Харчова непереносимість глютену

Що таке глютен?

Глютен – це загальна назва білків, що містяться в зернах злаків, таких як пшениця (і всі її різновиди: полба, камут, тверда пшениця), жито, тритикале, ячмінь. Завдяки своїм фізичним і хімічним властивостям клейковина відповідає за текстуру і смак їжі (зокрема, підвищуючи її в’язкість і ніжність), тому її можна знайти не тільки в традиційних стравах на основі зернових, але також використовувати як підсилювач у м’ясних копченостях, соусах, делікатесних продуктах тощо.

Непереносимість глютену

Переважна більшість населення добре переносить продукти, що містять глютен, але певний відсоток людей може мати різні форми непереносимості глютену, рис. 1

Рис 1 (треба перекласти)

Алергія на пшеницю та целіакія – це стани, при яких для виникнення симптомів необхідна участь імунної системи, тобто аномальна імунна відповідь після контакту з пшеницею та/або білками глютену. При непереносимості глютену або непереносимості пшениці симптоми є наслідком неалергічної реакції на глютен або інші компоненти пшениці, але відсутність специфічних маркерів захворювання перешкоджає повному розумінню патомеханізму цього розладу.

Алергія на пшеницю

Алергія на пшеницю є вираженням імунної відповіді на білки пшениці і є однією з найпоширеніших харчових алергій. Від неї страждає приблизно 0,5-3,5% населення Європи.  Пшеничні білки поділяються, залежно від їх фізико-хімічних властивостей (в тому числі розчинності), на різні фракції, які визначають клінічну картину симптомів, що проявляються у сенсибілізованих осіб після контакту з ними.

Симптоми у сенсибілізованих осіб після контакту з білками пшениці можуть вражати дихальну систему (риніт, задишка, пекарська астма), шлунково-кишковий тракт (біль у животі, нудота, блювота), шкіру (кропив’янка, ангіоневротичний набряк, контактний дерматит). Особливою формою алергії на пшеницю (особливо на білок ω-гліадин) є пшенично-залежна анафілаксія, спричинена фізичним навантаженням (WDEIA).

Діагноз IgE-опосередкованої алергії на пшеницю ґрунтується на даних анамнезу (що дозволяє припустити зв’язок між споживанням пшеничних білків і появою клінічних симптомів), пероральних елімінаційних і прик-тестів, а також прик-тестів зі шкірою та визначення специфічних IgE, спрямованих проти пшеничних білків. Останні є допоміжними тестами, що дозволяють опосередковано оцінити ризик виникнення побічних реакцій під час проведення прик-тесту та контролювати набуття толерантності.

Набуття толерантності до пшениці займає трохи більше часу, ніж до інших харчових алергенів, таких як молоко або яйця. У 50% пацієнтів толерантність розвивається до 8 років, а у ⅔ – до 12 років. У решти пацієнтів, з найважчою формою алергії, що прогресує з анафілактичними реакціями, вона може зберігатися до дорослого віку.

Лікування алергії на пшеницю полягає у виключенні пшениці та продуктів, що містять пшеницю, з раціону до тих пір, поки у пацієнта не розвинеться толерантність. Інші злаки переносяться добре. Пацієнтів слід навчити аналізувати та інтерпретувати інформацію про склад на упаковці харчових продуктів.

Пацієнти з пшенично-залежною анафілаксією повинні бути забезпечені та навчені використанню Епіпену (адреналін в автошприці), а при анафілаксії, спричиненій фізичним навантаженням, повинні уникати фізичних навантажень протягом 4 годин після вживання продуктів, що містять пшеничні білки.

Целіакія – глютензалежне вісцеральне захворювання

Целіакія (глютензалежне вісцеральне захворювання) – це хронічне аутоімунне захворювання, при якому у генетично схильних осіб (з антигенами HLA-DQ2 або HLA-DQ8) унаслідок споживання глютену виробляються специфічні антитіла, що викликають запальну реакцію і пошкодження тонкого кишечника. За оцінками, поширеність целіакії в європейській популяції становить 1:100.

У людей з целіакією присутні такі антитіла:

• антигліадин [AGA],
• проти тканинної трансглутамінази типу 2 [анти-ТГ2],
• антиендомізіальні антитіла [ЕМА],
• проти дезамінованих пептидів гліадину [анти-DGP]).

Клінічні прояви при целіакії, залежно від форми, можуть відрізнятися за характером і ступенем тяжкості, таблиця 1.

Таблиця 1 Клінічні форми целіакії.

Недіагностована або нелікована целіакія може призвести до ускладнень, включаючи підвищений ризик раку шлунково-кишкового тракту (рак або лімфома), безпліддя, звичних викиднів, передчасної менопаузи, остеопорозу.

