Strefa Alergii | ABC Alergii
Nietolerancje pokarmowe na gluten

/ 5.

Do przeczytania w 19 minut
Dieta bezglutenowa cieszy się ostatnio ogromną popularnością. Nie zawsze jednak wiemy kto i w jakiej sytuacji powinien ją stosować. Warto więc dowiedzieć się więcej o nietolerancjach pokarmowych na gluten zanim zupełnie wykluczymy go z jadłospisu.

Co to jest gluten?

pszenica w kłosach, gluten

Gluten to wspólna nazwa białek występujących w ziarnach zbóż, takich jak: pszenica  (i wszystkie jej odmiany: orkisz, kamut , durum, płaskurka), żyto, pszenżyto oraz jęczmień. Gluten dzięki swoim właściwościom fizykochemicznym odpowiada za konsystencję i smak potraw (zwiększa m.in. ich lepkość i kruchość), dlatego występuje nie tylko w tradycyjnych potrawach pochodzenia zbożowego, ale może być stosowany jako ulepszacz do wędlin, sosów, wyrobów garmażeryjnych etc.

Nietolerancja na gluten

Znacząca większość populacji dobrze toleruje potrawy zawierające gluten, ale pewien odsetek może doświadczać różnej postaci jego nietolerancji, rycina 1.

Rycina 1 Nietolerancja pokarmowa na gluten

nietolerancja na gluten, rycina

Alergia na pszenicę i celiakia to schorzenia, w których do wywołania objawów niezbędne jest zaangażowanie układu immunologicznego – czyli nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna po kontakcie z białkami pszenicy i/lub glutenu.
W nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten lub nieceliakalnej nadwrażliwość na pszenicę – objawy są wynikiem niealergicznej reakcji na gluten albo na inne składniki pszenicy, brak jednak swoistych markerów choroby uniemożliwia pełne poznanie patomechanizmu tego zaburzenia.

Alergia na pszenicę

Alergia na pszenicę jest wyrazem reakcji immunologicznej na białka pszenicy i należy do jednej z najczęstszych alergii na pokarmy. Dotyczy ok. 0,5–3,5% populacji w Europie.  Białka pszenicy dzielą się, w zależności od swoich właściwości fizykochemicznych (w tym rozpuszczalności) na różne frakcje, które warunkują obraz kliniczny manifestowanych objawów u osób uczulonych po kontakcie z nimi.

Objawy u osób uczulonych, po kontakcie z białkami pszenicy – mogą dotyczyć układu oddechowego (katar, nieżyt nosa, duszność, astma piekarzy), przewodu pokarmowego (ból brzucha, nudności, wymioty), skóry (pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, kontaktowe zapalenie skóry). Szczególną postacią alergii na pszenicę (zwłaszcza białka – ω-gliadyny) jest indukowana wysiłkiem anafilaksja zależna od pszenicy (ang. wheat-dependent excercise-induced anaphylaxis – WDEIA).

ból brzucha, alergia na gluten

Rozpoznanie IgE-zależnej alergii na pszenicę opiera sią na wywiadzie (sugerującym związek pomiędzy spożyciem białek pszenicy a wystąpieniem objawów klinicznych), doustnej próbie eliminacji i prowokacji oraz punktowych testów skórnych SPT i oznaczania swoistych IgE skierowanych przeciwko białkom pszenicy. Te ostatnie to badania pomocnicze, pozwalają pośrednio ocenić ryzyko reakcji niepożądanych w trakcie próby prowokacji oraz monitorować nabywanie tolerancji.

Nabywanie tolerancji na pszenicę trwa nieco dłużej niż w przypadku innych alergenów pokarmowych tj. mleko czy jaja. U 50% tolerancja rozwinie się do 8. rż., a u ⅔ do 12. rż. U pozostałych chorych, z najcięższą postacią alergii przebiegającą z reakcjami anafilaktycznymi, może przetrwać do wieku dorosłego.

Leczenie alergii na pszenicę polega na eliminacji z diety pszenicy i zawierających ją produktów do czasu nabycia przez chorego tolerancji. Inne zboża są dobrze tolerowane. Należy przeszkolić chorych, jak analizować i interpretować informacje o składzie produktów spożywczych, które znajdują się na opakowaniach.

Chorzy z zależną od pszenicy anafilaksją powinni być zaopatrzeni i przeszkoleni z zasad użycia Epipena (adrenalina w autostrzykawce), a w anafilaksji indukowanej wysiłkiem fizycznym powinni unikać ćwiczeń fizycznych przez 4 h po spożyciu produktów zawierających białka pszenicy.

