Strefa Alergii | ABC Alergii
Alergia na pokarm u dzieci

/ 5.

Do przeczytania w 23 minuty
Skoro sięgasz po nasz artykuł to znaczy, że Twoje dziecko ma podejrzenie lub rozpoznaną alergię na pokarm. Mamy nadzieję, że te podstawowe informacje pomogą Ci lepiej zrozumieć chorobę Twojego dziecka. Ułatwią też wybór właściwej diagnostyki i najbardziej celowanego leczenia dietetycznego.

Co to jest alergia?

Alergia na pokarm to powtarzalna, niepożądana reakcja po spożyciu uczulającego pokarmu, u podłoża której leżą mechanizmy immunologiczne.

W zależności od rodzaju mechanizmów immunologicznych wyróżnia się alergię:

  • IgE-zależną – objawy miejscowe ujawniają się zwykle w ciągu kilku minut po spożyciu uczulającego pokarmu. Natomiast objawy ogólne po kilku minutach lub dopiero ok. 2 godzinach po ekspozycji na pokarm;
  • w przypadku alergii IgE-niezależnej – objawy pojawiają się po upływie co najmniej 2 godzin, zwykle po 24-48 godzinach. Nierzadko występują po kilku dniach od spożycia alergenu;
  • część objawów ma charakter mieszany (IgE‑zależny i IgE‑niezależny) – objawy mogą pojawiać się w różnym czasie i z różnym nasileniem. Dotyczą m.in. pacjentów z eozynofilowym zapaleniem przełyku czy niektórych postaci atopowego zapalenia skóry.

Zrozumienie tych mechanizmów pozwala łatwiej dobrać diagnostykę u dziecka. Dzięki niemu unikniemy też zbędnych, mało wnoszących do dalszego postępowania, często kosztownych i czasochłonnych badań.

Alergię należy odróżnić od nadwrażliwości niealergicznej, w której objawy – choć czasami podobne – powstają w mechanizmie niealergicznym. Klasycznym  przykładem może być np.: nietolerancja laktozy. W tym przypadku bóle brzucha, przelewania czy luźny stolec są wynikiem jedynie niedoboru enzymu trawiącego laktazę – cukru zawartego w mleku. Reakcje niealergiczne, choć niekiedy uciążliwe nie stanowią bezpośredniego zagrożenia dla zdrowia i życia dziecka. Nie wymagają też tak restrykcyjnych diet, jak w przypadku alergii na pokarm.

Jakie pokarmy uczulają najczęściej?

Do najczęściej uczulających pokarmów należą:

  • mleko krowie
    • w Polsce u dzieci do 2 r.ż. to główny alergen pokarmowy
    • warto pamiętać, że uczulenie na mleko krowie determinuje konieczność eliminacji mleka i jego przetworów innych zwierząt kopytnych np. kozy czy owcy – z uwagi na wysokie ryzyko reakcji krzyżowych;
  • jajo kurze
    • reakcje alergiczne mogą wywołać również jaja innych ptaków, w tym przepiórek
  • pszenica
    • warto zwrócić uwagę, że nietolerancja glutenu – celiakia, to inna choroba niż alergia na pszenicę. Jest to schorzenie o podłożu immunologicznym i wymaga znacznie szerszych eliminacji z diety (m.in. pszenicy, żyta, orkiszu, jęczmienia)
    • uwaga: gluten – w tym typie reakcji alergię wywołują: pszenica, żyto i jęczmień
  • ryby i owoce morza
  • orzechy i orzeszki

Jakie są objawy alergii na pokarmy?

Nie ma żadnego specyficznego objawu typowego dla alergii na pokarm. Objawy mogą dotyczyć każdego układu, a najbardziej typowe  wymienione zostały w tabeli.

Tabela. Objawy alergii na pokarmy

IgE- zależne
Ze strony przewodu pokarmowego §  Zespół alergii pokarmowej związany z pyłkowicą (obrzęk warg, śluzówki jamy ustnej, pokrzywka po kontakcie z uczulającym pokarmem. Zazwyczaj uczulenie na surowe owoce u osób z objawami na alergeny powietrzno-pochodne).

§   Żołądkowo-jelitowa reakcja anafilaktyczna.

Skórne §  Pokrzywka (po kontakcie z uczulającym pokarmem – szybko pojawiające się bąble na skórze).

§  Obrzęk naczynioruchowy.

§   Rumieniowe zmiany z towarzyszącym świądem, czyli osutki.

Układ oddechowy §  Ostry nieżyt nosa (śluzowy, sączący katar, z uczuciem „zatkanego nosa”).

§  Skurcz oskrzeli.

Uogólnione §  Wstrząs anafilaktyczny (uogólniona reakcja z niepokojem i/lub utratą przytomności i/lub zmianami skórnymi i/lub objawami z przewodu pokarmowego i/lub objawami z układu oddechowego). W populacji dzieci polskich (0-18 rż.) białka mleka krowiego stanowią najczęstszą przyczynę reakcji anafilaktycznych na pokarm. Następne miejsca zajmują orzeszki arachidowe, jajo kurze oraz orzechy drzew.
Mieszane
Ze strony przewodu pokarmowego §  Eozynofilowe zapalenie przełyku, żołądka i jelit (do rozpoznania niezbędna jest biopsja śluzówki z potwierdzoną eozynofilią. Objawy to niespecyficzne bóle brzucha, odmowa przyjmowania pokarmów, utknięcie kęsa pokarmowego [w przypadku eozynofilowego zapalenia przełyku], zaburzeń wchłaniania i/lub zahamowanie procesów wzrastania [w przypadku zajęcia jelita cienkiego].
Skórne §  Atopowe zapalenie skóry.
Układ oddechowy §  Astma oskrzelowa.
Mechanizmy IgE-niezależne
Ze strony przewodu pokarmowego §  Niespecyficzne bóle brzucha, niechęć do jedzenia, biegunka, zahamowanie procesów wzrastania mogą oznaczać zapalenie jelita cienkiego. Najcięższa postać to enteropatia z biegunką [bez domieszki krwi] i dominującymi zaburzeniami stanu odżywienia dziecka – obecnie rzadko rozpoznawana.

§  Zapalenie jelita grubego i odbytnicy (najczęściej u niemowląt karmionych piersią, niewielka domieszka krwi i śluzu w stolcu).

§  Zespół zapalenia jelit indukowany białkami pokarmowymi tzw. FPIES (nagłe wymioty pojawiające się zwykle ok. 30 min. – 2 godz. po spożyciu uczulającego pokarmu [mleko krowie, jajo kurze, soja] a następnie biegunki, prowadzących do odwodnienia dziecka, jego osłabienia i apatii. W najcięższych przypadkach może dochodzić do wstrząsu hipowolemicznego [utrata przytomności z powodu utraty płynów i spadku ciśnienia krwi].

Skórne §  Kontaktowe zapalenie skóry.
Układ oddechowy §  Hemosyderoza płucna (objawy wynikają z zaburzonego metabolizmu żelaza, które odkładając się w tkankach powoduje ich uszkodzenia; duszność, kaszel, krwioplucie).

Warto przypomnieć, że do grupy schorzeń, które mogą być związane z nadwrażliwością na pokarmy – głównie białka mleka krowiego – zalicza się także w okresie niemowlęcym:

  • refluks żołądkowo-przełykowy (rzadko jest jedynym objawem alergii!);
  • kolkę niemowlęcą (dane naukowe nie są jednoznaczne, ale u części dzieci z kolką niemowlęcą skuteczne bywa zastosowanie hydrolizatów białkowych, co może być pośrednim dowodem związku przyczynowego z alergią na białka mleka krowiego);
  • zaparcie (związek z alergią na białka mleka krowiego jest kontrowersyjny i wymaga dalszych badań; dotyczy przede wszystkim najmłodszych dzieci – błędem jest eliminacja białek mleka krowiego u dzieci w wieku przedszkolnym z powodu pojawienia się w tym okresie objawów zaparcia stolca).

Objawy kliniczne alergii na pokarm zmieniają się waz z wiekiem. U najmłodszych dzieci – dotyczą przede wszystkim przewodu pokarmowego, skóry (pod postacią atopowego zapalenia skóry) i/lub układu oddechowego (nawracający wheezing – zapalenie oskrzeli z obturacją). U części dzieci obserwuje się manifestację wielonarządową.

Wraz z wiekiem znacząca część dzieci nabywa tolerancję, tzn. wcześniej uczulający pokarm nie wywołuje już objawów klinicznych. U pozostałych mogą pozostać reakcje anafilaktyczne, a u części zaczynają dominować objawy z układu oddechowego pod postacią alergicznego nieżytu nosa czy astmy atopowej – zjawisko to nazywamy marszem alergicznym.

Czy znane są czynniki ryzyka wystąpienia alergii u dziecka?

Podstawowym czynnikiem ryzyka alergii u dziecka jest dodatni wywiad rodzinny w kierunku występowania egzemy, alergii, kataru siennego, astmy atopowej (u matki i/lub ojca i/lub rodzeństwa). Największe ryzyko (ok. 50-80%) występuje przy rozpoznaniu tej samej choroby atopowej u obojga rodziców.

Znaczenie ma również wywiad osobniczy. Umiarkowana lub ciężka egzema występująca w pierwszych miesiącach życia, zwiększa ryzyko wystąpienia alergii na jajo kurze i orzeszki ziemne.

Do środowiskowych czynników ryzyka wystąpienia alergii na pokarm u dziecka należą:

  • droga porodu (cięcie cesarskie zwiększa ryzyko chorób alergicznych)
  • narażenie na dym tytoniowy i zanieczyszczenia środowiska (zwiększają ryzyko)
  • przyjmowane leki (m.in. antybiotykoterapia w okresie prenatalnym lub okołoporodowym)
  • dieta i jej suplementy (np. kwasy omega-3 zmniejszają ryzyko)
  • zbyt higieniczne (sterylne) warunki życia (zwiększają ryzyko); mniejsze ryzyko wśród dzieci wychowywanych w środowisku wiejskim i posiadającym zwierzęta.

Co może zaostrzyć objawy alergii?

Wiele czynników tzw. kofaktorów (rysunek) może zaostrzać stabilny przebieg kliniczny alergii, prowadząc nawet do wywołania ciężkiej układowej reakcji anafilaktycznej. Szczególną grupą narażoną na  działanie kofaktorów są nastolatkowie z uwagi na znacznie wyższe ryzyko zachowań ryzykownych w okresie dojrzewania.

Rysunek. Czynniki zaostrzające alergię. 

Jakie badania są pomocne w diagnostyce alergii na pokarmy?

Pierwszym krokiem do postawienia rozpoznania i zaplanowania celowanej diagnostyki u dziecka z podejrzeniem alergii na pokarmy jest dobrze zebrany wywiad. Pytania, które mogą być pomocne w trakcie wizyty u lekarza to:

  • Kiedy wystąpiła reakcja? (dokładny opis reakcji i czas jej wystąpienia mogą pomóc ustalić mechanizm [IgE-zależny czy IgE-niezależny])
  • Czy w przeszłości wystąpiła podobna reakcja na dany pokarm?
  • Jak dużo pokarmu i w jakiej postaci (surowy/w postaci gotowanej/pieczonej) zjadło dziecko przed wystąpieniem reakcji?
  • Czy podobne reakcje występują bez ekspozycji na pokarm?
  • Lekarz zapyta czy dziecko miało gorączkę lub inne objawy infekcji w trakcie ekspozycji na nowy pokarm, po którym wystąpiła reakcja? (próba określenia kofaktorów)
  • Czy objawy wystąpiły u innych członków rodziny? (różnicowanie z infekcją, zatruciem, etc)
  • Zapyta także czy u dziecka występują choroby alergiczne?
  • Czy w rodzinie występują choroby alergiczne?

Podstawą rozpoznania jest jednak zawsze próba eliminacji i prowokacji (podanie uczulającego pokarmu celem wywołania niepożądanej reakcji). Decyzję o przeprowadzeniu próby i wyborze bezpiecznego protokołu jej przeprowadzenia podejmuje zawsze lekarz po wstępnej ocenie ryzyka wystąpienia reakcji niepożądanych, w tym najcięższej reakcji anafilaktycznej.

Pomocne w ocenie takiego ryzyka jest oznaczenie stężenia IgE swoistych (sIgE) w surowicy krwi przeciwko uczulającym (lub podejrzanym) pokarmom. Należy jednak pamiętać, że sama obecność sIgE mówi jedynie o uczuleniu – czyli predyspozycji do alergii, ale nie wiąże się bezwzględnie z dodatnią reakcją kliniczną po ekspozycji na pokarm – dlatego rozpoznanie musi być potwierdzone próbą prowokacji.

Znajomość komponent (poszczególnych składowych) uczulających białek pokarmowych może być jednak pomocna w prognozowaniu ryzyka ciężkości alergii (np. lepsza tolerancja białek mleka krowiego pieczonych w mufince, jeśli dziecko uczulone jest na białka serwatkowe mleka w porównaniu do białek kazeiny) oraz tempa nabywania tolerancji.

Podobne, jak stężenie sIgE znaczenie w diagnostyce alergii na pokarmy odgrywają punktowe testy skórne (tzw. SPT skin prick test). Wykonując je na skórę nakładamy krople wyciągu z poszczególnych alergenów pokarmowych i wykonujemy delikatne ukłucie. Ułatwiamy w ten sposób kontakt alergenu ze specjalnymi komórkami (komórki tuczne) w skórze pacjenta. W przypadku uczulenia dochodzi do uwolnienia z tych komórek czynników, które powodują powstanie bąbla. Za dodatnią odpowiedź uznaje się bąbel o 3 mm większy od tzw. kontroli ujemnej (kropla z solą fizjologiczną). Dodatni wynik testu powinien być potwierdzony próbą prowokacji.

Atopowe testy płatkowe z alergenami pokarmowymi służą do diagnostyki reakcji typu późnego, jednak z uwagi na brak ich standaryzacji dotyczącej technik przygotowania pokarmów, ich nakładania na skórę i okluzji nie są rutynowo zalecane w diagnostyce. Wymagają dużego doświadczenia lekarza, który je wykonuje.

Inne badania pomocnicze

W przypadkach wątpliwych diagnostycznie uzasadnione może być wykonanie badań specjalistycznych, w tym np. endoskopii z pobraniem wycinków i/lub pH-metrii w celu wykluczania innych schorzeń. Badanie endoskopowe z biopsją jest niezbędne w każdym przypadku podejrzenia eozynofilowego zapalenia przełyku lub eozynofilowego zapalenia żołądka i jelit.

Niezalecane metody diagnostyczne

  • analiza włosa
  • oznaczenie całkowitego stężenia IgG oraz IgG4 w surowicy
  • test Vega (elektroakupunktura)
  • badanie mięśni (kinezjologia stosowana)
  • oznaczenia IgE związanych w tkankach
  • test stymulacji komórek antygenem (CAST-ELISA)
  • ocena cytotoksyczności
  • test uwalniania histaminy
  • analiza mikrobioty przewodu pokarmowego
  • ocena transformacji blastycznej

Jak ściśle należy przestrzegać diety eliminacyjnej w przypadku rozpoznania alergii na pokarm?

Dietę eliminacyjną u dziecka planujemy w zależności od prezentowanych objawów. Ciężki przebieg alergii (zwłaszcza jeśli występują reakcje anafilaktyczne w wywiadzie), manifestacja wielonarządowa, uczulenie na kilka pokarmów, mechanizm IgE-zależny, wysokie miana sIgE – determinują konieczność szerszych restrykcji i bardziej precyzyjnego przestrzegania zaleceń dietetycznych. Świadomy lub przypadkowy błąd dietetyczny może bowiem stanowić bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia uczulonego dziecka. Takie dzieci nie powinny się poruszać bez zabezpieczenia w adrenalinę (zazwyczaj lekarz przepisuje odpowiednią dawkę w auto-ampułce do wstrzyknięć domięśniowych  tzw. Epipen).

Lekarz powinien dokładnie wyjaśnić jakich pokarmów dziecko musi unikać i w jakich możemy spodziewać się, nawet śladowych ilości uczulających białek pokarmowych. Patrz materiały dla pacjenta „pokarmy uczulające”.

Jeśli dziecko uczulone jest na więcej niż 1 z głównych alergenów (np. mleko i jajo) wskazana jest stała opieka dietetyka. Jej celem jest prawidłowe zbilansowanir diety i zapewnienia optymalnego tempa wzrastania i dojrzewania psycho-fizycznego dziecka.

U dzieci z łagodniejszymi objawami, IgE-niezależnymi (np. alergiczne zapalenie jelita grubego) – dieta nie musi być, aż tak restrykcyjna. Niewielkie ilości alergenów, zwłaszcza w odniesieniu do mleka krowiego i jaja, które poddane wysokiej obróbce termicznej osłabiają swoje właściwości alergizujące – mogą być podawane bezpiecznie w domu. Zawsze jednak należy wcześniej z lekarzem opiekującym się dzieckiem, ustalić indywidualny plan wprowadzania tych pokarmów, w tym sposób przygotowania pokarmu, ilość posiłku podanego w trakcie takiej próby, czas powtarzania kolejnej dawki etc., pomocne mogą być tutaj schematy tzw. drabina mleczna (rysunek) lub drabina jajeczna (rysunek).

Jakie ryzyko niesie zbyt restrykcyjne i zbyt długie prowadzenie diety eliminacyjnej u dziecka?

Jakie ryzyko niesie zbyt restrykcyjne i zbyt długie prowadzenie diety eliminacyjnej u dziecka?

Zbyt długo i zbyt restrykcyjnie przestrzegana dieta eliminacyjna:

  • zwiększa ryzyko opóźniania nabywania tolerancji na uczulający pokarm
  • podnosi ryzyko niedoborów w zakresie podstawowych składników odżywczych (np. białek, tłuszczów, witamin, mikroelelentów) – co pociąga za sobą gorszy rozwój fizyczny i funkcjonowanie tych dzieci
  • obniża znamiennie jakość życia dziecka i całej jego rodziny.

Rysunek drabina mleczna

 

Rysunek drabina jajeczna

 

Kiedy należy skontaktować się z lekarzem?

Kontakt z lekarzem jest niezbędny:

  • w celu postawienia rozpoznania alergii na pokarm (przeprowadzenie i interpretacja wywiadu, wyników badań pomocniczych i doustnej próby prowokacji)
  • oceny rozwoju i funkcjonowania dziecka na diecie eliminacyjnej (lekarz powinien zmierzyć i zważyć Twoje dziecko oraz ocenić ryzyko niedoborów pokarmowych w diecie – jeśli dieta jest bardzo restrykcyjna wskazana jest pomoc dietetyka celem zbilansowania pod względem ilości kalorii i jakości makro- i mikroelementów)
  • dla oceny nabywania tolerancji (zaplanowana próba prowokacji, w przypadku reakcji IgE-zależnych powtórzenie stężenia sIgE i SPT).

Dodatkowo każdorazowo wizyta u lekarza jest zalecana, jeśli:

  • pomimo zastosowania się do zaleceń objawy nie ustępują, powodując zaburzenia wzrastania i/lub aktywności dziecka i/lub snu dziecka
  • powikłania tj. spadek masy ciała, zawsze po wystąpieniu reakcji anafilaktycznej (nawet jeśli dziecko otrzymało od Ciebie adrenalinę i jego stan się poprawił), u dzieci z AZS – zakażenie skóry

 

Chcecie wiedzieć, jak czytać etykiety produktów w alergiach pokarmowych, na co zwrócić uwagę? Zajrzyjcie do naszych fiszek

 

plik do pobrania:  jaja

plik do pobrania: mleko

plik do pobrania: orzechy

plik do pobrania: soja

 

 

 

Horvath A, Cyrta-Jarocka E, Nowak-Węgrzyn A i wsp. Diagnostyka i leczenie alergii na białka mleka krowiego. Stanowisko Sekcji Alergii na Pokarmy Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Standardy Medyczne, Pediatria 2021;18:675-96.

Venter C, Brown T, Meyer R i wsp. Better recognition, diagnosis and management of non-IgEmediated cow’s milk allergy in infancy: iMAP-an international interpretation of the MAP (Milk Allergy in Primary Care) guideline. Clin Transl Allergy 2017;7:26.

Bird JA, Leonard S, Groetch M, i wsp. Conducting an Oral Food Challenge: An Update to the 2009 Adverse Reactions to Foods Committee Work Group Report. J Allergy Clin Immunol Pract 2020;8(1):75-90.

Jarocka-Cyrta E, Nowak-Wegrzyn A, Ruszczyński M i wsp. Doustne próby prowokacji w diagnostyce alergii na białka mleka krowiego. Stanowisko Grupy Roboczej Sekcji Alergii Pokarmowej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (PTGHiŻDz). Stand Med Pediatr 2015:12.

Horvath A, Krawiec M, Jarocka-Cyrta E i wsp. Wywiad żywieniowy ukierunkowany na alergię – polska wersja ankiety Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej. Stand Med Pediatr 2018;15:25-45.

Błażowski Ł, Kurzawa R, Majak P. Anafilaksja związana z pokarmem u dzieci – aktualny stan wiedzy. Pediatr Med Rodz 2021;17:8–16

Meyer R, Groetch M, Venter C. When should infants with cow’s milk protein allergy use an amino acid formula? A practical guide. J Allergy Clin Immunol Pract 2018;6(2):383-99.