Необхідно провести тестування на целіакію:

1) у пацієнтів із суб’єктивними, фізикальними симптомами або результатами додаткових аналізів, що вказують на мальабсорбцію (наприклад, анемія, гіпоальбумінемія, затримка росту та ваги у дітей та/або втрата ваги у підлітків та дорослих; хронічна діарея, біль у животі);

2) у безсимптомних родичів першого ступеня спорідненості (діти, брати і сестри) пацієнтів з целіакією;

3) у пацієнтів з підвищеною активністю амінотрансфераз у сироватці крові з невідомої причини;

4) як скринінговий тест у пацієнтів з цукровим діабетом 1 типу (схожий генетичний фон, підвищений ризик аутоімунних супутніх захворювань, включаючи целіакію).

УВАГА: діагноз має сенс тільки в тому випадку, якщо пацієнт піддавався впливу глютену протягом досить тривалого часу! Тому ніколи не слід вводити дієту з обмеженням глютену “про всяк випадок” до проведення діагностичних тестів.

Хоча доза і тривалість впливу чітко не визначені, прийнято вважати, що пацієнт повинен споживати ≥1 глютеновмісний продукт щодня [~10 г глютену на день = 4 скибочки хліба] протягом ≥6 тижнів. Кількість і час прийому глютену завжди слід обговорювати з фахівцем (менша доза глютену також може бути достатньою).

Діагностика целіакії включає

• Серологічні тести:- аутоантитіла до анти-TG2 класу IgA (перевага надається єдиному серологічному тесту), тому необхідне одночасне визначення концентрації загального IgA (приблизно у 10-15% пацієнтів з целіакією виявляється їх дефіцит);- анти-ендомізіальні IgA антитіла (визначаються як підтверджуючий тест при наявності анти-TG2);

  – анти-DPG антитіла визначаються в класі IgG!

  Аномальні результати (позитивні титри антитіл) вимагають проведення ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту з біопсією. Виявлення атрофії ворсинок дванадцятипалої кишки дозволяє підтвердити целіакію і ввести безглютенову дієту.

УВАГА: У дітей високі титри анти-ТГ2 антитіл (≥10 х верхня межа норми) та підтвердження позитивного титру ЕМА в незалежному аналізі крові дозволяє відмовитися від біопсії дванадцятипалої кишки. Низькі титри (< 10 х норму) вимагають проведення біопсії дванадцятипалої кишки, як і у дорослих!

Наявність позитивного рівня антитіл при негативному результаті біопсії не є підставою для постановки діагнозу целіакії. Після цього слід зібрати детальний анамнез, щоб з’ясувати, чи був достатнім час і тривалість контакту пацієнта з глютеном (можливо, пацієнт свідомо чи несвідомо обмежував глютен у своєму раціоні). Подальша діагностика зазвичай вимагає продовження глютеновмісної дієти та моніторингу рівня антитіл, з можливим проведенням повторної біопсії при появі клінічних симптомів та/або при підвищенні титру антитіл.

Генетична схильність виявляється за наявністю HLA-DQ2 або HLA-DQ8; тест наразі має обмежену діагностичну цінність, але рекомендується:

1) у разі діагностичних сумнівів (наприклад, атрофія ворсинок при гістологічному дослідженні слизової оболонки тонкої кишки з негативними антитілами – близько 10% пацієнтів мають серонегативну целіакію);

2) для виключення целіакії у людей з групи ризику її розвитку (наприклад, у людей з діабетом 1 типу або синдромом Дауна);

3) у людей, які дотримуються безглютенової дієти і раніше не проходили відповідного тестування;

4) людям з підозрою на рефрактерну целіакію, коли діагноз целіакії викликає сумніви. Негативний результат генетичного тесту практично виключає целіакію.

Діагноз “целіакія” вимагає введення суворої безглютенової дієти на все життя.

Непереносимість глютену без целіакії

Непереносимість глютену або непереносимість пшениці – це розлад, що виникає внаслідок неалергічної реакції на компонент(и) глютену або пшениці. Шлунково-кишкові або нешлункові симптоми виникають протягом декількох годин або днів після вживання пшениці і зникають після виключення пшениці з раціону у людей, у яких целіакія та алергія на пшеницю виключені.

Поширеність цього розладу важко оцінити через відсутність чітких діагностичних критеріїв, але передбачається, що він зустрічається приблизно у 0,5-13% населення. У зв’язку з модою на безглютенові дієти, спостерігається висока гіпердіагностика цього розладу.

Патомеханізм непереносимості глютену нецеліакії до кінця не з’ясований. Серед гіпотез, окрім ролі глютену, розглядається вплив інших компонентів, отриманих зі злаків, в тому числі швидкоферментованих, стійких до травлення вуглеводів (оліго-, ди- та моносахаридів і поліолів – так званих FODMAPs) або інгібіторів α-амілази/трипсину (білків, які блокують травні ферменти).

Клінічна картина варіабельна і нехарактерна, пацієнти зазвичай скаржаться на симптоми синдрому подразненого кишечника (біль у животі, діарея, запор) та загальні симптоми, тобто втому, головний біль, біль у м’язах і суглобах.

Діагностика є складною через відсутність специфічних маркерів захворювання і базується на виключенні алергії на пшеницю та целіакії (Таблиця 2) і підтвердженні причинно-наслідкового зв’язку між наявними симптомами та споживанням глютену/пшениці. Зазвичай це робиться у два етапи:

• На першому етапі пацієнт, який перебуває на звичайній дієті, виключає глютен на період не менше 6 тижнів, що повинно призвести до клінічного покращення та зникнення скарг; відсутність покращення виключає діагноз нецеліакії до глютенової гіперчутливості;
• після зникнення скарг слід провести тест з повторним введенням глютену на період не менше 1 тижня. Після зникнення скарг слід провести пробний тест з повторним введенням глютену протягом щонайменше 1 тижня.

Пацієнтам з підтвердженою нецеліакією до глютенової гіперчутливості призначається безглютенова дієта. Невідомо, чи потрібно повністю виключати глютен (деякі пацієнти переносять невелику кількість глютену в раціоні) і як довго – гіперчутливість може бути транзиторною. Тому підкреслюється необхідність моніторингу оцінки толерантності – періодичного повторення глютенового тесту.

Таблиця 2. Диференціація алергії на пшеницю, целіакії та чутливості до глютену без целіакії

Безглютенова дієта

Передбачає виключення всіх продуктів, виготовлених з пшениці та її різновидів (полба, камут, дурум, коржі), жита, тритикале та ячменю. Овес потенційно не становить ризику для пацієнтів з непереносимістю глютену, але в Польщі, через високий ризик забруднення іншими злаками, його також слід вилучити, якщо тільки він не містить символ “перехрещеного колоса”.

Це міжнародний символ безпечної безглютенової їжі, який присвоюється продуктам, що регулярно перевіряються на вміст глютену, а виробничі потужності періодично проходять аудит відповідно до стандарту Асоціації європейських целіакічних товариств (AOECS). Цей знак слід відрізняти від інших подібних символів, що розміщуються виробниками, які не гарантують якість контролю.

Безглютенова дієта, як і будь-яка елімінаційна дієта, потребує консультації дієтолога для правильної підготовки пацієнта. Джерелом практичної інформації для пацієнтів є Польська асоціація людей з целіакією та на безглютеновій дієті – http://www.celiakia.pl.

Безглютенова дієта

Дозволені продукти:

– молоко та молочні продукти (сир, сир, вершки, жовтий сир, яйця)

– будь-яке м’ясо, субпродукти (печінка, легені, нирки) та м’ясні нарізки (примітка: можуть містити мелені сухарі або манну крупу)

– риба та морепродукти

– фрукти та овочі

– горіхи

– рис

– кукурудза

– соя

– тапіока

– гречка

– всі жири

– цукор, мед

– кава, чай

– всі продукти з символом “перекресленої пшениці”.

Заборонені продукти:

– оброблені пшениця, жито, ячмінь і овес (якщо тільки вони не містять символ перехрещеного колоса)

– всі види пшениці (тверда, айнкорн, пласка, камут, спельта, тритикале)

– булочки, звичайний хліб, цільнозерновий хліб, хліб з борошна грубого помелу, хлібці, хрусткі хлібці, причасні/різдвяні вафлі

– макаронні вироби звичайні, локшина

– крупи: манна, ячна, полба, кус-кус, манка, булгур, фарина, перлова та вівсяна крупи (якщо не містить перекресленої позначки “пшенична”)

– бандт

– торти, печиво, кондитерські вироби, що містять глютен

– перероблені харчові продукти, що містять пшеницю або пшеничну клейковину як згущувач, зв’язуючу речовину, підсилювач смаку або кольору

– заморожена картопля фрі

– соуси, заправки, соєвий соус

– м’ясні напівфабрикати

– чіпси

– сухі супи

– бульйонні кубики

– оброблені овочі в соусах

– деякі спеції, особливо суміші трав можуть містити пшеницю

– ліки та харчові добавки можуть містити пшеницю як зв’язуючу речовину

– алкогольні напої, виготовлені із зерен пшениці та тритикале.

______________

Переклад: Соломія Пукаляк