Diagnostyka na najwyższym poziomie
O najnowocześniejszej diagnostyce molekularnej, leczeniu chorób alergicznych i planach na przyszłość rozmawiamy z prof. Ryszardem Kurzawą. Kierownikiem Kliniki Alergologii i Pneumonologii Oddziału Terenowego Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce.
O najnowocześniejszej diagnostyce molekularnej, leczeniu chorób alergicznych i planach na przyszłość rozmawiamy z prof. Ryszardem Kurzawą. Kierownikiem Kliniki Alergologii i Pneumonologii Oddziału Terenowego Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce.– Rabka-Zdrój od dawna była znana ze swojego uzdrowiskowego charakteru. Początkowo jednak nie trafiały do niej dzieci z alergiami…
– To prawda, jesteśmy w ośrodku z długą historią. Już 135 lat temu dostrzeżono wyjątkowość klimatu tego miejsca. 3 czerwca 1887 roku Rabka-Zdrój stałą się siedzibą pierwszego w Polsce, a trzeciego w Europie, Oddziału dla dzieci z chorobami układu oddechowego. Jego założycielem był prof. Leon Maciej Jakubowski, pierwszy kierownik Kliniki i Katedry Pediatrii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. W późniejszych latach Ośrodek Rabczański przechodził wiele różnych zmian organizacyjnych. Zainicjował je „ojciec współczesnej pneumonologii dziecięcej” i kontynuator myśli profesora Jakubowskiego, genialny kreator ośrodka w Rabce, prof. Jan Rudnik. W kolejnych latach po II wojnie światowej stworzył czołowy w kraju i uznany zagranicą ośrodek leczenia chorób płuc. W tym również chorób alergicznych. Początkowo poprzez przekształcenie Zespołu Prewentoriów, powstał Dziecięcy Ośrodek Chorób Płuc. Na jego bazie, w 1976 r powołano jednostkę naukowo-badawczą Oddział Terenowy Instytutu Matki i Dziecka. Od 1993 roku, Klinika Alergologii i Pneumonologii jest w strukturze Oddziału Terenowego Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce. Należy podkreślić fakt, ze wciągu tych lat zmieniało się także oblicze pneumonologii. Narodziła się nowa dziedzina wiedzy – alergologia, mająca odpowiedzieć na wielkie wyzwanie medycyny końca XX wieku jakim są choroby alergiczne.
– Rabka-Zdrój już wiele lat temu przyjęła miano Miasta Dzieci, oczywiście dlatego, że z sanatoriów i szpitali korzystali i korzystają głównie najmłodsi pacjenci. Z jakimi chorobami alergicznymi przyjeżdżają do Państwa? Czy Klinika zajmuje się wszystkimi przypadkami, czy specjalizuje się w konkretnych chorobach?
– Przyjeżdżają do nas dzieci i młodzież z różnymi chorobami układu oddechowego, z astmą oskrzelową, alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa i spojówek. Ale także z alergiami pokarmowymi, łącznie z ich najcięższą postacią, jaką jest anafilaksja i wstrząs anafilaktyczny. Mamy również pacjentów z pokrzywkami, różnymi postaciami atopowego zapalenia skóry i innymi chorobami alergicznymi.
– Klinika znana jest w całym kraju, czy w związku z tym trafiają do Państwa dzieci z całej Polski?
– Przyjmujemy najwięcej pacjentów z naszego województwa i sąsiednich, choć rzeczywiście przyjeżdżają do nas również dzieci z odległych zakątków naszego kraju. Można więc powiedzieć, że przyjmujemy dzieci z terenu całej Polski. Zajmujemy się przede wszystkim wysokospecjalistyczną diagnostyką, diagnostyką różnicową i doborem właściwego leczenia alergologicznego.
– Ilu pacjentów rocznie przyjmuje Klinika i czy na miejsce na Państwa oddziałach trzeba czekać?