Celiakia – glutenozależna choroba trzewna

Celiakia (glutenozależna choroba trzewna) to przewlekła choroba o podłożu autoimmunologicznym, w której u osób predysponowanych genetycznie (z antygenami HLA-DQ2 lub HLA-DQ8) na skutek spożywania glutenu dochodzi do produkcji swoistych przeciwciał, indukujących reakcję zapalną i uszkodzenia jelita cienkiego. Szacuje się, że celiakia w populacji europejskiej występuje z częstością 1:100.

Przeciwciała obecne u osób chorych na celiakię to:

  • przeciwko gliadynie [AGA],
  • przeciwko transglutaminazie tkankowej typu 2 [anty-TG2],
  • przeciwendomyzjalnych [EMA],
  • przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny [anty-DGP]).

Objawy kliniczne w celiakii w zależności od jej postaci mogą mieć różny charakter i nasilenie, tabela 1.

Tabela 1. Postaci kliniczne celiakii.

Postać Objawy kliniczne Anty-EMA/anty-TTG Obraz błony śluzowej jelita (w biopsji)
Klasyczna Objawy dominujące z przewodu pokarmowego (bóle brzucha, biegunka, stolce tłuszczowe, zaparcie, nieprawidłowe wyniki enzymów wątrobowych) + Zanik kosmków
Nietypowa Objawy dominujące spoza przewodu pokarmowego (niedokrwistość, opóźnione dojrzewanie, niskorosłość, bóle głowy, zmęczenie) + Zanik kosmków
Niema Bezobjawowa + Zanik kosmków
Latentna Bezobjawowa + Brak zaniku

 

Nierozpoznana lub nieleczona celiakia może prowadzić do powikłań, w tym zwiększonego ryzyka nowotworów przewodu pokarmowego (raka lub chłoniaka), niepłodności, nawykowych poronień, przedwczesnej menopauzy, osteo­porozy.

Badanie w kierunku celiakii należy wykonać:

1) u pacjentów z objawami podmiotowymi, przedmiotowymi lub wynikami badań pomocniczych wskazującymi na zaburzenia wchłaniania (np. niedokrwistość, hipoalbuminemia, zahamowanie przyrostów masy ciała i wysokości u dzieci i/lub utrata masy ciała u młodzieży i dorosłych; przewlekła biegunka, bóle brzucha)

2) u bezobjawowych krewnych 1. stopnia (dzieci, rodzeństwo) chorych na celiakię

3) u osób ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz w surowicy o nieznanej przyczynie

4) jako badanie przesiewowe u chorych na cukrzycę typu 1 (podobne uwarunkowania genetyczne, zwiększone ryzyko współwystępowania chorób autoimmunologicznych w tym celiakii).

UWAGA: diagnostyka jest miarodajna jedynie wtedy, gdy pacjent poddany był dostatecznie długiej ekspozycji na gluten! Dlatego nie należy nigdy „na wszelki” wypadek wprowadzać diety z ograniczeniem glutenu przed wykonaniem badań diagnostycznych.

Wprawdzie dawka i czas ekspozycji nie zostały jednoznacznie określone, ale zwyczajowo zakłada się, że pacjent powinien spożywać codzienne ≥1 posiłku zawierającego gluten [~10 g glutenu dziennie = 4 kromki chleba] przez okres ≥6 tyg. Ilość i czas podawania glutenu należy zawsze omówić z lekarzem specjalistą (mniejsza dawka glutenu może być także wystarczająca).

Diagnostyka celiakii obejmuje:

  • Badania serologiczne:
    • autoprzeciwciała przeciwko TG2 w klasie IgA (preferowany pojedynczy test serologiczny) – dlatego niezbędne jest równoczesne oznaczenie całkowitego stężenia IgA (ok. 10-15% chorych z celiakią prezentuje ich niedobór)
    • przeciwciała przeciwendomyzjalne w klasie IgA (oznaczane są jako test potwierdzenia, gdy obecne są anty-TG2)
    • przeciwciała przeciwko DPG oznacza się w klasie IgG!

Wyniki nieprawidłowe (dodatnie miana przeciwciał) wymagają wykonania endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego z biopsją. Stwierdzenie zaniku kosmków dwunastnicy pozwala na potwierdzenie celiakii i wprowadzenie diety bezglutenowej.

UWAGA: u dzieci wysokie miana przeciwciał anty-TG2 (10 x górnej granicy normy) i potwierdzenie dodatniego miana EMA w niezależnej próbce krwi pozwala odstąpić od biopsji dwunastnicy. Niskie miana (< 10 x norma) wymagają wykonania biopsji dwunastnicy, podobnie jak u dorosłych!

