Dziecko z alergią. Jak mu pomóc w szkole?
Wszystko rozpoczęło się w grudniu minionego roku. Wówczas przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia zwrócili się do Polskiego Towarzystwa Alergologicznego z prośbą o przygotowanie standardów postępowania w przypadku anafilaksji, zaostrzenia astmy lub innych chorób alergicznych u dzieci i młodzieży w placówkach oświatowych. W dyskusję na temat opieki nad uczniami z alergiami w szkołach włączyły się również stowarzyszenia pacjentów, m.in. Fundacja Allergia.
Zalecenia trafiły do Ministerstwa w lutym. Natomiast 3 listopada zostały oficjalnie opublikowane w formie Obwieszczenia – znajdziesz je tutaj:
O tym, co dokładnie się w nich znalazło, jakie praktyczne znaczenie ma ich publikacja, oraz o tym, czy są początkiem, czy końcem drogi rozmawiamy z prof. Maciejem Kupczykiem, prezydentem Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.
Środowiska medyczne, ale również skupiające pacjentów, podkreślają wagę Obwieszczenia Ministerstwa Zdrowia. Dlaczego taki dokument musiał powstać?
– Prof. Maciej Kupczyk: Ostatnie kilkadziesiąt lat upływa pod znakiem gwałtownego wzrostu częstości występowania, m.in. różnego rodzaju alergii. Niektórzy to zjawisko nazywają nawet alergicznym tsunami i niestety nie są dalecy od prawdy. To co niezmiernie istotne to, że choroby alergiczne, w tym astma, należą do najczęstszych chorób przewlekłych dzieci i młodzieży. Nagłe wystąpienie reakcji alergicznej (np. wstrząsu anafilaktycznego) lub nasilenie objawów choroby przewlekłej (np. stan astmatyczny) wymaga pilnej pomocy celem ratowania zdrowia lub życia chorego. I właściwie ta sytuacja była i nadal jest zero – jedynkowa, gdy mówimy o dzieciach czy młodzieży, które doświadczają wstrząsu anafilaktycznego czy ataku astmy w obecności rodziców, opiekunów. Jednak, gdy miało to miejsce na terenie szkoły, polskie prawo nie miało jednoznacznej regulacji. Ponadto nie było dokumentu, który zawierał jasne wytyczne dotyczące postępowania pracownika placówki w obliczu takiego zdarzenia.
Dziecko z alergią – co radzi PTA?
Jakie zalecenia dotyczące dzieci z chorobami alergicznymi znalazły się w projekcie złożonym do Ministerstwa Zdrowia przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergicznego?
– Jako środowisko specjalistów wraz z przedstawicielami organizacji pacjenckich od długiego czasu podkreślaliśmy wagę tego tematu, postulując o jego uregulowanie. W efekcie z Ministerstwa Zdrowia otrzymaliśmy prośbę o opracowanie zaleceń dotyczących postępowania w obszarze alergii u dzieci i młodzieży. To był czas wytężonej pracy, ponieważ aby dokument był maksymalnie użyteczny musiał traktować nie tylko o astmie i reakcjach anafilaktycznych. Musiał również dotyczyć alergicznego nieżytu nosa, atopowego zapalenia skóry oraz pokrzywki. Zależało nam, żeby zawierał spektrum chorób alergicznych istotnych wśród dzieci i młodzieży. W efekcie każdą z tych jednostek chorobowych opisaliśmy w bardzo dokładny i przystępny sposób. Pokazaliśmy czym objawia się, co ją powoduje oraz jak należy postępować w sytuacji jej zaostrzenia. Ponadto wskazaliśmy dokładne dawkowanie leków wraz ze sposobem ich podania. Szczególnie dużą uwagę skupiliśmy na podaniu adrenaliny. Jednocześnie nie mogliśmy w zaleceniach pominąć zakomunikowania palącej konieczności wyposażenia apteczek szkolnych w leki ratujące życie. Mam tutaj oczywiście na myśli adrenalinę i salbutamol.
Dokument złożyliśmy do resortu w lutym tego roku. Dlatego niezmiernie ucieszyła nas informacja, którą podały media w dniu 3 listopada.