– Choroby alergiczne w Polsce stanowią bardzo duży problem. Według badań epidemiologicznych (ECAP) prowadzonych przez zespół prof. Bolesława Samolińskiego, prawie 40 proc. naszej populacji cierpi na najróżniejsze schorzenia alergiczne. Widać to również po liczbie pacjentów, którzy do nas trafiają. Przed pandemią przyjmowaliśmy rocznie od 2,5 do 3 tys. pacjentów. W okresie pandemii trochę mniej. W tej chwili leczymy około 2,2 do 2,5 tys. dzieci rocznie. Pacjenci muszą oczekiwać na miejsce, a kolejka jest duża, zwłaszcza na łóżka dla najmłodszych dzieci w wieku niemowlęcym i po niemowlęcym.
– Na jaką diagnostykę mogą liczyć osoby z alergiami zgłaszające się do kliniki?
– Pacjenci mogą liczyć na diagnostykę alergologiczną na najwyższym poziomie. Od 2010 roku klinika jest jedynym ośrodkiem pediatrycznym w Polsce prowadzącym diagnostykę molekularną reakcji anafilaktycznych w oparciu o diagnostykę komponentową ( Component Resolved Diagnostic -CRD) na dwóch platformach multipleksowych: test ImmunoCAP ISAC i test trzeciej generacji ALEX2.
Wykonujemy również pełne badania oceny czynności układu oddechowego w zakresie diagnostyki chorób obturacyjnych jak i restrykcyjnych (zarówno dla dzieci współpracujących jak i niewspółpracujących). Oznaczamy również markery zapalenia eozynofilowego w powietrzu wydychanym z nosa i oskrzeli (tzw. tlenek azotu FeNO). Są one bardzo przydatne szczególnie w ocenie w efektywności leczenia przeciwzapalnego. Ponadto wykonujemy też badania endoskopowe układu oddechowego i przewodu pokarmowego. A także próby prowokacyjne w przypadku alergii pokarmowej. Mamy więc pełny zestaw diagnostyczny.
– Jakie formy leczenia chorób alergicznych są dostępne w Klinice? Czy wśród proponowanych terapii jest również leczenie biologiczne?
– Nie prowadzimy leczenia biologicznego, ale ustalamy wskazania oraz wstępną kwalifikację dzieci i kierujemy dalej do ośrodków, które prowadzą takie programy. Skupiamy się również na dokładnej diagnostyce komponentowej. Tak, aby ustalić wskazania i przewidzieć odpowiedź na leczenie odczulające w zakresie jedynego leczenia przyczynowego chorób alergicznych jakim jest alergenowo-swoista immunoterapia.
– Pacjenci jednak często, mimo iż mogą, nie korzystają z immunoterapii. Jednym z powodów, jak tłumaczą, jest jej długotrwałość…
– Wszystko zależy od świadomości pacjentów i ich opiekunów. Od wielu lat w naszym ośrodku, za każdym pobytem dziecka i rodzica w klinice, staramy się ich edukować. Zależy nam na tym, aby zrozumieli istotę swojej choroby i prawidłowe zasady jej leczenia. Muszą mieć świadomość jak ważne jest odczulanie i jak duże może przynieść korzyści. Oczywiście u dzieci problemem może być prowadzenie immunoterapii metodą klasyczną, czyli w postaci zastrzyków podskórnych. Najmłodsi pacjenci zwyczajnie się ich boją. Dlatego mamy coraz więcej dzieci, które są leczone szczepionkami podjęzykowymi w postaci kropli czy tabletek. To jest dobra droga. Rozpoczęcie terapii jest oczywiście w gabinecie lekarskim, ale później odbywa się ona w domu z okresowymi wizytami u specjalisty.
– Rabka-Zdrój i Państwa klinika, to również miejsce, gdzie szkolą się specjaliści. Ile osób pracuje w jednostce na co dzień, a ile, dzięki stażowi u Państwa, poszerzyło swoje kompetencje?
– Jak już wcześniej wspomniałem jesteśmy ośrodkiem naukowo- badawczym, w którym prowadzimy badania naukowe w ramach planu naukowego Instytutu. Prowadzimy również szkolenia dla lekarzy specjalizujących się z terenu całej Polski. Przyjeżdżają do nas lekarze na staże specjalizacyjne z zakresu alergologii, pneumonologii dziecięcej i pediatrii. W ciągu ostatnich kilkunastu lat wyszkoliliśmy ponad 130 alergologów i 80 pneumonologów. Na stałe pracuje 8 lekarzy, którzy diagnozują i leczą pacjentów na dwóch oddziałach klinicznych. Mamy też w klinice swoją pracownię badań czynnościowych, gabinet testów skórnych i gabinet aerozoloterapii i fizykoterapii.