Obecność dodatnich poziomów przeciwciał z ujemnym wynikiem biopsji nie daje podstaw do rozpoznania celiakii. Należy wówczas przeprowadzić szczegółowy wywiad, czy czas i długość ekspozycji pacjenta na gluten były wystarczające (pacjent mógł świadomie lub nieświadomie ograniczać gluten w swojej diecie). Dalsza diagnostyka wymaga zazwyczaj kontynuacji diety zawierającej gluten i monitorowanie poziomu przeciwciał, z ewentualnym powtórzeniem biopsji w momencie pojawienia się objawów klinicznych i/lub w przypadku narastania miana przeciwciał.

  • Predyspozycję genetyczną ujawnia obecność HLA-DQ2 lub HLA-DQ8, badanie ma obecnie ograniczoną wartość diagnostyczną, ale jest zalecane:

1) w razie wątpliwości diagnostycznych (np. zanik kosmków w badaniu histologicznym błony śluzowej jelita cienkiego przy ujemnych przeciwciałach – ok. 10% pacjentów ma postać seronegatywną celiakii)

2) w celu wykluczenia celiakii u osób z grupy ryzyka jej wystąpienia (np. u chorych na cukrzycę typu 1 lub z zespołem Downa)

3) u osób, które stosują dietę bezglutenową, a wcześniej nie wykonano u nich odpowiednich badań

4) u osób z podejrzeniem celiakii opornej na leczenie w razie wątpliwości co do rozpoznania celiakii. Ujemny wynik badania genetycznego praktycznie wyklucza celiakię.

Rozpoznanie celiakii wymaga wprowadzenia ścisłej diety bezglutenowej na całe życie.

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten inaczej nieceliakalna nadwrażliwość na pszenicę – to zaburzenia powstające w wyniku reakcji niealergicznej na składnik/składniki glutenu lub pszenicy. Objawy z przewodu pokarmowego lub spoza niego występują w ciągu kilku godzin lub dni po spożyciu pszenicy i ustępują po jej eliminacji z diety u osób, u których wykluczono celiakię i alergię na pszenicę.

Częstość występowania tego zaburzenia jest trudna do oszacowania z powodu braku jednoznacznych kryteriów rozpoznania, ale zakłada się, że występuje u ok. 0,5–13% populacji. Obecnie z uwagi na modę na dietę bezglutenową – jest duża nadrozpoznawalność tego zaburzenia.

Patomechanizm nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten nie został w pełni wyjaśniony, wśród hipotez poza rolą glutenu rozważa się wpływ innych składników pochodzących ze zbóż, m.in. szybko fermentujących, opornych na trawienie węglowodanów (oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole – tzw. FODMAP) lub inhibitorów α-amylazy/trypsyny (białka blokujące enzymy trawienne).

Obraz kliniczny jest zmienny i niecharakterystyczny, najczęściej pacjentom towarzyszą objawy zespołu jelita drażliwego (ból brzucha, biegunka, zaparcie) oraz objawy ogólne, tj. zmęczenie, ból głowy, bóle mięśni i stawów.

Rozpoznanie jest trudne z uwagi na brak swoistych markerów choroby, opiera się na wykluczeniu alergii na pszenicę i celiakii (tabela 2) oraz potwierdzeniu związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy występującymi objawami a spożyciem glutenu/pszenicy. Odbywa się to zazwyczaj dwuetapowo:

  • w pierwszym etapie pacjent przebywający na diecie zwykłej – eliminuje na okres min. 6 tyg. gluten, co powinno wpłynąć na poprawę kliniczną i ustąpienie dolegliwości; brak poprawy wyklucza rozpoznanie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten;
  • po ustąpieniu dolegliwości należy przeprowadzić próbę prowokacji z ponownym wprowadzeniem glutenu na okres min. 1 tyg.

U pacjentów z potwierdzoną nieceliakalną nadwrażliwością na gluten wprowadza się dietę bezglutenową. Nie ma pewności czy gluten musi być eliminowany w pełni (część chorych toleruje niewielkie ilości glutenu w diecie) i na jak długo – nadwrażliwość może mieć charakter przejściowy. Dlatego podkreśla się konieczność monitorowania oceny tolerancji – okresowe powtarzanie próby prowokacji glutenem.

