Leczenie AZS krok po kroku

Niniejszy poradnik został opracowany z grantu naukowego przekazanego przez firmę LEO Pharma Sp. z o.o.

Miejscowe leczenie AZS

Podstawowym celem terapii miejscowej AZS jest prawidłowa pielęgnacja skóry, odbudowa bariery naskórkowej oraz leczenie pojawiających się stanów zapalnych na skórze.
Komórki, które budują najbardziej zewnętrzną warstwę skóry, warstwę rogową, możemy porównać do cegieł w murze. Zaprawą spajającą wszystkie „cegły” są lipidy: wolne kwasy tłuszczowe, cholesterol oraz ceramidy. U osób zdrowych poszczególne komórki skóry ściśle do siebie przylegają dzięki odpowiedniej zawartości substancji lipidowych. Skóra nie traci nawilżenia i stanowi barierę dla substancji drażniących, patogenów oraz alergenów.
Skóra atopowa cechuje się zmniejszeniem zawartości lipidów, co sprawia, że „mur” nie jest wystarczająco szczelny. Występuje nadmierna utraty wody, skóra jest sucha, mało elastyczna i popękana. Pojawia się świąd oraz uczucie pieczenia. Dochodzi do ułatwionego wnikania patogenów i alergenów, które nasilają stan zapalny i powodują pogorszenie stanu skóry.

• Terapia emolientowa

W celu odbudowy bariery naskórkowej stosujemy odpowiednie preparaty emolientowe. Są to specjalistyczne dermokosmetyki dostępne w postaci kremów, balsamów, maści, żeli oraz emulsji. Redukują one objawy kliniczne atopowego zapalenia skóry, odbudowują płaszcz hydrolipidowy naskórka, zapobiegają nawrotom choroby, zmniejszają suchość skóry, pomagają niwelować świąd oraz stan zapalny. Dodatkowo wyraźnie ograniczają ilość stosowanych miejscowych glikokortykosteroidów (sterydów).
Emolienty w leczeniu AZS nie powinny zawierać substancji zapachowych, barwników ani konserwantów. Z kolei powinny zawierać w swoim składzie humektant. Jest to higroskopijna substancja wiążąca i zatrzymująca wodę w skórze, np. glicerol, sorbitol, mocznik oraz substancje okluzyjne. Pozwalają one stworzyć na skórze warstwę ochronną zapobiegającą utracie wody, np. wazelina, parafina, kwasy tłuszczowe.

Emolienty należy stosować minimum 2-3 razy dziennie na całe ciało.

Chory nie powinien zaprzestawać terapii emolientowej nawet, gdy widoczna jest znaczna poprawa w wyglądzie skóry. W przypadku zmian zapalnych na skórze, najpierw stosuje się terapię przeciwzapalną. Aplikacja emolientu na takie zmiany może powodować pieczenie, dyskomfort, a tym samym zniechęcić do ich stosowania w przyszłości.

• Leczenie przeciwzapalne glikokortykosteroidy (mGKS)

Najpopularniejszą grupą leków stosowaną w leczeniu zmian zapalnych są miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS) potocznie zwane sterydami. Substancje te działają przeciwzapalnie oraz przeciwświądowo poprzez hamowanie uwalniania mediatorów reakcji zapalnej. Znajdziemy je w formie maści, kremów, żeli oraz aerozoli.
Wybór postaci leku zależy od aktualnego stanu skóry i występujących na niej wykwitów. Dlatego ze względu na dużą suchość skóry atopowej najczęściej, choć nie zawsze, najlepiej sprawdzają się leki w postaci maści. Siła z jaką działają poszczególne kortykosteroidy jest różna w zależności od grupy substancji czynnej oraz podłoża, w którym jest ona zawieszona. Jednakże nie każdy preparat można stosować u najmłodszych.
Wiele osób obawia się stosowania mGKS ze względu na działania niepożądane. Należy jednak pamiętać, że miejscowe preparaty sterydowe przynoszą wiele korzyści i ulgę w dolegliwościach u pacjentów. W leczeniu AZS używane są od ponad 50 lat i wciąż pozostają jako terapia podstawowa w okresie zaostrzeń choroby. Stosowanie odpowiednio dobranego preparatu zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego jest bezpieczne ponieważ leczy chorobę i poprawia jakość życia pacjenta.

