Jakie choroby należą do zależnych od glutenu?
Do chorób glutenozależnych zaliczmy przede wszystkim celiakię, która jest chorobą o podłożu automunizacyjnym. Inne choroby autoimmunizacyjne zależne od glutenu to: opryszczkowe zapalenie skóry (inaczej choroba Duhringa) oraz móżdżkowa postać celiakii, czyli ataksja glutenozależna.
Druga grupa schorzeń, która jest zależna przede wszystkim od białek pszenicy, to choroby o podłożu alergicznym. W tej grupie wyróżniamy najczęściej występującą alergię pokarmową na pszenicę oraz alergię wziewną piekarzy. Do listy trzeba jeszcze dodać pokrzywkę kontaktową czy pszenicozależną anafilaksję powysiłkową. W przypadku alergii, w odróżnieniu od celiakii, nie zawsze gluten jest jej czynnikiem sprawczym. Co prawda w 80% to właśnie ten składnik indukuje objawy alergii. Jednak u niektórych pacjentów przyczyną jej wystąpienia mogą być inne białka zawarte w mące pszennej, np. albuminy lub globuliny, czyli białka rozpuszczalne w wodzie. Od niedawna wyróżniamy jeszcze trzecią grupę chorób glutenozależnych, tzw. nieceliakalną nadwrażliwość na gluten, a w zasadzie obecnie podkreślamy, że raczej jest to nadwrażliwość na pszenicę. Patomechanizm tej choroby nie jest jeszcze do końca poznany.
Co wiemy o glutenie?
Gluten jest to umowna i wspólna nazwa dla mieszaniny białek, które znajdują się w ziarnach zbóż. Są to białka, które nie rozpuszczają się w wodzie. Gluten pochodzący z pszenicy to gliadyna, z jęczmienia – hordeina, natomiast z żyta to sekalina.
Mity w celiakii
W przypadku celiakii mamy do czynienia z bardzo wieloma mitami. Główne to:
- Celiakia to choroba wieku dziecięcego – często spotykamy się z takim twierdzeniem, natomiast jest ono nieprawdziwe. Na celiakię chorują zarówno dzieci jak i dorośli. Co więcej, około 60% noworozpoznanych przypadków dotyczy obecnie dorosłych, wśród których są osoby powyżej 60 roku życia.
- Mitem jest także stwierdzenie, że nie ma celiakii bez biegunki. W tej chwili dominują postacie nieklasyczne, często z objawami spoza przewodu pokarmowego. U chorych ze strony przewodu pokarmowego oprócz biegunki, mogą występować zaparcia, bóle brzucha czy wzdęcia. Natomiast objawy spoza przewodu pokarmowego to: niedokrwistość, zaburzenia wzrastania, bóle stawów, osteoporoza/osteopenia, zmiany na skórze, nadmierna męczliwość, nadwrażliwość, bóle głowy, skłonność do depresji, u dzieci opóźnione dojrzewanie płciowe, a u dorosłych niepłodność.
- Pacjent z celiakią charakteryzuje się niedoborem masy ciała. To kolejny mit. W Polsce zaledwie jedna trzecia dzieci chorych na celiakię ma niedowagę, natomiast u 10% stwierdza się nadwagę i otyłość. Wśród dorosłych odsetek pacjentów z nadwagą lub otyłością jest nawet wyższy.
- Niektórzy uważają, że po ustąpieniu objawów celiakii, można zrezygnować z diety bezglutenowej. Jest to zupełna nieprawda. Jedynym sposobem leczenia celiakii jest restrykcyjna dieta bezglutenowa, która musi być przestrzegana przez całe życie.
Alergia pokarmowa a celiakia – choroby o wielu twarzach
Objawy zarówno alergii, jak i celiakii są bardzo różnorodne, przy czym mogą być do siebie podobne. Objawy ze strony przewodu pokarmowego takie jak biegunka, ból brzucha, wzdęcia, nudności, wymioty, obniżone łaknienie czy zaparcia obserwuje się zarówno w celiakii, jak i alergii pokarmowej.
Trochę częściej w przypadku alergii występują zmiany skórne ze świądem. Jednak mogą być one obecne również w celiakii (np. w skórnej postać celiakii, czyli w chorobie Duhringa). W obu chorobach może występować niedokrwistość niedoborowa. Może częściej w celiakii, ale nie znaczy to, że nie ma jej w alergii. Duża grupa objawów jest związana z usposobieniem, trudnościami z koncentracją, obniżeniem nastroju czy przewlekł zmęczeniem. Mogą one występować w obu chorobach. Główne objawy różnicujące celiakię i alergię to objawy ze strony układu oddechowego (duszność) i wstrząs anafilaktyczny, występujące jedynie w alergii.
Czy celiakia współwystępuje z alergią?
Celiakia często współwystępuje z wieloma chorobami autoimmunizacyjnymi. Ale pojawia się też pytanie, czy może występować z alergią? Nasze badania pokazują, że 13% chorych z celiakią twierdzi, że ma alergię, przede wszystkim atopowe zapalenie skóry (AZS).[1] Badania pokazują, że u dzieci z AZS, celiakia występuje cztery razy częściej niż w pozostałej populacji. Należy jednak podkreślić, że niektóre zmiany skórne, które diagnozowane są pierwotnie jako AZS mogą być objawem celiakii. Świadczy o tym przypadek naszego pacjenta, u którego przez prawie 7 lat leczono AZS. Jednakże dopiero wykonanie badań w kierunku celiakii wykazało, że to celiakia. Wprowadzona dieta bezglutenowa spowodowała ustąpienie zmian.
Jak diagnozujemy alergię, a jak celiakię?
Narzędzia dla diagnostyki alergii IgE zależnej są bardzo dobrze opracowane. Dysponujemy testami oceniającymi stężenie swoistych przeciwciał IgE w surowicy krwi wobec ekstraktów czy komponent alergenowych (komponentowa diagnostyka molekularna), a także punktowymi testami skórnymi. W przypadku alergii IgE niezależnej obecnie nie posiadamy testów serologicznych. Przydatne w diagnostyce są testy płatkowe.
Za złoty standard diagnostyczny alergii pokarmowej uznaje się eliminację alergenu z diety i próbę prowokacji. Przeprowadza się je po około 6-12 miesiącach diety eliminacyjnej. I w tym miejscu zaczynają się problemy. Dlaczego? Eliminacja glutenu z diety uniemożliwia nam diagnostykę w kierunku celiakii. Dlatego zanim odstawimy gluten z diety należy sprawdzić, czy pacjent nie ma celiakii. Diagnostyka celiakii opiera się na bardzo czułych i swoistych testach serologicznych.
Standardy w diagnostyce celiakii
Od 2020 roku obowiązują nowe standardy w diagnostyce tej choroby u dzieci i młodzieży [2]. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia dzieci (rekomendacje ESPGHAN) w pierwszej kolejności należy wykonać oznaczenie stężenia przeciwciał wobec transglutaminazy tkankowej w klasie IgA (TTG-IgA) oraz oznaczenie stężenia całkowitego IgA. Oznaczenie stężenia całkowitego IgA jest ważne, gdyż średnio co dziesiąty pacjent z celiakią ma niedobór tych przeciwciał. Jeżeli pacjent ma deficyt całkowitego IgA, to wtedy wykonujemy testy oceniające stężenie przeciwciał w klasie IgG (TTG-IgG). U dzieci, u których stężenie TTG-IgA przekracza dziesięciokrotnie wartość górnej granicy normy dla danego testu, nie musimy wykonywać biopsji jelita cienkiego oraz badań genetycznych, aby postawić rozpoznanie. Wysokie stężenie przeciwciał wobec TTG-IgA wystarczy, aby rozpoznać celiakię u pacjenta pediatrycznego.
W przypadku dorosłych nadal złotym standardem diagnostyki celiakii jest biopsja jelita cienkiego i ocena zmian. Należy jednak podkreślić, że zmiany uznawane za typowe dla celiakii spotykane są również w innych chorobach, w tym w alergii pokarmowej. Dlatego również u dorosłych zaleca się, zanim zostanie przeprowadzona biopsja, badania serologiczne swoistych przeciwciał.
Więcej o diagnozowaniu celiakii w linku
Diagnozowanie celiakii w Polsce to nadal problem
Pomimo ustalonych wytycznych i posiadania czułych i swoistych testów serologicznych, diagnoza celiakii w Polsce nadal jest bardzo dużym wyzwaniem, zwłaszcza u dorosłych. Z badań ankietowych, które przeprowadziliśmy wśród ponad 900 pacjentów wynika, że średnio celiakię diagnozuje się w naszym kraju po ponad 7 latach od wystąpienia pierwszych objawów. Przy czym u dzieci do rozpoznania dochodzi szybciej, bo po około 3 latach. Natomiast dorośli czekają na diagnozę ponad 9 lat od wystąpienia pierwszych objawów [1].
Podsumowanie:
- Objawy celiakii i alergii na pszenicę są różnorodne o podobnym charakterze
- Podstawę diagnostyki różnicowej (celiakia a alergia) stanowią badanie serologiczne swoistych przeciwciał dla celiakii
- Najbardziej czułe i swoiste przeciwciała pozwalające rozpoznać celiakię to przeciwciała wobec transglutaminazya tkankowej w klasie IgA.
- Ocena ich stężenia musi być wykonana na normalnej diecie (bez eliminacji glutenu)
- Złotym standardem diagnostyki alergii pokarmowej jest próba eliminacji i prowokacji alergenem