– Czy na przestrzeni lat zmienił się profil schorzeń alergicznych, z jakimi zgłaszają się do Kliniki pacjenci?
– Tak zmienił się zdecydowanie, W latach 90-ych XX wieku mieliśmy wzrost liczby pacjentów z różnymi schorzeniami alergicznymi „ układu oddechowego”, m.in. alergicznym nieżytem nosa czy astmą. Natomiast początek XXI wieku, to druga fala epidemii alergii, gdzie widoczne jest narastanie przede wszystkim objawów i częstości alergii pokarmowych z jej najcięższą postacią jaką jest anafilaksja. Z tego też powodu dostosowaliśmy również profil naszej działalności diagnostyczno-leczniczej, bardziej w kierunku alergii pokarmowych. Zwiększa się również liczba dzieci z uczuleniem przezskórnym i rozwojem innych chorób powstających w trakcie przebiegu naturalnego, tzw. marszu alergicznego przez dzieciństwo.
– Jakie pokarmy najczęściej uczulają najmłodszych pacjentów i czy można ich z powodzeniem leczyć z tego typu alergii?
– W grupie niemowląt i dzieci w wieku po niemowlęcym do 2-3 r.z. odnotowujemy bardzo dużą częstość występowania alergii zwłaszcza na białka mleka krowiego. Jeżeli zdiagnozujemy uczulenie i monitorujemy chorobę oraz jej przebieg leczenia to terapia może być bardzo skuteczna. Podstawowym wskazaniem w tym przypadku jest karmienie naturalne dziecka piersią przez okres 4-6 miesięcy. Jeśli to nie jest możliwe, należy dobrać odpowiednią dla dziecka mieszankę mleko zastępczą. Jej wybór jest kluczowy, ponieważ stosowanie odpowiedniej mieszanki może spowodować szybsze osiągnięcie tolerancji pokarmowej i zmniejszenie częstości innych chorób w przebiegu marszu atopowego.
Od kilku lat zmieniło się również podejście do prewencji alergii pokarmowej. Odchodzimy od unikania rekomendujemy wprowadzanie niewielkiej ich ilości do diety dziecka już między 4 a 6 miesiącem życia, czyli w tzw. okienku tolerancji immunologicznej.
– Jakie macie Państwo plany na przyszłość. W jakim kierunku Klinika będzie się rozwijać?
– Jesteśmy liderem w nowoczesnej diagnostyce molekularnej alergii u dzieci w kraju. Dysponujemy doskonałą kadrą, najnowszym sprzętem oraz najnowocześniejszymi metodami. Oczywiście stale pracujemy i będziemy pracować nad utrzymaniem naszej pozycji. Nieustannie się rozwijamy, prowadzimy badania, publikujemy w renomowanych czasopismach naukowych w kraju i zagranicą.
Najbliższe zmiany będą natomiast dotyczyć infrastruktury, którą dysponujemy. W tej chwili klinika mieści się w wiekowym budynku. Natomiast perspektywy na przyszłość w tym względzie są obiecujące. Został już zatwierdzony plan budowy nowego gmachu w niedalekim sąsiedztwie obecnego. Znajdą się w nim nasze oddziały oraz klinika mukowiscydozy. Mamy nadzieję, że w przeciągu najbliższych 3 lat nowa klinika będzie gotowa i przyjmiemy w niej pierwszych pacjentów.
Dziękuję za rozmowę
Agnieszka Kalinowska
Prof. Ryszard Kurzawa
Prof. Ryszard Kurzawa jest kierownikiem kliniki Alergologii i Pneumonologii OT im. Ireny i Jana Rudników w Rabce-Zdroju. Nauczyciel akademicki, wieloletni wykładowca. Kierownik specjalizacji 59 lekarzy pediatrów w zakresie chorób płuc i 86 w zakresie alergologii. Od 1993 roku organizuje w Krakowie coroczne Sympozja Naukowo – Szkoleniowe nt. „Postępy w zakresie diagnostyki i leczenia chorób alergicznych”. Jest promotorem 14 przewodów doktorskich i opiekunem 4 przewodów habilitacyjnych. Członek Komisji Chorób Układu Oddechowego Komitetu Patofizjologii Klinicznej PAN (2007-2014), Rady Naukowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, członek Honorowy Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, członek Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej, Europejskiego Towarzystwa Chorób Oddechowych, Amerykańskiej Akademii Astmy Alergologii i Immunologii oraz Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej.
Dorobek naukowy prof. Kurzawy obejmuje ponad 450 prac opublikowanych w piśmiennictwie krajowym i zagranicznym. Jest również współredaktorem i autorem książek z zakresu astmy, chorób alergicznych układu oddechowego u dzieci i młodzieży oraz AZS-u u dzieci.
– Dlaczego zdecydował się Pan zostać alergologiem i osiąść w Rabce?
– Po skończeniu studiów na Wydziale Lekarskim krakowskiej Akademii Medycznej szukałem miejsca, w którym mógłbym rozpocząć swoją pracę. Pojechałem do Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie do znajomych moich rodziców pani prof. Krystyny Bożkowej i jej męża prof. Józefa Bożka, gdzie chciałem rozpocząć pracę. Jednak po bardzo przyjaznej rozmowie poradzili mi, żebym pojechał właśnie do Rabki do prof. Jana Rudnika. Profesor na spotkaniu ze mną w długiej, rzeczowej rozmowie roztoczył przede mną takie plany i perspektywy działalności naukowo-badawczej, że postanowiłem zostać. Do pracy motywował mnie również mój ówczesny bezpośredni szef – ordynator oddziału alergologicznego dr Andrzej Ściślicki. Miałem być pneumonologiem i w tym kierunku się wyspecjalizowałem ale później „przestawiłem się” na alergologię, również ze względów rodzinnych , ponieważ moje dzieci były alergikami a ja sam szukałem w tamtych czasach najlepszych metod diagnozowania i leczenia chorób alergicznych. To były moje główne motywy. Natomiast z perspektywy czasu uważam, że decyzja o przyjeździe do Rabki była bardzo dobra i gdybym drugi raz miał ją podjąć, byłaby taka sama.
– Co uznaje Pan za swój największy zawodowy sukces?
– Jest nim niewątpliwie wprowadzenie w klinice w Rabce diagnostyki molekularnej do alergologii. Odbyło się to w 2010 roku i wtedy było to pionierskim przedsięwzięciem w naszym kraju. Mieliśmy początkowo problemy ze znalezieniem pieniędzy na zakup aparatury i odczynników ale udało się to przezwyciężyć. Dzięki determinacji i pracy stworzyliśmy wówczas jedyne centrum diagnostyki molekularnej w naszym kraju dla dzieci z ciężka alergią, które dało także początek rozwojowi tego typu diagnostyki w innych ośrodkach w Polsce. Nasza klinika stała się także swoistym centrum naukowym, wokół którego skupiała się coraz większa grupa specjalistów. Postanowiłem więc organizować spotkania naukowo-szkoleniowe, które przybrały nazwę od mojego nazwiska – „Kurzawiada”. Z czasem przerodziły się w bardzo duże konferencje naukowe odbywające się corocznie w Krakowie. W tym roku organizujemy ją już po raz 27.
Praktyczne wskazówki dla pacjentów
- Zasady przyjęć dzieci do Kliniki
– Do przyjęcia na oddział potrzebne jest skierowanie (aktualnie wystawiane elektronicznie przez lekarza kierującego dziecko). Po jego otrzymaniu trzeba zadzwonić do Izby Przyjęć Instytutu i zapisać się na konkretny termin (tel. (18) 26 760 60 do 68 wew. 215, więcej na https://igrabka.edu.pl/). Ze skierowaniem można do ośrodka zgłosić się też osobiście.
– Zgłaszając się na oddział w wyznaczonym dniu trzeba ze sobą zabrać: skierowanie na leczenie szpitalne, Książeczka Zdrowia Dziecka z uzupełnionymi wpisami o szczepieniach, dokumentację lekarską wykonanych badań również zdjęcia rtg, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, sanatoryjnego.
- Iloma miejscami dysponuje klinika?
– W klinice, na dwóch oddziałach, są w tej chwili 34 łóżka. Są one przeznaczone dla niemowląt i dzieci w wieku po niemowlęcym, dzieci w wieku szkolnym i młodzieży do 18. roku życia.
- Iluosobowe są pokoje
– Na oddziałach pacjenci przebywają w jedno, dwu lub trzyosobowych salach.
- Czy jest przedszkole dla najmłodszych pacjentów
– W klinice działa przedszkole dla najmłodszych dzieci, jest również świetlica dla nieco starszych pacjentów.
- Czy rodzic może przebywać z dzieckiem na oddziale i do którego roku życia dziecka
– Dzieci przyjmowane są na oddział z rodzicem (opiekunem). Mogą korzystać z wolnych łóżek. Jeśli ich nie ma, muszą zaopatrzyć się w materac lub łóżko turystyczne. W klinice jest pokój socjalny dla rodziców, w którym mogą zjeść posiłek i odpocząć.
Rabka-Zdrój – najciekawsze atrakcje
- Rabka-Zdrój położona jest przy trasie między Krakowem a Nowym Targiem. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc znajduje się przy ul. Jana Rudnika (wjazd od ul. M. Curie – Skłodowskiej). Klinika Alergologii i Pneumonologii mieści się w pawilonie II. Na terenie Instytutu jest hala sportowa i basen.
- Naprzeciwko kompleksu rozpościera się Park Zdrojowy, w którym na najmłodszych czeka sporo atrakcji. Do ich dyspozycji są place zabaw, skatepark, boiska sportowe, siłownia pod chmurką, ogrody tematyczne, miasteczko ruchu drogowego oraz alejki spacerowe. Na obrzeżach Parku Zdrojowego, przy al. Jordana znajduje się kompleks Pijalni Wód Mineralnych i Tężni Solankowej.
- Tuż przy wjeździe do Instytutu zlokalizowane jest Kino Śnieżka, w którym codziennie odbywają się seanse dla młodszych i starszych widzów.
- Rabka-Zdrój to także siedziba Teatru Lalek „Rabcio”, który zaprasza na spektakle, więcej na www.teatr.rabcio.pl.
- W mieście nie brakuje również ciekawych muzeów, m.in. Muzeum Górali i Zbójników (www.muzeum-zbojnikow.pl), Muzeum im. Władysława Orkana (muzeum-orkana.pl).
- Ciekawą propozycją dla dzieci może być także Rodzinny Park Rozrywki Rabkoland, na terenie którego znajduje się, m.in. Muzeum Orderu Uśmiechu (https://www.rabkoland.pl).
- Rabka-Zdrój to również dobre miejsce na długie spacery. Warto przejść się po bulwarach nad rzeką Poniczanką. Znajdziemy w tym miejscu wiele atrakcji, m.in.: chatę solną, wodospad, tężnię solankową, oczka rekreacyjne, basen do brodzenia, ścieżkę z fontannami, ściankę wspinaczkową, park linowy, czy boiska do siatkówki plażowej.
Rabka-Zdrój, czyli badania na światową miarę
Klinika Alergologii i Pneumonologii jest jednostką, która od lat prowadzi nowatorskie badania naukowe obejmujące, między innymi anafilaksję u dzieci. Wyniki prac są publikowane w renomowanych, międzynarodowych czasopismach medycznych. Czego dotyczą badania?
Opracowanie uniwersalnej skali ciężkości reakcji anafilaktycznych na pokarmy
Efektem badań prowadzonych w Klinice jest nowy, wizualny, intuicyjny system oceny stopni ciężkości anafilaksji. Pozwala on między innymi na precyzyjne określenie, kiedy lekarz powinien zastosować adrenalinę.