• Leczenie przeciwzapalne – miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK)

Drugą grupą leków stosowanych w leczeniu AZS są miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK)-takrolimus oraz pimekrolimus. Ich zasada działania polega na blokowaniu aktywacji limfocytów T oraz hamowaniu uwalniania cytokin prozapalnych.
Pimekrolimus i takrolimus to lekai przeciwzapalne, a ich działanie nie powoduje ścieńczenia skóry i wpływa pozytywnie na regenerację bariery naskórkowej. Oba leki hamują aktywację limfocytów T i uwalnianie cytokin zapalnych w postaci miejscowej. Stosuje się je do leczenia AZS u dorosłych oraz dzieci powyżej 2 roku życia. Szczególnie polecane do stosowania w okolicach delikatnych, np. na skórę twarzy, szyi, zgięć, okolicy narządów płciowych.
Pimekrolimus zalecany jest do leczenia w łagodnym i umiarkowanym AZS. Natomiast takrolimus ze względu na silniejsze działanie niż pimekrolimus stosuje się w leczeniu wyprysku atopowego o umiarkowanym i ciężkim nasileniu.

Terapia proaktywna

Terapia proaktywna to długotrwała, przerywana terapia miejscowymi preparatami przeciwzapalnymi stosowanymi na skórę wcześniej zajętą przez wyprysk atopowy po uzyskaniu remisji zmian z jednoczesnym stosowaniem emolientów.
Takrolimus używany w terapii proaktywnej należy aplikować dwa razy w tygodniu na pozornie zdrową skórę w miejscach, w których najczęściej pojawiały się zmiany zapalne przed ich wyleczeniem. Terapia ta bazuje na koncepcji obecności minimalnego/subklinicznego procesu zapalnego w skórze. Nie jest on widoczny zarówno dla pacjenta, jak i lekarza „gołym okiem”.
Likwidacja tego klinicznie bezobjawowego zapalenia i niedopuszczenie do powstania pełnoobjawowego wyprysku atopowego to główne cele terapii proaktywnej. Jej skuteczność oraz bezpieczeństwo potwierdzają liczne badania naukowe. Pozwala ona zmniejszyć częstość zaostrzeń AZS, wydłużyć okres remisji, poprawić jakość życia oraz obniżyć koszty związane z leczeniem. Terapia proaktywna powinna być stosowana pod nadzorem lekarza prowadzącego.

Przeciwbakteryjne i przeciwwirusowe leczenie AZS

Skóra pacjenta z AZS może być z łatwością nadkażona gronkowcem złocistym. W takiej sytuacji, jeżeli wystąpią kliniczne objawy nadkażenia bakteryjnego pod postacią miodowo-żółtych strupów, czasami bolesnych, lekarz włączy do terapii miejscowe antybiotyki lub zależnie od nasilenia, może zdecydować o leczeniu ogólnym antybiotykami. Może też zastosować preparat łączony mGKS z antybiotykiem.
Jeżeli dojdzie do nadkażenia wirusem opryszczki wymaga to bezzwłocznej konsultacji i zastosowania ogólnego leczenia przeciwwirusowego. Pacjenci z AZS powinni unikać kontaktu z osobami z aktywnym zakażeniem wirusem opryszczki.

Ogólne leczenie AZS

Chorzy z umiarkowaną i ciężką postacią AZS mogą wymagać leczenia ogólnego takimi lekami jak:

• cyklosporyna A (CyA),
• metotreksat (MTX),
• azatiopryna (AZA),
• mykofenolanmofetylu (MMF),
• glikokortykosteroidy (GKS)
• dupilumab.