Jakie znaczenie ma publikacja Obwieszczenia?
– Jak to zwykle bywa praktyka potrafi rozmijać się z teorią. Po pierwsze, co należy podkreślić, zdrowiem uczniów w szkołach z założenia zajmują się pielęgniarki szkolne lub higienistki. Przy czym podanie leków podczas pobytu ucznia w szkole może nastąpić wyłącznie na podstawie kompletu dokumentów: upoważnienia przez rodzica, zaświadczenia od lekarza oraz pisemnej zgody pracownika szkoły na podanie wymaganego leku. I tu właściwie nie ma jakiegoś szczególnego wyzwania. Problem pojawia się, gdy zaczynamy zastanawiać się w ilu szkołach są gabinety pielęgniarskie i ile pielęgniarek czy higienistek pracuje w pełnym wymiarze czasu. Po pierwsze nie ma wymogów prawnych, aby w każdej szkole był gabinet profilaktyki zdrowotnej. Z założenia powinien być, ale życie weryfikuje założenia. Czas pracy również jest ograniczany. Tak więc odpowiedź nie jest trudna.
Zapewne u wielu Czytelników pojawi się pytanie: a co z nauczycielami?
– Nauczyciele mają oczywiście obligatoryjne szkolenia z zakresu pierwszej pomocy. Natomiast te szkolenia dotyczą zwykle zatrzymania krążenia, a jak przychodzi do podania adrenaliny pojawiają się obawy. Od wielu lat Polskie Towarzystwo Alergologiczne głośno artykułuje, że te obawy są niczym nieuzasadnione. Konsekwencje ewentualnego złego podania, czy nawet przekroczenia zalecanej dawki adrenaliny, są dużo mniejsze niż konsekwencje biernej postawy. Dodatkowo bezustannie podkreślamy – obalając jednocześnie krążący i pokutujący w naszym społeczeństwie mit – adrenaliny nie musi podawać osoba o zawodzie medycznym. Po to właśnie wymyślono ampułkostrzykawkę (trzeba zaaplikować bezpośrednio na skórze i wcisnąć tłoczek) i autowstrzykiwacz (można podać przez ubranie, wstrzyknięcie następuje automatycznie), by mogła to zrobić osoba, która jest zagrożona wstrząsem albo ta, która jest najbliżej. Nie ma w tym praktycznie żadnej wiedzy tajemnej, choć rozumiem, że pierwszy raz może być trudny.
Dlatego właśnie nasze zalecenia traktujemy jako swoistego rodzaju manual postępowania w sytuacji zagrażającej zdrowiu lub życiu dziecka. Jest to także dobra merytoryczna podstawa dla pracowników placówek oświatowych. Jej celem jest zmniejszenie niepokoju i strachu przed podjęciem działania. Wierzymy, że nasze zalecenia wdrożone w życie przez resort zdrowia, będą realnym wsparciem dla dyrektorów, nauczycieli i pracowników szkół oraz przedszkoli.
Czy na podstawie Obwieszczenia, podanie adrenaliny dziecku ze wstrząsem anafilaktycznym, można już traktować jako procedurę ratującą życie?
– Zgodnie z zaleceniami zawartymi w Obwieszczeniu, w przypadku wystąpienia reakcji alergicznej – w pierwszej kolejności należy wezwać zespół ratownictwa medycznego oraz powiadomić rodzica ucznia. Natomiast w przypadku pojawienia się co najmniej 2 objawów mogących wskazywać na wstrząs anafilaktyczny (zaczerwienienie skóry lub pokrzywka, silny świąd dłoni, stóp i całego ciała, napad kaszlu, obrzęk w gardle, obrzęk języka, duszność, świszczący oddech, brak kontaktu, utrata świadomości) w miarę dostępności należy podać adrenalinę w przednioboczną powierzchnię uda, w 1/3 jego górnej części. Wspomniane objawy mogą rozwijać się błyskawicznie i narastać w bardzo szybkim tempie. Dlatego we wstrząsie anafilaktycznym szybkie działanie, w tym w szczególności podanie adrenaliny, jest podstawą postępowania. Oczywiście nadal trzeba mieć świadomość, że konieczne jest w takiej sytuacji wezwanie wykwalifikowanej pomocy medycznej, czyli np. karetki. Natomiast fakt ten nie może wyprzedzać podjęcia procedury ratującej życie.
