Strefa Alergii | Wydarzenia
Zagadki alergii pokarmowej

/ 5.

Do przeczytania w 13 minut
Diagnostyka alergii pokarmowej często przypomina detektywistyczne śledztwo. Wymaga doświadczenia, gruntownej wiedzy i ciągłego śledzenia naukowych nowości. O tym, co jest najtrudniejsze w rozpoznawaniu alergii pokarmowej, przyszłości jej diagnostyki i leczenia rozmawiamy z prof. Zbigniewem Bartuzi przewodniczącym Sekcji Alergii na Pokarmy Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.

Jest Pan twórcą Międzynarodowego Sympozjum Alergii Pokarmowej, autorytetem w tej dziedzinie, ale niewiele brakowało, by Pana medyczna przyszłość potoczyła się zupełnie inaczej…

– Moją pierwszą specjalizacją była gastroenterologia, bardzo się w nią zaangażowałem. Odbywałem ją w klinikach warszawskich pod kierownictwem prof. Romana Tomeckiego, którego bardzo ciepło wspominam. Gastroenterologia dawała mi bardzo dużo satysfakcji. Mogłem w sposób bezpośredni oceniać przyczyny dolegliwości, wykonując na co dzień m.in badania endoskopowe, ultrasonografie. Zresztą robię je do dzisiaj. Jednak gdybym miał oceniać, która specjalizacja, gastroenterologia czy alergologia daje mi więcej satysfakcji, z całą pewnością na obecnym etapie życia będzie to alergologia. Poza tym sam jestem alergikiem, uczulonym m.in. na kiwi. Natomiast gastroenterologia jest bardzo pomocna w prowadzeniu pacjentów z alergiczną nadwrażliwością na pokarmy. Gros dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów pochodzi właśnie ze strony przewodu pokarmowego.

Ma Pan również doświadczenie w medycynie sportowej. Nie myślał Pan, żeby się jej poświęcić?

– Pasja do medycyny sportowej, wzięła się z własnych zainteresowań wioślarstwem. Z chwilą, gdy skończyłem studia, rozpocząłem pracę zawodową w poradni sportowo – lekarskiej. Pracowałem w niej cztery lata i zajmowałem się kadrą kajakarzy. To było bardzo miłe i pouczające doświadczenie. Ale chociaż zajmuję się w tej chwili innymi specjalizacjami, to z medycyną sportową nadal mam bliskie związki. W przypadku problemów dotyczących spraw alergologicznych czy gastroenterologicznych, pacjenci, a są to często bardzo znane nazwiska w sportowym świecie, są przysyłani do mojej kliniki na diagnostykę.

W marcu, już po raz jedenasty odbędzie się Międzynarodowe Sympozjum Alergii Pokarmowej w Bydgoszczy, którego Pan jest pomysłodawcą. Jaka była geneza organizacji tego wydarzenia?

– Wyjeżdżając na konferencje do Stanów Zjednoczonych, ale również na sympozja odbywające się w Europie, miałem świadomość, że alergia pokarmowa cieszy się coraz większym zainteresowaniem wśród alergologów na całym świecie. Miało to związek przede wszystkim z wzrastającą częstotliwością jej występowania. W Polsce takiej konferencji nie było. Podjąłem więc starania będąc w zarządzie głównym Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, żeby takie sympozjum zostało zorganizowane.

Specjaliści podkreślają, że jest to wydarzenie wyjątkowe. Na czym polega jego unikalność?

– Wyjątkowość konferencji polega na tym, że spotykają się na niej przede wszystkim alergolodzy. Często są to lekarze, którzy pierwszą specjalizację zrobili z pediatrii, pulmonologii, dermatologii czy laryngologii. Zatem zakres reprezentowanych na sympozjum specjalności jest bardzo różnorodny. Zdarzają się oczywiście lekarze rodzinni, ale ich liczba jest znikoma. Dlaczego tak jest? Wynika to z faktu, że wiele zagadnień dotyczących nadwrażliwości alergicznej na pokarmy nie jest do końca jasnych. W związku z tym lekarze specjaliści czują stały „głód wiedzy” i potrzebę konfrontacji swoich doświadczeń.

Więcej o 11 Międzynarodowym Sympozjum Alergii na Pokarmy w linku: https://sympozjumanp.pl/

O alergii mówi się, że jest chorobą cywilizacyjną, ale czy można wymienić konkretne czynniki, które powodują wzrost liczby pacjentów z alergiami?

– Według danych Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej, liczba pacjentów z nadwrażliwością alergiczną na pokarm, w ciągu ostatnich 15 lat podwoiła się. Wzrost jest więc niebywały. Przybywa też pacjentów, którzy reagują na pokarmy anafilaksją, a to stan bezpośredniego zagrożenia życia. W Europie żyje ponad 25 mln osób z alergią pokarmową, z tego aż 8 proc. to pacjenci, którzy przeżyli lub będą mieć wstrząs anafilaktyczny. Mówimy tu nie tylko o pokrzywce, wysypce czy dusznościach, ale o sytuacji wręcz dramatycznej, gdy chory po spożyciu posiłku umiera.
Powodów skokowego wzrostu liczby pacjentów jest bardzo wiele. Na pewno podkreśla się zanieczyszczenia naszego środowiska naturalnego oraz tzw. westernizację naszego życia. Termin ten oznacza pewien model życia, który polega na spożywaniu posiłków w pośpiechu, zwykle mało naturalnych, zawierających bardzo dużą ilość substancji uczulających. Wyobraźmy sobie, że w hamburgerze, którego można kupić w Stanach Zjednoczonych doliczono się aż 60 uczulających molekuł alergenowych. Znaczenie może mieć również powszechne stosowanie antybiotyków, a także sposób przetwarzania żywności.
Czynników przyczyniających się do wzrostu liczby pacjentów z alergią pokarmową jest bardzo dużo. Wpływają one także na skład naszej flory jelitowej, która jest najważniejszym układem immunologicznym organizmu. Jej stan jest modelowany przez skład naszych posiłków, a ten bardzo się zmienił. Jest w nim dużo tłuszczów, węglowodanów, a mało błonnika. To wszystko wpływa na zaburzenia flory bakteryjnej i pewną dewiację układu immunologicznego.

Co jest najtrudniejsze w diagnozowaniu pacjenta z objawami alergii pokarmowej?

– Wśród alergologów istnieje słuszne przekonanie, że diagnostyka alergii pokarmowej jest trudna. Ponieważ jej objawy mogą dotyczyć zarówno układu pokarmowego, ale również skóry, ośrodkowego układu nerwowego czy układu krążenia. Dodatkowo często trudne je powiązać z nadwrażliwością alergiczną na pokarm. Udowodniono, że u części pacjentów takie symptomy jak migreny, nawracające afty jamy ustnej, zaburzenia koncentracji, snu, nadpobudliwość wśród dzieci, mogą wynikać ze spożywania uczulających pokarmów.
Drugi element to czas wystąpienia objawów. Prof. Sampson z ośrodka nowojorskiego badał dużą grupę pacjentów wykazujących cechy alergii pokarmowej. Zwrócił uwagę, że objawy nadwrażliwości zaledwie u 40 proc. pacjentów występują nagle. U 60 proc. pojawiają się dużo później, na przykład na drugi dzień. W takiej sytuacji znalezienie związku między spożytym pokarmem, a wystąpieniem objawów jest bardzo trudne dla lekarza i pacjenta.
Kolejną trudnością są odmienne mechanizmy nadwrażliwości. Każdy z nich wymaga zastosowania różnych narzędzi diagnostycznych. Nie tylko więc oznaczanie IgE lub wykonanie testów skórnych decyduje o tym, że u pacjenta potwierdzamy lub wykluczamy alergię. Musimy narzędzia diagnostyczne dobierać do określonej sytuacji.
Problemem jest także niedoskonałość metod badawczych. Nie ma na świecie jednego testu, który odpowie nam na pytanie, jaka jest przyczyna objawów. Do tego trzeba dodać także reakcje krzyżowe, obecność alergenów zamaskowanych, czy rolę kofaktorów.

Alergolog często działa więc jak detektyw, który za pomocą drobiazgowego śledztwa dochodzi do rozwiązania sprawy…

– Tak i przyznaję, że rozwiązanie takiej zagadki jest bardzo satysfakcjonujące. Zdarzają się pacjenci, którzy od wielu lat krążą między gabinetami i nikt nie jest w stanie im pomóc. Cieszę się, gdy możemy odkryć przyczynę ich dolegliwości.

Bardziej skomplikowany przypadek, dłuższa i czasochłonna diagnostyka często wiążą się z poszukiwaniem przez pacjenta rozwiązań na własną rękę. Jakie zagrożenie mogą wówczas na niego czyhać?

– Niestety korzystanie z tzw. „alternatywnych” metod diagnostycznych jest zjawiskiem nagminnym. Nie tak dawno mieliśmy pacjentkę, u której stosowano dietę eliminacyjną na podstawie testów IgG. Wykluczono u niej około 30 pokarmów, które rzekomo miały być czynnikami sprawczymi jej stanu. Trafiła do nas w stanie wyniszczenia organizmu. Diagnostyka nie potwierdziła wniosków z testów IgG. Takich pacjentów mamy całą masę, ale trzeba zdawać sobie sprawę, że Polska pod tym względem nie jest odosobnionym krajem.
Rynek badań tzw. „alternatywnych” jest bardzo szeroki. Jeszcze przed paru laty na tego typu testy kierowali nawet alergolodzy. Natomiast w ostatnim czasie z takimi sytuacjami już się nie spotykam. Jeśli pacjent wykonuje tego typu testy, to najczęściej dlatego, że ktoś mu je polecił w Internecie.