Każdy z tych leków ma nieco inny mechanizm działania. Można je podawać doustnie w postaci tabletek lub podskórnie w formie zastrzyków. Leki te redukują objawy choroby i poprawiają jakość życia chorych. Nie wszystkie z tych leków, choć skuteczne w leczeniu AZS, są zarejestrowane do leczenia tego schorzenia. Doustne steroidy ze względu na ryzyko działań niepożądanych powinny być stosowane krótko.
Cyklosporyna A jest szybko działającym lekiem immunosupresyjnym. Metotreksat, azatiopryna i mykofenolan działają wolniej. Doświadczeni specjaliści mogą je czasami stosować, jeżeli dotychczasowa terapia ogólna nie przynosi poprawy. Dupilumab to pierwszy lek biologiczny zarejestrowany niedawno do leczenia umiarkowanego i ciężkiego AZS.
Wszystkie wymienione leki pacjenci stosują pod ścisłą kontrolą lekarską, a leczenie nimi prowadzą wyłącznie doświadczeni specjaliści.

• Perspektywy lecznicze

Aktualnie trwają badania kliniczne z innymi przeciwciałami monoklonalnymi skierowanymi przeciwko, np. IL-13 (tralokinumab, lebrikizumab), IL-31 (nemolizumab) podawanymi w formie zastrzyków, a także agonisatmi i antagonistami kinaz janusowych (JAK-1, JAK-2, JAK-3), np. abrocitinib, baricitinib, upadacitinimb, ruxolitininb, delgocitinib podawanymi w formie doustnej lub miejscowej. Badania te są na różnym stopniu zaawansowania. Obecnie żaden z wymienionych badanych produktów nie jest jeszcze zarejestrowany w Europie do leczenia AZS. Chociaż perspektywa ta może się zmienić w nieodległej przyszłości.

• Leki przeciwhistaminowe a leczenie AZS

Histamina uwalniana jest przez komórki układu odpornościowego – mastocyty i bazofile, m.in. pod wpływem kontaktu z uczulającym alergenem powietrznopochodnym lub pokarmowym.
Łącząc się z odpowiednim dla siebie receptorem prowadzi do powstania, m.in. takich objawów jak: kichanie, wodnisty wyciek z nosa, łzawienie oczu, świąd. Leki przeciwhistaminowe redukują wymienione objawy i znalazły zastosowanie u niektórych pacjentów z AZS.

Dostępne są dwa rodzaje leków przeciwhistaminowych:
– Leki przeciwhistaminowe I (starej) generacji. Spośród nich w leczeniu AZS w wyjątkowych sytuacjach specjaliści stosują jedynie hydroksyzynę. Lek ten może hamować aktywność histaminy w ośrodkowym układzie nerwowym, co sprawia, że oprócz działania przeciwświądowego działa też uspokajająco (sedatywnie)/usypiająco. Jest to korzystne u pacjentów z AZS, którzy mają silne zaburzenia snu i trudności w zasypianiu. Jednak ze względu na działania niepożądane nie jest to lek zalecany do rutynowego ani przewlekłego stosowania.

– Leki przeciwhistaminowe II (nowej) generacji w przeciwieństwie do leków starej generacji, działają bardziej wybiórczo. Nie penetrują przez to do centralnego układu nerwowego i nie mają działania sedatywnego. Są bezpieczne oraz skuteczne w opanowywaniu objawów zależnych od histaminy.

Leki przeciwhistaminowe w leczeniu świądu w przebiegu AZS włącza się do terapii wówczas, kiedy miejscowe leczenie (emolienty, mGKS, mIK) nie odnosi spodziewanego efektu przeciwświądowego. Po leki te sięgamy również u pacjentów z AZS, u których współistnieje np. alergiczny nieżyt nosa czy pokrzywka.