– Konstrukcja graficznej, wizualnej skali, odwzorowująca efekt kostek domina z kolorystyką świateł ruchu drogowego (zielony, żółty, pomarańczowy, czerwony) pozwala na natychmiastową ocenę aktualnego zagrożenia życia pacjenta i podjęcia decyzji dotyczącej rozpoczęcia leczenia (podania domięśniowego adrenaliny) – tłumaczy prof. Ryszard Kurzawa.
System został zaakceptowany i opublikowany w fachowym, amerykańskim czasopiśmie alergologicznym o zasięgu ogólnoświatowym ( Annals of Allergy, Asthma & Immunology 2021 USA).
– Nowatorska skala anafilaksji jest dla nas największym osiągnięciem naukowym ostatnich lat. Publikacje, których pierwszym autorem jest Pan dr Łukasz Błażowski w renomowanym , najwyżej punktowanym w świecie naukowym, czasopiśmie alergologicznym Allergy w latach 2019-2021 , daje możliwość praktycznego wykorzystania nowej skali przez alergologów, lekarzy i ratowników szpitalnych oddziałów ratunkowych, a także lekarzy rodzinnych i pediatrów – dodaje prof. R. Kurzawa.
Odrębności fenotypów reakcji anafilaktycznych na pokarmy u dzieci i ich znaczenie kliniczne
Dzięki analizie kohorty 505 przypadków anafilaksji u dzieci wywołanej przez pokarm, badacze odkryli, że jej kolejne epizody tworzą fenotypy (grupy) o podobnym charakterze.
– Po raz pierwszy w piśmiennictwie wykazaliśmy, że fenotyp kliniczny pierwszego epizodu reakcji anafilaktycznej u dzieci w dużym stopniu określa jak będzie przebiegał kolejny – tłumaczy prof. R. Kurzawa.
Badacze dowiedli, że u 70% dzieci z ciężkim przebiegiem anafilaksji, kolejny będzie miał tak samo ciężki przebieg. – To jest kluczowa informacja dla życia pacjentów. Osoby z tej grupy wymagają intensywniejszej edukacji, profilaktyki oraz zabezpieczenia w co najmniej dwa opakowania adrenaliny do samodzielnego podania w autowstrzykiwaczu lub autostrzykawce – dodaje prof. R. Kurzawa.
Praca przedstawiająca rezultaty tych badań została opublikowana w 2021 roku w czasopiśmie „Allergy” – oficjalnym magazynie Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej.
Profile istotnych komponent alergenowych populacji dzieci polskich chorych na astmę i/lub atopowe zapalenie skóry
Dzięki badaniom prowadzonym w oparciu o diagnostykę molekularną, po raz pierwszy w piśmiennictwie światowym, możliwa była identyfikacja alergenowego profilu molekularnego każdego pacjenta.
– Wykazaliśmy także różnice w przyczynach oraz w przebiegu anafilaksji w zależności od wieku oraz współistnienia chorób atopowych (astma, atopowe zapalenie skóry) – wyjaśnia prof. R. Kurzawa.
Co ciekawe, dotychczas powszechnie uważano, że dzieci z astmą oskrzelową i AZS z alergią poliwalentną (uczulenie na wiele alergenów) mają większe ryzyko cięższego przebiegu anafilaksji. Wyniki badań wykazały jednak, że możliwość ciężkiego, zagrażającego życiu przebiegu anafilaksji zdecydowanie wzrasta w przypadku alergii pokarmowej tylko na jeden alergen ( np. 2s albuminy orzecha nerkowca (Ana o 3) oraz u dzieci starszych, które nie mają objawów AZS ani astmy, a anafilaksja często prowokowana jest dodatkowo przez kofaktor jakim jest m.in. wysiłek fizyczny.
Szeroka współpraca
Klinika Alergologii i Pneumonologii współpracuje z wieloma ośrodkami badawczymi i naukowymi w kraju i zagranicą. Wśród nich są, między innymi Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, III Katedra Pediatrii i Klinika Pediatrii i Pulmonologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, Uniwersytet Medyczny we Lwowie oraz Polsko – Ukraińska Fundacja Rozwoju Medycyny.