Coraz chętniej testujemy nowe smaki, wybieramy egzotyczne owoce, ryby i inne produkty spożywcze. Czy w związku z tym trafiają do Pana osoby z niespotykanymi dotąd alergiami?

– Jeszcze 15 lat temu pacjent, ze wstrząsem anafilaktycznym po spożyciu krewetek był wyjątkiem. W tej chwili alergia na skorupiaki jest dosyć częsta. Miałem również kilka lat temu pacjenta, który po spożyciu owocu khaki doznał wstrząsu anafilaktycznego. Wówczas zupełnie nie znaliśmy tego produktu, bo był on rzadkością. Trafiają też do nas pacjenci z anafilaksją po egzotycznych przyprawach, czy glutaminianie sodu, który jest stałym elementem kuchni azjatyckiej.

Jak zmieniła się diagnostyka alergii pokarmowej na przestrzeni ostatnich dekad? Czy mamy już narzędzia, które pozwalają precyzyjniej znaleźć przyczynę objawów u pacjenta?

– Metody tradycyjne są bardzo istotne. Nie doceniamy wywiadu lekarskiego, ale ma on ogromne znaczenie. Wśród stosunkowo nowych metod można wymienić bardzo ważne narzędzia, czyli testy molekularne ALEX i ISAC . Natomiast nie mamy wątpliwości, że diagnostyka pójdzie dalej i nie będzie się opierała już tylko na określeniu molekuły alergenowej, ale też jej epitopu. W naszej klinice wykonujemy także testy BAT (tekst aktywacji bazofili), który może zastąpić po części próby prowokacji. W perspektywie mamy również nowy test, który nazywa się MAT (Mast Activation Test). Korzysta z niego w tej chwili kilka ośrodków europejskich, m.in. w Wielkiej Brytanii i Hiszpanii. Również chcielibyśmy go wykonywać.
Wyzwaniem na przyszłość jest też udoskonalenie testów prowokacji pokarmowej, które w Polsce przeprowadza się dosyć rzadko, natomiast w diagnostyce alergii pokarmowej są bardzo istotne.

W ostatnim czasie pojawiały się informacje o testowaniu immunoterapii na niektóre alergeny pokarmowe. Czy wobec tego alergię pokarmową można już leczyć, czy nadal główną terapią będzie unikanie uczulających pokarmów?

– Jeszcze do niedawna w leczeniu alergii pokarmowej obowiązywał akronim trzy razy E, czyli eliminacja, edukacja i epinefryna. Natomiast od szeregu lat prowadzone są badania dotyczące immunoterapii. Kontynuuje się je z myślą przede wszystkim o pacjentach zagrożonych wstrząsem anafilaktycznym i w zakresie tych alergenów, które najczęściej powodują anafilaksję. Oczywiście nie każdy pacjent takiego leczenie wymaga. Jeśli nie ma nasilonych objawów, to wystarczy zrobić dobrą diagnostykę, unikać określonych pokarmów i na tym można poprzestać.
Mówiąc o postępach w leczeniu, nie sposób nie zauważyć tego, co stało się w ubiegłym roku, kiedy to amerykański Instytut ds. Żywności i Leków zatwierdził na tamtym rynku nowy lek, który służy do odczulania na orzeszki ziemne dla dzieci od 4 do 17 lat. Jest to produkt, który został zaprojektowany w celu zmniejszenia ryzyka w sytuacji przypadkowego połknięcia orzeszka lub spożycia go w innym produkcie. Pacjent poddany temu leczeniu przyjmuje jedną kapsułkę leku dziennie. Zarejestrowane są również plastry przyklejane na ramię zawierające molekuły orzeszków ziemnych, które również zabezpieczają przed reakcją anafilaktyczną przy przypadkowym spożyciu tego produktu. Mam nadzieję, że tego typu terapie będą rozszerzane na inne alergeny pokarmowe, które również często wykołują wstrząsy anafilaktyczne, a zatem na rybę, soję, skorupiaki, mleko czy jaja.

Dziękuję za rozmowę

Agnieszka Kalinowska

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi jest kierownikiem Katedry i Kliniki Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 w Bydgoszczy. W latach 2015-2018 pełnił funkcję prezydenta Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Do zainteresowań naukowych prof. Bartuziego należy alergologia, gastroenterologia oraz immunologia kliniczna. W szczególności badania dotyczące procesów nadwrażliwości typu alergicznego tkanek przewodu pokarmowego, badania nadwrażliwości alergicznej na pokarmy, mechanizmy reakcji IgE-zależnych i niezależnych a także praktyczne zastosowanie nowych metod diagnostycznych w rozpoznawaniu alergii. Jest autorem ponad 300 doniesień i prac naukowych, a także autorem kilku monografii.