12].

Co po diagnozie u alergologa? Leczenie objawowe, przyczynowe i biologiczne

Właściwe rozpoznanie alergii, astmy czy innej choroby alergicznej jest podstawą skutecznego leczenia. Proces ten może mieć różny przebieg, w zależności m.in. od charakteru i nasilenia objawów, a także od profilu uczuleniowego czy fenotypu choroby.

Leczenie objawowe

Najprostsza i podstawowa strategia radzenia sobie z alergią to unikanie alergenów, które niestety często jest niemożliwe (np. w przypadku alergii wziewnej na pyłki roślin). Oczywiście leczenie objawowe możemy zastosować w każdej chwili. Polega ono na łagodzeniu dolegliwości pojawiających się przy kontakcie z alergenem.

Leki przeciwhistaminowe

W leczeniu objawowym główną rolę odgrywają leki przeciwhistaminowe, które są skuteczne szczególnie w zwalczaniu świądu i kichania [13]. W tej grupie preparatów wyróżnia się leki I i II generacji. Pierwsze z nich są lekami działającymi krótko, które wymagają stosowania 3–4 razy dziennie [14]. Mogą być przyjmowane doustnie bądź aplikowane miejscowo: na skórę, do nosa, do worka spojówkowego [14]. Należą do nich np. hydroksyzyna, ketotifen, klemastyna. Antyhistaminikami II generacji (dłużej działającymi, wymagającymi rzadszego stosowania, najczęściej raz na dobę) są m.in. azelastyna, bilastyna, cetyryzyna, loratadyna, olopatadyna, rupatadyna [14].

Wiele leków przeciwhistaminowych I, a nawet II generacji można dostać w aptece bez recepty. Występują w różnych postaciach farmaceutycznych, takich jak: tabletki, tabletki musujące, drażetki, kapsułki miękkie, granulaty do rozpuszczania, krople doustne, syropy, zawiesiny doustne, krople do nosa, krople do oczu, żele, aerozole do nosa [14].

Leki te mają zastosowanie w leczeniu alergicznego nieżytu nosa, alergicznego zapalenia spojówek i alergicznych chorób skóry (np. pokrzywki) [3,14]. Stosuje się je również wspomagająco w anafilaksji [14]. W przypadku alergicznego nieżytu spojówek dodatkowo używane są dospojówkowe kromony [13].

Niewątpliwą zaletą leków przeciwhistaminowych jest powszechna dostępność. Przy czym należy pamiętać, że leki I generacji wywołują szereg działań niepożądanych, a ich przyjmowanie nie daje długofalowych rezultatów [13]. Powinny więc być stosowane tylko doraźnie. Nieporównywalnie lepszy profil bezpieczeństwa od antyhistaminików I generacji mają leki II generacji [13]. Dlatego to właśnie one powinny być traktowane jako leki pierwszego wyboru w każdej postaci alergicznego nieżytu nosa i pokrzywki [13].

Glikokortykosteroidy

W leczeniu objawowym używa się również glikokortykosteroidów (GKS) działających miejscowo [13]. Inaczej niż w przypadku szybko działających leków antyhistaminowych, pełen efekt ich stosowania można zaobserwować dopiero po 5–7 dniach [13]. Bez recepty są dostępne niektóre GKS w maści i kremie, a od niedawna również w postaci aerozolu donosowego [14].

W zaostrzeniu astmy alergicznej lekami pierwszego rzutu są preparaty do inhalacji zawierające GKS wziewny, sam lub w połączeniu z formoterolem. Doraźnie stosuje się również ß-2 mimetyki wziewne (SABA), np. salbutamol, fenoterol, ale zawsze wraz ze sterydem wziewnym [13,15].

Leczenie przyczynowe

Jedyną przyczynową metodą leczenia chorób alergicznych jest immunoterapia, zwana też odczulaniem. Pozwala ona wytworzyć tolerancję wobec danego alergenu (utrzymującą się również po zakończeniu terapii), a więc działa u źródła problemu [16]. Może być podawana metodą iniekcyjną (podskórną) bądź podjęzykową [16]. W przeciwieństwie do leczenia farmakologicznego immunoterapia daje trwałe efekty, ale pod warunkiem, że jest właściwie i odpowiednio długo prowadzona (3–5 lat) [16].

Kwalifikacją i prowadzeniem immunoterapii zajmuje się specjalista alergolog. Tej metody leczenia nie można jednak zastosować u każdej osoby z alergią. W kwalifikacji do immunoterapii bierze się pod uwagę przede wszystkim rodzaj alergenu, który odpowiada za nasilenie objawów. Skuteczność odczulania została udokumentowana badaniami tylko dla wybranych alergenów [17]. Immunoterapia ma zastosowanie przede wszystkim w przypadku alergii wziewnych (szczególnie na pyłki traw i drzew oraz roztocze kurzu domowego), a także alergii na jady owadów błonkoskrzydłych. W kwalifikacji istotne są również choroby współistniejące, stopień zaawansowania choroby, a także wiek pacjenta (powyżej 5 lat) [17].

Odczulanie może (i powinno) być stosowane w skojarzeniu innymi metodami leczenia [16]. Warto podkreślić, że ma ono również działanie profilaktyczne. Dzięki immunoterapii można zatrzymać rozwój astmy alergicznej i zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia uczuleń na kolejne alergeny [17].

Leczenie biologiczne

Najnowszą metodą leczenia chorób alergicznych są terapie biologiczne, które mają zastosowanie również w innych dziedzinach medycyny (onkologii, transplantologii, reumatologii). Leki te oddziałują na funkcję aktywnych biologicznie białek, m.in. tych, które odpowiadają za nadreaktywność oskrzeli, występowanie i objawy astmy [18]. W ten sposób regulują reakcję zapalną dróg oddechowych [18].

Leki biologiczne w Polsce zostały włączone do programów leczenia różnych chorób alergicznych:

• astmy ciężkiej (omalizumab, benralizumab, mepolizumab, dupilumab),
• atopowego zapalenia skóry (dupilumab, tralokinumab),
• przewlekłej pokrzywki spontanicznej (omalizumab),
• zapalenia zatok z polipami nosa (dupilumab) [19].

To oznacza, że podlegają refundacji dla pacjenta. Terapie biologiczne są jednak bardzo kosztowne, prowadzone tylko w niektórych ośrodkach (ponad 60 w skali kraju), przeznaczone dla wąskiego grona chorych, u których standardowe leczenie okazało się nieskuteczne. Warto w tym miejscu wskazać, że osoby z astmą ciężką stanowią 4–5% wszystkich chorych na astmę [20].

Leczenie biologiczne jest terapią bezpieczną, o wysokiej skuteczności [18].

Co istotne, pierwszym etapem kwalifikacji do leczenia biologicznego w ramach programu lekowego może być już wizyta u lekarza POZ, który – przy wstępnej diagnostyce – pokieruje chorego do odpowiedniej placówki.

Aleksandra Lipiec

Konsultacja merytoryczna:

Prof. Katarzyna Plata-Nazar

Pediatra, alergolog i gastroenterolog dziecięcy. Pracuje w Katedrze i Klinice Pediatrii, Gastroenterologii, Alergologii i Żywienia Dzieci Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Należy do Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci oraz The European Society for Paediatric Infectious Diseases, a także International Society of Pteridinology.

Dr Piotr Dąbrowiecki

Alergolog z Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Przewodniczy Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP. Jest także członkiem zarządu Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.

Partner publikacji: