Co to jest alergia?
Alergia na pokarm to powtarzalna, niepożądana reakcja po spożyciu uczulającego pożywienia, u podłoża której leżą mechanizmy immunologiczne.
W zależności od rodzaju mechanizmów immunologicznych wyróżniamy:
- Alergię IgE-zależną – objawy miejscowe ujawniają się zwykle w ciągu kilku minut po spożyciu uczulającego pokarmu. Natomiast objawy ogólne po kilku minutach lub dopiero ok. 2 godzinach po ekspozycji na pokarm;
- w przypadku alergii IgE-niezależnej – objawy pojawiają się po upływie co najmniej 2 godzin, zwykle po 24-48 godzinach. Chociaż nierzadko występują po kilku dniach od spożycia alergenu;
- część objawów ma charakter mieszany (IgE‑zależny i IgE‑niezależny) – objawy mogą pojawiać się w różnym czasie i z różnym nasileniem. Dotyczą m.in. pacjentów z eozynofilowym zapaleniem przełyku czy niektórych postaci atopowego zapalenia skóry.
Zrozumienie tych mechanizmów pozwala łatwiej dobrać diagnostykę u dziecka. Dzięki niemu unikniemy też zbędnych, mało wnoszących do dalszego postępowania, często kosztownych i czasochłonnych badań.
Alergię należy odróżnić od nadwrażliwości niealergicznej, w której objawy – choć czasami podobne – powstają w mechanizmie niealergicznym. Klasycznym przykładem może być np.: nietolerancja laktozy. W tym przypadku bóle brzucha, przelewania czy luźny stolec są wynikiem jedynie niedoboru enzymu trawiącego laktazę – cukru zawartego w mleku. Reakcje niealergiczne, choć niekiedy uciążliwe nie stanowią bezpośredniego zagrożenia dla zdrowia i życia dziecka. Zatem nie wymagają też tak restrykcyjnych diet, jak w przypadku alergii na pokarm.
Jakie pokarmy uczulają najczęściej?
Do najczęściej uczulających pokarmów należą:
- mleko krowie
- w Polsce u dzieci do 2 r.ż. to główny alergen pokarmowy
- warto pamiętać, że uczulenie na mleko krowie determinuje konieczność eliminacji mleka i jego przetworów innych zwierząt kopytnych np. kozy czy owcy – z uwagi na wysokie ryzyko reakcji krzyżowych;
- jajo kurze
- reakcje alergiczne mogą wywołać również jaja innych ptaków, w tym przepiórek
- pszenica
- warto zwrócić uwagę, że nietolerancja glutenu – celiakia, to inna choroba niż alergia na pszenicę. Jest to schorzenie o podłożu immunologicznym i wymaga znacznie szerszych eliminacji z diety (m.in. pszenicy, żyta, orkiszu, jęczmienia)
- uwaga: gluten – w tym typie reakcji alergię wywołują: pszenica, żyto i jęczmień
- ryby i owoce morza
- orzechy i orzeszki
Alergia na pokarm u dzieci – jakie daje objawy?
Nie ma żadnego specyficznego objawu typowego dla alergii na pokarm. Dlatego objawy mogą dotyczyć każdego układu, a najbardziej typowe wymienione zostały w tabeli.
Objawy alergii na pokarmy IgE- zależne
| § Zespół alergii pokarmowej związany z pyłkowicą (obrzęk warg, śluzówki jamy ustnej, pokrzywka po kontakcie z uczulającym pokarmem. Zazwyczaj uczulenie na surowe owoce u osób z objawami na alergeny powietrzno-pochodne). § Żołądkowo-jelitowa reakcja anafilaktyczna. |
| § Pokrzywka (po kontakcie z uczulającym pokarmem – szybko pojawiające się bąble na skórze). § Obrzęk naczynioruchowy. § Rumieniowe zmiany z towarzyszącym świądem, czyli osutki. |
| § Ostry nieżyt nosa (śluzowy, sączący katar, z uczuciem „zatkanego nosa”). § Skurcz oskrzeli. |
| § Wstrząs anafilaktyczny (uogólniona reakcja z niepokojem i/lub utratą przytomności i/lub zmianami skórnymi i/lub objawami z przewodu pokarmowego i/lub objawami z układu oddechowego). W populacji dzieci polskich (0-18 rż.) białka mleka krowiego stanowią najczęstszą przyczynę reakcji anafilaktycznych na pokarm. Następne miejsca zajmują orzeszki arachidowe, jajo kurze oraz orzechy drzew. |
Mechanizm mieszany – objawy
| § Eozynofilowe zapalenie przełyku, żołądka i jelit (do rozpoznania niezbędna jest biopsja śluzówki z potwierdzoną eozynofilią. Objawy to niespecyficzne bóle brzucha, odmowa przyjmowania pokarmów, utknięcie kęsa pokarmowego [w przypadku eozynofilowego zapalenia przełyku], zaburzeń wchłaniania i/lub zahamowanie procesów wzrastania [w przypadku zajęcia jelita cienkiego]. |
| § Atopowe zapalenie skóry. |
| § Astma oskrzelowa. |
Alergia na pokarmy mechanizmy IgE-niezależny – objawy
| § Niespecyficzne bóle brzucha, niechęć do jedzenia, biegunka, zahamowanie procesów wzrastania mogą oznaczać zapalenie jelita cienkiego. Jednak najcięższa postać to enteropatia z biegunką [bez domieszki krwi] i dominującymi zaburzeniami stanu odżywienia dziecka – obecnie rzadko rozpoznawana. § Zapalenie jelita grubego i odbytnicy (najczęściej u niemowląt karmionych piersią, niewielka domieszka krwi i śluzu w stolcu). § Zespół zapalenia jelit indukowany białkami pokarmowymi tzw. FPIES (nagłe wymioty pojawiające się zwykle ok. 30 min. – 2 godz. po spożyciu uczulającego pokarmu [mleko krowie, jajo kurze, soja] a następnie biegunki, prowadzących do odwodnienia dziecka, jego osłabienia i apatii. W najcięższych przypadkach może dochodzić do wstrząsu hipowolemicznego [utrata przytomności z powodu utraty płynów i spadku ciśnienia krwi]. |
| § Kontaktowe zapalenie skóry. |
| § Hemosyderoza płucna (objawy wynikają z zaburzonego metabolizmu żelaza, które odkładając się w tkankach powoduje ich uszkodzenia; duszność, kaszel, krwioplucie). |
Nie tylko alergia na pokarm u dzieci
Warto przypomnieć, że do grupy schorzeń, które mogą być związane z nadwrażliwością na pokarmy – głównie białka mleka krowiego – zalicza się także w okresie niemowlęcym:
- refluks żołądkowo-przełykowy (rzadko jest jedynym objawem alergii!);
- kolkę niemowlęcą (dane naukowe nie są jednoznaczne, ale u części dzieci z kolką niemowlęcą skuteczne bywa zastosowanie hydrolizatów białkowych, co może być pośrednim dowodem związku przyczynowego z alergią na białka mleka krowiego);
- zaparcie (związek z alergią na białka mleka krowiego jest kontrowersyjny i wymaga dalszych badań; dotyczy przede wszystkim najmłodszych dzieci – błędem jest eliminacja białek mleka krowiego u dzieci w wieku przedszkolnym z powodu pojawienia się w tym okresie objawów zaparcia stolca).
Objawy kliniczne alergii na pokarm zmieniają się wraz z wiekiem. Jednak w przypadku najmłodszych dzieci – dotyczą przede wszystkim przewodu pokarmowego, skóry (pod postacią atopowego zapalenia skóry) i/lub układu oddechowego (nawracający wheezing – zapalenie oskrzeli z obturacją). Natomiast u części dzieci obserwuje się manifestację wielonarządową.
Wraz z wiekiem znacząca grupa młodych pacjentów nabywa tolerancję, tzn. wcześniej uczulający pokarm nie wywołuje już objawów klinicznych. Natomiast u pozostałych mogą pozostać reakcje anafilaktyczne, a u części zaczynają dominować objawy z układu oddechowego pod postacią alergicznego nieżytu nosa czy astmy atopowej – zjawisko to nazywamy marszem alergicznym.
Czy znane są czynniki ryzyka wystąpienia alergii u dziecka?
Podstawowym czynnikiem ryzyka alergii u dziecka jest dodatni wywiad rodzinny w kierunku występowania egzemy, alergii, kataru siennego, astmy atopowej (u matki i/lub ojca i/lub rodzeństwa). Największe ryzyko (ok. 50-80%) występuje przy rozpoznaniu tej samej choroby atopowej u obojga rodziców.
Znaczenie ma również wywiad osobniczy. Umiarkowana lub ciężka egzema występująca w pierwszych miesiącach życia, zwiększa ryzyko wystąpienia alergii na jajo kurze i orzeszki ziemne.
Do środowiskowych czynników ryzyka wystąpienia alergii na pokarm u dziecka należą:
- droga porodu (cięcie cesarskie zwiększa ryzyko chorób alergicznych)
- narażenie na dym tytoniowy i zanieczyszczenia środowiska (zwiększają ryzyko)
- przyjmowane leki (m.in. antybiotykoterapia w okresie prenatalnym lub okołoporodowym)
- dieta i jej suplementy (np. kwasy omega-3 zmniejszają ryzyko)
- zbyt higieniczne (sterylne) warunki życia (zwiększają ryzyko); mniejsze ryzyko wśród dzieci wychowywanych w środowisku wiejskim i posiadającym zwierzęta.
Zaostrzenie objawów
Wiele czynników tzw. kofaktorów (rysunek) może zaostrzać stabilny przebieg kliniczny alergii, prowadząc nawet do wywołania ciężkiej układowej reakcji anafilaktycznej. Szczególną grupą narażoną na działanie kofaktorów są nastolatkowie z uwagi na znacznie wyższe ryzyko zachowań ryzykownych w okresie dojrzewania.
Rysunek. Czynniki zaostrzające alergię.
Które badania są pomocne w diagnostyce alergii na pokarmy?
Pierwszym krokiem do postawienia rozpoznania i zaplanowania celowanej diagnostyki u dziecka z podejrzeniem alergii na pokarmy jest dobrze zebrany wywiad. Dlatego pytania, które mogą być pomocne w trakcie wizyty u lekarza to:
- Kiedy wystąpiła reakcja? (dokładny opis i czas jej wystąpienia mogą pomóc ustalić mechanizm [IgE-zależny czy IgE-niezależny]
- Czy w przeszłości wystąpiła podobna reakcja na dany pokarm?
- Jak dużo pożywienia i w jakiej postaci (surowe/w postaci gotowanej/pieczonej) zjadło dziecko przed wystąpieniem objawów?
- Czy podobne reakcje występują bez ekspozycji na pokarm?
- Lekarz zapyta również o gorączkę lub inne objawy infekcji w trakcie ekspozycji na nowy pokarm, po którym wystąpiły objawy (próba określenia kofaktorów)
- Czy objawy wystąpiły u innych członków rodziny? (różnicowanie z infekcją, zatruciem, etc)
- Zapyta także o inne choroby alergiczne u dziecka?
- Będzie chciał również znać historię występowania chorób alergiczne?
Jednakże zawsze podstawą rozpoznania jest próba eliminacji i prowokacji (podanie uczulającego pokarmu celem wywołania niepożądanej reakcji). Decyzję o przeprowadzeniu próby i wyborze bezpiecznego protokołu jej przeprowadzenia podejmuje zawsze lekarz po wstępnej ocenie ryzyka wystąpienia reakcji niepożądanych, w tym najcięższej reakcji anafilaktycznej.
Jak ściśle należy przestrzegać diety eliminacyjnej w przypadku rozpoznania alergii na pokarm?
Dietę eliminacyjną u dziecka planujemy w zależności od prezentowanych objawów. Ciężki przebieg alergii (zwłaszcza jeśli występują reakcje anafilaktyczne w wywiadzie), manifestacja wielonarządowa, uczulenie na kilka pokarmów, mechanizm IgE-zależny, wysokie miana sIgE – determinują konieczność szerszych restrykcji i bardziej precyzyjnego przestrzegania zaleceń dietetycznych. Świadomy lub przypadkowy błąd dietetyczny może bowiem stanowić bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia i życia uczulonego dziecka. Dlatego takie dzieci nie powinny się poruszać bez zabezpieczenia w adrenalinę (zazwyczaj lekarz przepisuje odpowiednią dawkę w auto-ampułce do wstrzyknięć domięśniowych tzw. Epipen).
Lekarz powinien dokładnie wyjaśnić jakich pokarmów dziecko musi unikać i w jakich możemy spodziewać się, nawet śladowych ilości uczulających białek pokarmowych. Patrz materiały dla pacjenta „pokarmy uczulające”.
Jeśli dziecko uczulone jest na więcej niż 1 z głównych alergenów (np. mleko i jajo) wskazana jest stała opieka dietetyka. Jej celem jest prawidłowe zbilansowanie diety i zapewnienia optymalnego tempa wzrastania oraz dojrzewania psycho-fizycznego dziecka.
Łagodniej z dietą
U dzieci z łagodniejszymi objawami, IgE-niezależnymi (np. alergiczne zapalenie jelita grubego) – dieta nie musi być, aż tak restrykcyjna. Niewielkie ilości alergenów, zwłaszcza w odniesieniu do mleka krowiego i jaja, które poddane wysokiej obróbce termicznej osłabiają swoje właściwości alergizujące – mogą być podawane bezpiecznie w domu. Jednak zawsze należy wcześniej z lekarzem opiekującym się dzieckiem, ustalić indywidualny plan wprowadzania tych pokarmów, w tym sposób przygotowania pokarmu, ilość posiłku podanego w trakcie takiej próby, czas powtarzania kolejnej dawki etc., pomocne mogą być tutaj schematy tzw. drabina mleczna (rysunek) lub drabina jajeczna (rysunek).
Jakie ryzyko niesie zbyt restrykcyjne i zbyt długie prowadzenie diety eliminacyjnej u dziecka?
Jakie ryzyko niesie zbyt restrykcyjne i zbyt długie prowadzenie diety eliminacyjnej u dziecka?
Zbyt długo i zbyt restrykcyjnie przestrzegana dieta eliminacyjna:
- zwiększa ryzyko opóźniania nabywania tolerancji na uczulający pokarm
- podnosi ryzyko niedoborów w zakresie podstawowych składników odżywczych (np. białek, tłuszczów, witamin, mikroelelentów) – co pociąga za sobą gorszy rozwój fizyczny i funkcjonowanie tych dzieci
- obniża znamiennie jakość życia dziecka i całej jego rodziny.
Rysunek drabina mleczna
Rysunek drabina jajeczna
Alergia na pokarm u dzieci – kiedy należy skontaktować się z lekarzem?
Kontakt z lekarzem jest niezbędny:
- w celu postawienia rozpoznania alergii na pokarm (przeprowadzenie i interpretacja wywiadu, wyników badań pomocniczych i doustnej próby prowokacji)
- oceny rozwoju i funkcjonowania dziecka na diecie eliminacyjnej (lekarz powinien zmierzyć i zważyć Twoje dziecko oraz ocenić ryzyko niedoborów pokarmowych w diecie – jeśli dieta jest bardzo restrykcyjna wskazana jest pomoc dietetyka celem zbilansowania pod względem ilości kalorii i jakości makro- i mikroelementów)
- dla oceny nabywania tolerancji (zaplanowana próba prowokacji, w przypadku reakcji IgE-zależnych powtórzenie stężenia sIgE i SPT).
Dodatkowo każdorazowo wizyta u lekarza jest zalecana, jeśli:
- pomimo zastosowania się do zaleceń objawy nie ustępują, powodując zaburzenia wzrastania i/lub aktywności dziecka i/lub snu dziecka
- powikłania tj. spadek masy ciała, zawsze po wystąpieniu reakcji anafilaktycznej (nawet jeśli dziecko otrzymało od Ciebie adrenalinę i jego stan się poprawił), u dzieci z AZS – zakażenie skóry