• Swoista immunoterapia alergenowa

Swoista immunoterapia alergenowa (SITA), inaczej odczulanie, to metoda przyczynowego leczenia alergii. Polega ona na stopniowym zmniejszaniu wrażliwości osoby uczulonej na alergen, aż do znacznego ograniczenia lub całkowitego ustąpienia objawów choroby. Należy ją rozważyć u osób, u których dotychczasowe leczenie nie przynosiło efektu. Natomiast występuje u nich uczulenie na alergeny powietrznopochodne zależne od IgE.
Wskazaniem do SITA jest alergiczny nieżyt nosa oraz astma. Choroby te mogą wpółwystępować z AZS. Dotychczas najlepiej potwierdzone są efekty terapii u osób uczulonych na roztocze kurzu domowego i pyłki roślin.
Aby immunoterapia alergenowa miała szansę być skuteczna, należy bezwzględnie spełnić trzy warunki.

• Po pierwsze trzeba rozpoznać chorobę, która jest wskazaniem do terapii.
• Po drugie wykazać obecność swoistych przeciwciał IgE we krwi przeciwko konkretnym alergenom.
• I po trzecie, udowodnić związek między ekspozycją na te alergeny i nasileniem objawów choroby.

Specjaliści mogą prowadzić SITA w formie zastrzyków podskórnych lub doustnie. Za dolną granicę wieku, w którym rozpocząć można odczulanie przyjmuje się 5 rok życia. Wskazania do swoistej immunoterapii alergenowej oraz formę i dawkowanie leków ustala lekarz alergolog.

Fototerapia, czyli leczenie AZS światłem

Fototerapia jest metodą leczenia atopowego zapalenia skóry zarówno u dorosłych jak i u dzieci w wieku szkolnym z umiarkowanym i ciężkim AZS. Jest stosowana także celem opanowania świądu. Polega ona na naświetlaniu skóry przez specjalistyczne lampy emitujące światło naśladujące spektrum promieniowania emitowanego naturalnie przez słońce, ale z określonym i wybiórczym zakresem fal.
W AZS najczęściej korzystamy z wąskopasmowego UVB 311 nm lub UVA1. Rzadziej, i raczej u osób dorosłych z AZS, można zastosować fototerapię PUVA, czyli promieniowanie UVA z lekami świałtouwrażliwiającymi (psoraleny).
Przeciwwskazaniem do fototerapii jest klaustrofobia, padaczka, choroby nowotworowe oraz wiek pacjentów. Lekarz bierze pod uwagę również przeciwwskazania związane z przyjmowaniem psoralenów – jeżeli rozważana jest w leczeniu PUVA-terapia. Leczenie fototerapią prowadzą dermatolodzy.

Dieta eliminacyjna w leczeniu AZS

Alergia pokarmowa może, ale nie musi towarzyszyć AZS. Badacze szacują, że około 30% niemowląt oraz małych dzieci chorujących na atopowe zapalenie skóry cierpi na współistniejącą alergię pokarmową.
Zatem najczęściej uczulającymi pokarmami w AZS są:

• mleko krowie,
• jaja,
• orzeszki ziemne, inne orzechy
• kakao
• ryby
• owoce morza
• soja
• pszenica.

Wielu rodziców dzieci z atopowym zapaleniem skóry jest przekonanych, że to alergia pokarmowa odpowiada za stan skóry ich dziecka. Jednak należy zaznaczyć, że AZS to choroba wieloczynnikowa. Rozwija się i zaostrza w rezultacie oddziaływania czynników genetycznych, immunologicznych, środowiskowych, mikrobiologicznych i uszkodzenia bariery naskórkowej. Alergia pokarmowa, jeżeli współistnieje z AZS, nie jest jedyną przyczyną powstania czy zaostrzenia AZS. Nie zawsze spożycie uczulających produktów wpływa na pogorszenie objawów skórnych. Nawet jeśli występuje uczulenie na dany produkt potwierdzone w testach alergologicznych. Ponadto objawy kliniczne po spożyciu pokarmów mogą być wynikiem reakcji zachodzących w innym mechanizmie niż tzw. alergia IgE-zależna.

Rekomendacją jest unikanie alergenów klinicznie istotnych. Dla podjęcia prawidłowych decyzji w tym zakresie należy zwrócić się o pomoc do lekarza specjalisty.