Odpowiadając na pytanie, podanie adrenaliny dziecku ze wstrząsem anafilaktycznym z naszego punktu widzenia zawsze było, jest i będzie procedurą ratującą życie.
Obwieszczenie a dziecko z alergią. Początek, czy koniec drogi?
Czy opublikowane właśnie Obwieszczenie odpowiada na wszystkie wyzwania związane z opieką jakiej wymaga dziecko z alergią w szkole? Czy może jest pewnym etapem działań w tej kwestii i należy spodziewać się kolejnych inicjatyw PTA dotyczących tego problemu?
– Doskonale znają Państwo nasze stanowisko, że alergologia jest dziedziną wymagającą wielu zmian. Nie jesteśmy zwolennikami rewolucji, ale ewolucji, czyli osiągnięcia celu małymi krokami. Oczywiście jeden z kroków, dzięki Obwieszczeniu Ministerstwa Zdrowia, jest już za nami, ale nadal nie rozwiązany pozostaje temat, np. dostępności leków ratujących życie w placówkach oświatowych. Bezdyskusyjnie będziemy prowadzili działania zmierzające do scenariusza, że w każdej szkole i przedszkolu będzie apteczka wyposażona w te leki. Oczywiście ktoś może powiedzieć, że przecież obowiązkiem rodziców jest wyposażenie dziecka, np. w adrenalinę. Pełna zgoda. Ale któż z nas nie był dzieckiem i nie pamięta na czym skupiała się nasza uwaga. Na pilnowaniu obowiązków (czy wziąłem ze sobą lek, czy nie wypadł mi z plecaka, czy w ogóle wiem gdzie go mam – pamiętajmy, że leków ratujących życie nie używa się codziennie) czy raczej na zabawie? No właśnie. W myśl ustawy prawo oświatowe, na pracownikach placówek ciąży obowiązek kierowania się w prowadzonych działaniach dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych, m. in. dobrem uczniów i troską o ich zdrowie. Dlatego właśnie oni powinni mieć zagwarantowany dostęp do leków ratujących życie. I tutaj – naszym zdaniem – zapewnienie ich leży po stronie państwa. Naszym marzeniem jest doprowadzenie do sytuacji jaka ma miejsce w szkołach w USA, że na każdym korytarzu jest skrzyneczka z adrenaliną. Wystarczy zbić szybę i wyjąć lek. Nic prostszego.
Nauczyciele często powtarzają jednak, że brak im wiedzy, w jaki sposób zająć się dzieckiem z różnymi postaciami chorób alergicznych i stąd biorą się ich opory i wątpliwości…
– Edukacja jest kolejną kwestią. Po pierwsze faktyczne przeszkolenie nauczycieli, bo dokumenty pisane to jedno, a wiadomo, że najbardziej efektywna jest praktyka. Jako PTA realizowaliśmy i nadal jesteśmy otwarci na realizację szkoleń z zakresu podawania leków ratujących życie – mam na myśli oczywiście nasz obszar. Przygotowaliśmy również krótkie materiały wideo, w których dr Piotr Dąbrowiecki, w bardzo obrazowy sposób pokazuje jak poprawnie zaaplikować adrenalinę czy podać inhalator oraz grafiki, które we współpracy z portalem Librus dostarczyliśmy do nauczycieli. Jeśli mowa o edukacji to nie możemy pominąć działań do społeczności klasowych, czyli kolegów i koleżanek chorego dziecka. To oni najczęściej są pierwszymi świadkami zaostrzenia choroby i to oni muszą wiedzieć jak w takiej sytuacji zachować się. Tak więc edukacja i jeszcze raz edukacja. To plany, które chcielibyśmy zrealizować i w pełnym zrozumieniu zarówno ze strony Ministerstwa Zdrowia jak i Ministerstwa Edukacji i Nauki będą implementowane w życie.
Agnieszka Kalinowska
Materiały edukacyjne Polskiego Towarzystwa Alergologicznego:
- Manuale postępowania w ataku astmy i anafilaksji
- Filmy instruktażowe:
