Prof. Magdalena Trzeciak: Leczenie AZS krok po kroku

Niniejszy poradnik został opracowany z grantu naukowego przekazanego przez firmę LEO Pharma Sp. z o.o.

Współpraca:
lek. med. Monika Suszyńska
lek. med. Weronika Zysk

Miejscowe leczenie AZS

Podstawowymi celami terapii miejscowej AZS są prawidłowa pielęgnacja skóry, odbudowa bariery naskórkowej oraz leczenie pojawiających się stanów zapalnych na skórze.

Komórki budujące najbardziej zewnętrzną warstwę skóry, warstwę rogową, możemy porównać do cegieł w murze. Zaprawą spajającą wszystkie „cegły” są lipidy: wolne kwasy tłuszczowe, cholesterol oraz ceramidy. U osób zdrowych poszczególne komórki skóry ściśle do siebie przylegają dzięki odpowiedniej zawartości substancji lipidowych. Skóra nie traci nawilżenia i stanowi barierę dla substancji drażniących, patogenów oraz alergenów.

Skóra atopowa cechuje się zmniejszeniem zawartości lipidów, co sprawia, że „mur” nie jest wystarczająco szczelny. Występuje nadmierna utraty wody, skóra jest sucha, mało elastyczna i popękana. Pojawiają się świąd oraz uczucie pieczenia. Dochodzi do ułatwionego wnikania patogenów i alergenów, które nasilają stan zapalny i powodują pogorszenie stanu skóry.

• Terapia emolientowa (patrz: część III)

W celu odbudowy bariery naskórkowej stosuje się odpowiednie preparaty emolientowe. Są one dostępne w postaci kremów, balsamów, maści, żeli oraz emulsji. Redukują objawy kliniczne atopowego zapalenia skóry i zapobiegają nawrotom choroby. Dodatkowo wyraźnie ograniczają liczbę stosowanych miejscowych glikokortykosteroidów (sterydów).

Emolienty stosowane do leczenia AZS nie powinny zawierać substancji zapachowych, barwników ani konserwantów. Natomiast powinny zawierać w swoim składzie:

• humektant, czyli higroskopijną substancję, która wiąże i zatrzymuje wodę w skórze, np. glicerol, sorbitol, mocznik,
• substancje okluzyjne, które pozwalają stworzyć na skórze warstwę ochronną zapobiegającą utracie wody, np. wazelinę, parafinę,
• substancje uszczelniające: ceramidy, cholesterol, kwasy tłuszczowe.

Emolienty regenerują barierę naskórkową, odbudowują płaszcz hydrolipidowy naskórka, czyli nawilżają i natłuszczają. Należy je stosować minimum 2–3 razy dziennie na całe ciało. Nie powinno się zaprzestawać terapii emolientowej nawet, gdy widoczna jest znaczna poprawa w wyglądzie skóry. W przypadku zmian zapalnych na skórze najpierw stosuje się terapię przeciwzapalną. Aplikacja emolientu na takie zmiany może powodować pieczenie, dyskomfort, a tym samym zniechęcić do ich stosowania w przyszłości.

Emolienty należy stosować minimum 2-3 razy dziennie na całe ciało.

• Leczenie przeciwzapalne glikokortykosteroidy (mGKS)

Najpopularniejszą grupą leków stosowaną w leczeniu zmian zapalnych są miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS), potocznie zwane sterydami. Substancje te działają przeciwzapalnie oraz przeciwświądowo poprzez hamowanie uwalniania mediatorów reakcji zapalnej. Dostępne są w formie maści, kremów, żeli oraz aerozoli.

Wybór postaci leku zależy od aktualnego stanu skóry i występujących na niej wykwitów. Ze względu na dużą suchość skóry atopowej najczęściej, choć nie zawsze, najlepiej sprawdzają się leki w postaci maści. Siła, z jaką działają poszczególne kortykosteroidy, jest różna w zależności od grupy substancji czynnej oraz podłoża, w którym jest ona zawieszona. Jednakże nie każdy preparat można stosować u najmłodszych.

Wiele osób obawia się stosowania mGKS ze względu na działania niepożądane. Należy jednak pamiętać, że miejscowe preparaty sterydowe przynoszą wiele korzyści i ulgę w dolegliwościach u pacjentów. W terapii AZS używane są od ponad 50 lat i wciąż pozostają jako terapia podstawowa w okresie zaostrzeń choroby. Stosowanie odpowiednio dobranego preparatu zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego jest bezpieczne, leczy chorobę i poprawia jakość życia pacjenta.

• Leczenie przeciwzapalne – miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK)

Drugą grupą leków stosowanych w leczeniu AZS są miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK)-takrolimus oraz pimekrolimus. Zasada ich działania polega na blokowaniu aktywacji limfocytów T oraz hamowaniu uwalniania cytokin prozapalnych.

Pimekrolimus i takrolimus są lekami przeciwzapalnymi, a ich działanie nie powoduje ścieńczenia skóry i wpływa pozytywnie na regenerację bariery naskórkowej. Oba leki w postaci miejscowej stosowane są do leczenia AZS u dorosłych oraz dzieci zgodnie z zaleceniem lekarza. Szczególnie polecane są do stosowania w okolicach delikatnych np. na skórę twarzy, szyi, zgięć, okolicy narządów płciowych

Pimekrolimus zalecany jest do leczenia w łagodnym i umiarkowanym AZS, a takrolimus, ze względu na silniejsze działanie niż pimekrolimus, w leczeniu wyprysku atopowego o umiarkowanym i ciężkim nasileniu.

REKLAMA

________________________________________________________

___________________________________________________________

Terapia proaktywna

Terapia proaktywna to długotrwała, przerywana terapia miejscowymi preparatami przeciwzapalnymi, stosowanymi na skórę wcześniej zajętą przez wyprysk atopowy, po uzyskaniu remisji zmian, z jednoczesnym stosowaniem emolientów.

Takrolimus używany w terapii proaktywnej należy aplikować dwa razy w tygodniu na pozornie zdrową skórę w miejscach, w których najczęściej pojawiały się zmiany zapalne przed ich wyleczeniem.

Terapia ta bazuje na koncepcji obecności minimalnego/subklinicznego procesu zapalnego w skórze, który nie jest widoczny ani dla pacjenta, ani dla lekarza „gołym okiem”. Likwidacja tego klinicznie bezobjawowego zapalenia i niedopuszczenie do powstania pełnoobjawowego wyprysku atopowego to główne cele terapii proaktywnej.

Jej skuteczność oraz bezpieczeństwo potwierdzają liczne badania naukowe. Pozwala ona zmniejszyć częstość zaostrzeń AZS, wydłużyć okres remisji, poprawić jakość życia oraz obniżyć koszty związane z leczeniem. Terapia proaktywna powinna być stosowana pod nadzorem lekarza prowadzącego.

Przeciwbakteryjne i przeciwwirusowe leczenie AZS

Skóra pacjenta z AZS może być z łatwością nadkażona gronkowcem złocistym. W takiej sytuacji, jeżeli wystąpią kliniczne objawy nadkażenia bakteryjnego pod postacią miodowo-żółtych strupów, czasami bolesnych, lekarz włączy do terapii miejscowe antybiotyki lub – zależnie od nasilenia – może zdecydować o leczeniu ogólnym antybiotykami. Może też zastosować preparat łączony mGKS z antybiotykiem.

Jeżeli dojdzie do nadkażenia wirusem opryszczki, wymaga to bezzwłocznej konsultacji i zastosowania ogólnego leczenia przeciwwirusowego. Pacjenci z AZS powinni unikać kontaktu z osobami z aktywnym zakażeniem wirusem opryszczki.

Ogólne leczenie AZS

Chorzy z umiarkowaną i ciężką postacią AZS, u których leczenie miejscowe nie jest wystarczające w kontrolowaniu objawów choroby, mogą wymagać leczenia fototerapią lub lekami ogólnymi takimi jak:

• cyklosporyna A (CyA),
• metotreksat (MTX),
• azatiopryna (AZA),
• mykofenolan mofetylu (MMF),
• glikokortykosteroidy (GKS),
• leki biologiczne (dupilumab, tralokinumab),
• leki drobnocząsteczkowe (abrocytynib, barycytynib, upadacytynib).

Fototerapia to metoda leczenia światłem o określonej długości fali. Najczęściej stosowana w AZS jest fototerapia UVB311 lub UVA1 z użyciem profesjonalnych lamp do fototerapii. Sesje prowadzone są po zakwalifikowaniu pacjenta do tej formy terapii przez lekarza specjalistę dermatologii. Odbywają się one 3–4 razy w tygodniu, ściśle określoną i wyznaczoną przez dermatologa dawką. Proces leczenia monitorowany jest przez lekarza prowadzącego fototerapię.

Cyklosporyna A jest lekiem pierwszego wyboru u dorosłych pacjentów z ciężką postacią AZS. Podawana jest w formie tabletek. Stosowana jest też w leczeniu u dzieci i młodzieży z ciężkim przebiegiem choroby.

Metotreksat, azatiopryna oraz mykofenolan mofetylu mogą być stosowane w sytuacjach szczególnych, jeżeli dotychczasowa terapia cyklosporyną A nie przyniosła poprawy lub była
przeciwwskazana.

Doustne glikokortykosteroidy mogą być zastosowane w opcji krótkotrwałej terapii w celu wyciszenia ciężkiego zaostrzenia choroby. Nie stanowią przewlekłej formy terapii AZS. Wszystkie wymienione leki powinny być stosowane pod ścisłą kontrolą lekarską.

• Nowoczesne leki w AZS

Od roku 2017 w leczeniu AZS rejestrowane są nowe leki przeznaczone dla pacjentów z umiarkowanym i ciężkim przebiegiem choroby. Nowe leki nalezą do dwóch grup:

• leki biologiczne (przeciwciała monoklonalne hamujące konkretne interleukiny lub ich receptory),
• leki drobnocząsteczkowe (inhibitory kinaz janusowych).

Aktualnie w Polsce pacjenci z ciężką postacią AZS (EASI≥20 pkt) spełniający konkretne, ściśle określone kryteria tzw. programu lekowego, mogą być leczeni lekami biologicznymi lub drobnocząsteczkowymi.

W ramach programu lekowego dostępne są wszystkie obecnie zarejestrowane w UE „nowe leki”, czyli: dwa leki biologiczne – dupilumab i tralokinumab oraz trzy leki drobnocząsteczkowe – upadacytynib, barycytynib oraz abrocytynib.

Dupilumab to przeciwciało skierowane przeciwko podjednostce alfa receptora Il4.

Tralokinumab to przeciwciało skierowane przeciwko IL-13.

Dupilumab oraz tralokinumab to leki, które są podawane w formie zastrzyków co 2 tygodnie.

Po odpowiednim przeszkoleniu oraz jeśli lekarz uzna to za właściwe, pacjent lub rodzic pacjenta może samodzielnie wykonywać wstrzyknięcia leku w warunkach domowych.

Abrocytynib to inhibitor kinaz janusowych. Spośród 4 kinaz najsilniej hamuje pierwszą kinazę janusową (JAK1).

Barycytynib to inhibitor kinaz janusowych. Spośród 4 kinaz najsilniej hamuje pierwszą i drugą kinazę janusową (JAK1/JAK2).

Upadacytynib to inhibitor kinaz janusowych. Spośród 4 kinaz najsilniej hamuje pierwszą kinazę janusową (JAK1).

Abrocytynib, barycytynib i upadacytynib są podawane w formie tabletek doustnych, raz dziennie. Dostępne są w dwóch dawkach.

W tej chwili w Polsce do programu lekowego leczenia ciężkiej postaci AZS, jeśli spełniają inne kryteria programu, kwalifikowani mogą być pacjenci od 6. roku życia w przypadku leczenia dupilumabem, od 12. roku życia w przypadku leczenia tralokinumabem oraz upadacytinibem. Barycytinib oraz abrocytynib dostępne są obecnie dla pacjentów powyżej 18. roku życia.

Terapie w/w lekami prowadzone są w określonych ośrodkach, które realizują dany program lekowy. Na terenie Polski w większości województw znajdują się placówki, w których prowadzone są programy lekowe.

W trakcie terapii lekami w ramach programu lekowego pacjent odbywa wizyty kontrolne w określonych odstępach czasowych, podczas których lekarz ocenia skuteczność leczenia, zleca wykonanie badań kontrolnych oraz wydaje pacjentowi leki na okres pomiędzy kolejnymi wizytami.

Warto zauważyć, że:

• kryteria programów lekowych są aktualizowane, w związku z tym mogą się zmieniać,
• zapisy rejestracyjne już dopuszczonych nowych leków mogą zmieniać się np. w zakresie wieku, od którego są dopuszczone,
• trwają badania kliniczne z nowymi lekami i można spodziewać się nowych rejestracji.

• Nowe opcje terapeutyczne na horyzoncie

Ostatnie lata obfitują w intensywne badania nad patogenezą AZS, które są podwaliną do tworzenia nowych opcji terapeutycznych. Aktualnie trwa wiele badań klinicznych z nowymi przeciwciałami monoklonalnymi skierowanymi przeciwko np. IL-13 (lebrikizumab), IL-31 (nemolizumab), czy też cząsteczce OX40L (amlitelimab), np. podawanych w formie zastrzyków, oraz inhibitorami kinaz janusowych (JAK-1, JAK-2, JAK-3), np. ruxolitynib, delgocytynib, aplikowanymi miejscowo w postaci kremu, maści czy nawet płynu.

Badania te są na różnym stopniu zaawansowania. Obecnie żaden z wymienionych leków nie jest jeszcze zarejestrowany w Europie do leczenia AZS, chociaż ruxolitynib otrzymał już rejestrację w USA do leczenia umiarkowanego oraz ciężkiego AZS u pacjentów od 12. roku życia. Zatem perspektywa ta może zmienić się w nieodległej przyszłości.

Dieta eliminacyjna w AZS

Alergia pokarmowa może, ale nie musi towarzyszyć AZS. Szacuje się, że około 30% niemowląt oraz małych dzieci chorujących na atopowe zapalenie skóry cierpi na współistniejącą alergię pokarmową. Najczęściej uczulającymi pokarmami są: mleko krowie, jaja, orzeszki ziemne, inne orzechy, kakao, ryby, owoce morza, soja, pszenica.

Wielu rodziców dzieci z atopowym zapaleniem skóry jest przekonanych, że to alergia pokarmowa odpowiada za stan skóry ich dziecka. Należy zaznaczyć jednak, że AZS to choroba wieloczynnikowa rozwijająca się i zaostrzająca w rezultacie oddziaływania czynników genetycznych, immunologicznych, środowiskowych, mikrobiologicznych i uszkodzenia bariery naskórkowej.

Alergia pokarmowa, jeżeli współistnieje z AZS, nie jest jedyną przyczyną powstania czy zaostrzenia AZS. Nie zawsze spożycie uczulających produktów wpływa na pogorszenie objawów skórnych, nawet jeśli występuje uczulenie na dany produkt potwierdzone w testach alergologicznych. Ponadto objawy kliniczne po spożyciu pokarmów mogą być wynikiem reakcji zachodzących w innym mechanizmie niż tzw. alergia IgE-zależna.

Rekomendacją jest unikanie alergenów klinicznie istotnych. Dla podjęcia prawidłowych decyzji w tym zakresie należy zwrócić się o pomoc do lekarza specjalisty.

U części pacjentów z AZS może być wskazane przeprowadzenie diety diagnostyczno-eliminacyjnej. Diety eliminacyjne diagnostyczne prowadzone są na zlecenie lekarza specjalisty przez okres 2–4–6 tygodni, zależnie od podejrzewanego mechanizmu nadwrażliwości. Najczęściej dotyczą one alergenów białek mleka krowiego i jaj w pierwszych miesiącach życia. Zależnie od wyniku diety eliminacyjnej diagnostycznej lekarz zadecyduje o braku konieczności utrzymania diety eliminacyjnej bądź o potrzebie przeprowadzenia ponownej próby prowokacji, która zostanie starannie zaplanowana i ustali dalszy plan leczenia, w tym dietę.

Diety eliminacyjne polegają na całkowitym wykluczeniu pokarmu uczulającego z diety i zastąpieniu go innym produktem o podobnych właściwościach odżywczych. Diety eliminacyjne w AZS, jeżeli są wskazane, powinny być prowadzone przez lekarzy doświadczonych w tej dziedzinie: specjalistów alergologii, pediatrii, dermatologii. Dobierane są one w taki sposób, aby pomimo wykluczenia alergenu pokarmowego nadal dostarczać wszystkich niezbędnych wartości odżywczych. Niezasadne pozostawanie na diecie eliminacyjnej może skutkować niepotrzebną eliminacją pokarmową na długie miesiące, ze szkodą dla dziecka.

Samo uczulenie potwierdzone wynikami testów alergologicznych nie powinno być powodem wprowadzania restrykcyjnej diety eliminacyjnej. Należy wykazać związek między nasileniem objawów skórnych (lub z innego narządu) a spożyciem podejrzanego pokarmu. W tym celu warto prowadzić dzienniczek, w którym zapisywane będą spożywane produkty i ewentualne zaostrzenie wyprysku atopowego lub inne objawy. Dopiero wykazanie takiego związku może dać podstawę do eliminacji pokarmu uczulającego.

Decyzje dotyczące zasad eliminacji danego produktu z diety powinny być podejmowane w ścisłej współpracy z lekarzem prowadzącym odpowiedniej specjalizacji. Złotym standardem diagnostyki alergii pokarmowej pozostaje nadal próba prowokacji, o której przeprowadzeniu, jej warunkach i zasadach decyduje lekarz prowadzący o odpowiedniej specjalizacji.

W miarę dojrzewania układu immunologicznego oraz układu pokarmowego obserwuje się nabywanie tolerancji na wcześniej uczulające produkty pokarmowe. Z wiekiem głównym czynnikiem nasilającym objawy AZS mogą stać się alergeny wziewne.

Alergia pokarmowa może, ale nie musi towarzyszyć AZS. O wprowadzeniu diagnostycznej diety eliminacyjnej, przeprowadzeniu próby prowokacji oraz o kontynuacji diety eliminacyjnej u pacjenta z AZS powinien zdecydować lekarz specjalista.

Łagodzenie świądu

Świąd jest uporczywym, nieodłącznym i charakterystycznym objawem atopowego zapalenia skóry. Jest to powierzchowne odczucie bólu, prowadzące do nieustannej potrzeby drapania się, nad którą ciężko zapanować. Stan ten jest na tyle uciążliwy, że może prowadzić do znacznego obniżenia jakości życia, osłabienia koncentracji, niepokoju oraz depresji.

Świąd w atopowym zapaleniu skóry zwykle nasila się w godzinach wieczornych i nocnych, co prowadzi do trudności w zasypianiu i zaburzeń snu u pacjenta oraz jego bliskich. Niejednokrotnie potrzeba drapania jest tak silna, że pacjenci rozdrapują skórę do krwi. Może to powodować wtórne nadkażenia bakteryjne i powstanie blizn.

• Mechanizm powstawania świądu

Mechanizm powstawania świądu jest złożony. W jego powstanie zaangażowany jest obwodowy i centralny układ nerwowy oraz układ neuroendokrynny. W AZS dominuje tzw. świąd histamino-niezależny. W powstawaniu tego rodzaju świądu biorą udział różne substancje chemiczne, a uwalniana histamina nie jest jego główną przyczyną.

W AZS istnieje tzw. cykl drapanie-swędzenie. Drapanie swędzącego obszaru prowadzi do naruszenia bariery naskórkowej, a w konsekwencji do uwolnienia mediatorów stanu zapalnego i nasilenia stanu zapalnego, który powoduje dalsze swędzenie i drapanie.

Łagodzenie świądu w przebiegu AZS polega przede wszystkim na regularnym używaniu specjalistycznych preparatów emolientowych. Pomagają one w regeneracji bariery naskórkowej, zmniejszają suchość skóry, a niektóre z emolientów tzw. emolienty plus działają dodatkowo przeciwświądowo. Emolienty należy aplikować minimum 2 razy dziennie, w tym bezwzględnie po kąpieli.

• Czego unikać?

Kolejnym krokiem w zwalczaniu świądu w przebiegu AZS są miejscowe leki przeciwzapalne opisane wyżej. Następnie leki przeciwhistaminowe, o których wzmiankowano wyżej.

Ważnym aspektem praktycznym w łagodzeniu świądu jest unikanie czynników drażniących skórę. Mydła oraz wszelkie preparaty zawierające substancje zapachowe powinny być zastąpione delikatnymi, hipoalergicznymi i bezzapachowymi produktami myjącymi o odpowiednim pH. Zalecane jest stosowanie produktów bez zapachów, barwników czy konserwantów. Należy również zrezygnować z tradycyjnych proszków i płynów do prania, na rzecz tych przeznaczonych specjalnie dla alergików.

Wysoka temperatura otoczenia nasila odczucie świądu skóry. Unikać należy gorących kąpieli i pryszniców. Warto również zadbać o temperaturę w mieszkaniu, zwłaszcza w sezonie grzewczym. Nie powinna ona przekraczać 20 stopni. Suche powietrze i niska wilgotność otoczenia są również niekorzystne dla skóry atopowej. Ważne jest również codziennie wietrzenie pomieszczeń.

Należy wybierać odzież wykonaną z naturalnych, przewiewnych materiałów, takich jak bawełna, len czy jedwab. Ubrania wykonane z wełny oraz szorstkich, syntetycznych materiałów mogą być źle tolerowane przez skórę atopową.

Istotnym czynnikiem drażniącym i powodującym swędzenie jest wydzielany przez skórę pot, dlatego bezpośrednio po wysiłku fizycznym korzystny jest krótki, chłodny prysznic i nawilżenie skóry.

• Zimne okłady i mokre opatrunki

Natychmiastową ulgę w uporczywym świądzie mogą przynieść zimne okłady lub mokre opatrunki w wersji z zastosowaniem emolientu. Metoda polega na nałożeniu na skórę dwóch warstw opatrunków. Pierwsza (wilgotna) stosowana jest bezpośrednio na skórę wcześniej posmarowaną emolientem. Druga (sucha) zakładana jest na warstwę wilgotną. Mokre opatrunki tworzą barierę mechaniczną, która zabezpiecza przed drapaniem oraz wywołują efekt chłodzący, a jednocześnie wpływają na lepsze wchłanianie emolientu.

Dokładna strategia leczenia powinna być skonsultowana z lekarzem prowadzącym, który dostarczy niezbędnych informacji na temat techniki wykonania takiego opatrunku, czasu trwania terapii oraz stosowanego preparatu w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta. Jeżeli świąd utrzymuje się, zgłoś się do Twojego lekarza w celu konsultacji i rozważenia modyfikacji leczenia.

Zaburzenia snu w AZS

Zaburzenia snu to częsty problem, z którym zmagają się osoby chorujące na AZS, szczególnie w okresie zaostrzenia choroby. Według dostępnych danych dotyczą one 47% do 80% dzieci oraz 33% do 90% dorosłych pacjentów z AZS. Obejmują bezsenność, problemy z zasypianiem, częste wybudzanie się w nocy, co powoduje nadmierną senność oraz zmęczenie w ciągu dnia, problemy z koncentracją, spadek produktywności w szkole lub w pracy. Ponadto osoby z AZS śpią krócej w stosunku do osób zdrowych. Na zakłócony sen cierpią także bliscy pacjentów.

Zazwyczaj kiedy stan skóry się polepsza, zaburzenia snu ustępują. W okresach zaostrzenia choroby jakość snu można polepszyć poprzez strategie łagodzące intensywny świąd (patrz punkt 7), który jest głównym czynnikiem powodującym problemy ze snem w AZS.

Oto kilka wskazówek, które mogą być pomocne:

• Zadbaj, by temperatura w sypialni nie była zbyt wysoka, aby uniknąć pocenia się.
• Wprowadź relaksującą rutynę przed snem – może to być np. krótka kąpiel oraz aplikacja
  odpowiedniego preparatu emolientowego.
• Wybierz luźną, komfortową piżamę wykonaną z naturalnego materiału np. bawełny.
• Dbaj o ogólną higienę snu, np. staraj się chodzić spać o stałych godzinach, nie korzystaj
  z elektroniki przed snem.
• Skonsultuj się z lekarzem w celu ewentualnej modyfikacji leczenia.

_______________________________

I część poradnika znajdziecie tutaj: atopowe zapalenie skóry – wstęp

Cały poradnik w wersji PDF można pobrać TUTAJ