Tabela 2. Różnicowanie alergii na pszenicę, celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten

  Alergia na pszenicę Celiakia Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten  
Mechanizm immunologiczny autoimmunologiczny niealergiczny, nieautoimmunologiczny
Częstość wystepowania 0,4-4% 1% 6%
Objawy -kurczowy ból brzucha, wymioty

-nieżyt nosa, pokrzywka, astma (zawodowa-piekarza), anafilaksja zależna od pszenicy indukowana wysiłkiem

 

-ból brzucha, biegunka, zahamowany rozwój somatyczny

-niedokrwistość, hipoplazja szkliwa, osteoporoza

-przebieg bezobjawowy

-objawy podobne jak w alergii i/lub celiakii (bóle brzucha, przelewania, wymioty, zaburzony rytm wypróżnień)

 

-zaburzenia zachowania, zmęczenie, bóle stawowo-mięśniowe

Przeciwciała          TG2; EMA obecne
Biopsja jelita prawidłowa zanik kosmków prawidłowa
IgE swoiste alergenowo / SPT obecne – pomocne w monitorowaniu nabywania tolerancji
Leczenie eliminacja pszenicy do czasu nabycia tolerancji

 

*u chorych z analifilaksją niezbędny Epipen

ścisła dieta bezglutenowa do końca życia dieta z ograniczeniem glutenu – niewielkie ilości mogą być tolerowane, próg ustala się indywidualnie

 

Dieta bezglutenowa

Polega na eliminacji wszystkich produktów z pszenicy oraz jej odmian (orkiszu, kamutu, durumu, płaskurki), żyta, pszenżyta i jęczmienia. Owies potencjalnie nie stanowi zagrożenia u pacjentów z nietolerancją glutenu, jednak w Polsce ze względu na wysokie ryzyko jego zanieczyszczenia innymi zbożami także powinien być eliminowany – chyba, że zawiera znak „Przekreślonego Kłosa”.

Jest to międzynarodowy symbol bezpiecznej żywności bezglutenowej przyznawany produktom, które są regularnie badane pod kątem zawartości glutenu, a zakład produkcyjny podlega okresowym audytom zgodnie ze standardem Association of European Coeliac Societies (AOECS). Znak ten należy odróżnić od innych podobnych symboli umieszczanych przez producentów, które nie gwarantują jakości kontroli.

Dieta bezglutenowa, jak w przypadku każdej diety eliminacyjnej wymaga konsultacji dietetycznej w celu właściwego przeszkolenia chorego. Źródłem praktycznych informacji dla chorych jest Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej – http://www.celiakia.pl.

Dieta bezglutenowa

Produkty dozwolone:

  • mleko i produkty nabiałowe (sery, twarogi, śmietana, sery żółte, jaja)
  • wszystkie mięsa, podroby (wątroba, płuca, nerki) i wędliny (uwaga: mogą zawierać zmieloną bułkę lub kaszę manną)
  • ryby i owoce morza
  • owoce i warzywa
  • orzechy
  • ryż
  • kukurydza
  • soja
  • tapioka
  • gryka
  • wszystkie tłuszcze
  • cukier, miód
  • kawa, herbata
  • wszystkie produkty oznaczone symbolem „przekreślonego kłosa”

ryba, nabiał, jajka, produkty bez glutenu

Produkty zabronione:

  • przetwory z pszenicy, żyta, jęczmienia i owsa (o ile nie zawiera znaku przekroślonego kłosa)
  • wszelkie odmiany pszenicy (durum, einkorn, płaskurka, kamut, orkisz, pszenżyto)
  • bułki, chleb zwykły, chleb razowy, chleb graham, pieczywo chrupkie, opłatek komunijny/wigilijny
  • zwykłe makarony, kluski
  • kasze: manna, jęczmienna, orkiszowa, kuskus, grysik, bulgur, farina, pęczak i owsiana (jeśli nie zawiera znaku przekreślonego kłosa)
  • pęczak
  • ciasta, herbatniki, słodycze zawierające gluten
  • przetworzona żywność – zawierająca pszenicę lub glutem pszenny jako substancję zagęszczającą, wiążącą, ulepszacz smaku lub koloru
    • frytki mrożone
    • sosy, sosy typu dressing, sos sojowy
    • przetworzone wędliny
    • chipsy
    • zupy z proszku
    • kostki rosołowe
    • przetworzone warzywa w sosach
    • niektóre przyprawy – zwłaszcza mieszanka ziół może zawierać dodatki pszenicy
  • leki i suplementy – mogą zawierać pszenicę jako substancję wiążącą
  • napoje alkoholowe z ziaren pszenicy i pszenżyta.
  1. Szajewska H.: Celiakia. W: Interna Szczeklika 2021, P. Gajewski (red.); Medycyna Praktyczna, Kraków 2021: 1057–1061
  2. Association of European Coeliac Societies: Gluten free certification. https://www.aoecs.org/working‐with‐food/gluten‐free‐certification/ (dostęp: 25.11.2021 r.)
  3. Husby S., Koletzko S., Korponay‐Szabó I. i wsp.: European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition guidelines for diagnosing coeliac disease 2020. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2020; 70 (1): 141–156