• Wskazania do diety diagnostyczno – eliminacyjnej

U części pacjentów z AZS może być wskazane przeprowadzenie diety diagnostyczno-eliminacyjnej. Tego typu diety prowadzone są na zlecenie lekarza specjalisty przez okres 2-4 tygodni. Najczęściej dotyczą one alergenów białek mleka krowiego i jaj w pierwszych miesiącach życia. Zależnie od wyniku diety eliminacyjnej diagnostycznej lekarz zadecyduje o braku konieczności jej utrzymania, bądź zadecyduje o potrzebie przeprowadzenia ponownej próby prowokacji, która zostanie starannie zaplanowana i ustali dalszy plan leczenia w tym dietę.
Diety eliminacyjne polegają na całkowitym wykluczeniu pokarmu uczulającego i zastąpienie go innym produktem o podobnych właściwościach odżywczych. Diety eliminacyjne w AZS, jeżeli są wskazane, powinien prowadzić lekarz doświadczony w tej dziedzinie, specjalista alergologii, pediatrii, dermatologii, medycyny rodzinnej. Niezasadne pozostawanie na diecie eliminacyjnej może skutkować niepotrzebną eliminacją pokarmową na długie miesiące, ze szkodą dla dziecka.
Samo uczulenie potwierdzone wynikami testów alergologicznych nie powinno być powodem wprowadzania restrykcyjnej diety eliminacyjnej. Należy wykazać związek między nasileniem objawów skórnych (lub z innego narządu) a spożyciem podejrzanego pokarmu. W tym celu warto prowadzić dzienniczek, w którym zapisywane będą spożywane produkty i ewentualne zaostrzenie wyprysku atopowego lub inne objawy. Dopiero wykazanie takiego związku może dać podstawę do eliminacji pokarmu uczulającego.

• Kiedy wykluczyć pokarm

Decyzje dotyczące zasad eliminacji danego produktu z diety powinny być podejmowane w ścisłej współpracy z lekarzem prowadzącym odpowiedniej specjalizacji. Złotym standardem diagnostyki alergii pokarmowej pozostaje nadal próba prowokacji. O jej przeprowadzeniu, warunkach i zasadach decyduje lekarz prowadzący o odpowiedniej specjalizacji.
Alergia pokarmowa może być przyczyną pogarszania się stanu skóry, zwłaszcza u osób, u których AZS ma ciężki przebieg, a leczenie miejscowe nie przynosi efektów. W takich przypadkach wprowadzenie diety eliminacyjnej jest uzasadnione i korzystne (pod warunkiem pełnienia wyżej wymienionych wskazań). Może pomóc znacznie zredukować objawy choroby i poprawić jakość życia pacjenta. Wówczas wskazana jest konsultacja z dietetykiem klinicznym i lekarzem prowadzącym, który pomoże dobrać dietę w taki sposób, aby dostarczyć w niej wszystkich niezbędnych wartości odżywczych.
W miarę dojrzewania układu immunologicznego oraz układu pokarmowego obserwujemy nabywanie tolerancji na wcześniej uczulające produkty pokarmowe. Z wiekiem, głównym czynnikiem nasilającym objawy AZS mogą stać się alergeny powietrznopochodne. Należy jednak pamiętać, że ok. 30% pacjentów z AZS może chorować na tzw. AZS IgE-niezależne i nie być uczulonym ani nie posiadać alergii IgE-zależnej.

Alergia pokarmowa może, ale nie musi towarzyszyć AZS. O wprowadzeniu diagnostycznej diety eliminacyjnej, przeprowadzeniu próby prowokacji oraz o kontynuacji diety eliminacyjnej u pacjenta z AZS powinien zdecydować lekarz specjalista.

Łagodzenie świądu

Świąd jest uporczywym, nieodłącznym i charakterystycznym objawem atopowego zapalenia skóry. Jest to powierzchowne odczucie bólu, prowadzące do nieustannej potrzeby drapania się, nad którą ciężko zapanować. Stan ten jest na tyle uciążliwy, że może prowadzić do znacznego obniżenia jakości życia, osłabienia koncentracji, niepokoju oraz depresji.
Świąd w atopowym zapaleniu skóry zwykle nasila się w godzinach wieczornych i nocnych. W konsekwencji pojawiają się trudności w zasypianiu i zaburzeń snu u pacjenta oraz jego bliskich. Niejednokrotnie potrzeba drapania jest tak silna, że pacjenci rozdrapują skórę do krwi. Może to powodować wtórne nadkażenia bakteryjne i powstanie blizn.

• Mechanizm powstawania świądu

Mechanizm powstawania świądu jest złożony W jego powstanie zaangażowany jest obwodowy i centralny układ nerwowy oraz układ neuroendokrynny. W AZS dominuje tzw. świąd histamino-niezależny. W powstawaniu tego rodzaju świądu biorą udział różne substancje chemiczne, a uwalniana histamina nie jest jego główną przyczyną. Łagodzenie świądu w przebiegu AZS polega przede wszystkim na regularnym używaniu specjalistycznych preparatów emolientowych. Pomagają one w regeneracji bariery naskórkowej, zmniejszają suchość skóry a niektóre z emolientów, tzw. emolienty plus działają dodatkowo przeciwświądowo. Emolienty należy aplikować minimum 2 razy dziennie, w tym bezwzględnie po kąpieli.

• Czego unikać?

Kolejnym krokiem w zwalczaniu świądu w przebiegu AZS są miejscowe leki przeciwzapalne opisane wyżej. Następnie leki przeciwhistaminowe, o których wzmiankowano wyżej oraz fototerapia. Ważnym aspektem praktycznym w łagodzeniu świądu jest unikanie czynników drażniących skórę. Mydła oraz wszelkie preparaty zawierające substancje zapachowe powinny być zastąpione delikatnymi, hipoalergicznymi i bezzapachowymi produktami myjącymi o odpowiednim pH. Należy również zrezygnować z tradycyjnych proszków i płynów do prania, na rzecz tych przeznaczonych specjalnie dla alergików.
Również wysoka temperatura otoczenia nasila odczucie świądu skóry. Dlatego unikać należy gorących kąpieli i pryszniców. Warto również zadbać o temperaturę w mieszkaniu, zwłaszcza w sezonie grzewczym. Nie powinna ona przekraczać 20 stopni. Suche powietrze i niska wilgotność otoczenia są również niekorzystne dla skóry atopowej. Ważne jest również codziennie wietrzenie pomieszczeń.
Należy wybierać odzież wykonaną z naturalnych, przewiewnych materiałów, takich jak bawełna, len czy jedwab. Ubrania wykonane z wełny oraz szorstkich, syntetycznych materiałów mogą być źle tolerowane przez skórę atopową.
Istotnym czynnikiem drażniącym i powodującym swędzenie jest wydzielany przez skórę pot, dlatego bezpośrednio po wysiłku fizycznym korzystny jest krótki, chłodny prysznic i nawilżenie skóry.

• Zimne okłady i mokre opatrunki

Natychmiastową ulgę w uporczywym świądzie mogą przynieść zimne okłady lub mokre opatrunki w wersji z zastosowaniem emolientu. Metoda ta polega na nałożeniu na skórę dwóch warstw opatrunków. Pierwszą, wilgotną stosujemy bezpośrednio na skórę wcześniej posmarowaną emolientem. Drugą, suchą, zakładamy na warstwę wilgotną. Mokre opatrunki tworzą barierę mechaniczną, która zabezpiecza przed drapaniem oraz wywołują efekt chłodzący, jednocześnie wpływając na lepsze wchłanianie emolientu.
Dokładna strategia leczenia powinna być skonsultowana z lekarzem prowadzącym, który dostarczy niezbędnych informacji na temat techniki wykonania takiego opatrunku, czasu trwania terapii oraz stosowanego preparatu w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta.

_______________________________

I część poradnika znajdziecie tutaj: Atopowe Zapalenie Skóry – wstęp

Cały poradnik w wersji PDF można pobrać w zakładce “Dla pacjenta”