Які захворювання є глютенозалежними?
До глютенозалежних захворювань відноситься в першу чергу целіакія, яка є аутоімунним захворюванням. Інші глютензалежні аутоімунні захворювання включають герпетичний дерматит (він же хвороба Дюрінга) і целіакію мозочка, або глютензалежну атаксію.
Друга група захворювань, яка в першу чергу залежить від білків пшениці, – це алергічні захворювання. До цієї групи відноситься найпоширеніша харчова алергія на пшеницю та інгаляційна алергія пекарів. Контактну кропив’янку або залежну від пшениці анафілаксію після фізичного навантаження також необхідно додати до списку. При алергії, на відміну від целіакії, глютен не завжди є причинним фактором. Правда, на 80% саме цей компонент викликає симптоми алергії. Однак у деяких пацієнтів це може бути викликано іншими білками, що містяться в пшеничному борошні, наприклад, альбуміном або глобулінами, тобто водорозчинними білками. Останнім часом ми виділили третю групу глютенозалежних захворювань, т. зв гіперчутливість до глютену, не пов’язану з целіакією, і фактично ми підкреслюємо, що це скоріше гіперчутливість до пшениці. Патомеханізм цього захворювання ще до кінця не вивчений.
Що ми знаємо про глютен?
Клейковина – це умовна і загальна назва суміші білків, які містяться в зернах. Це білки, які не розчиняються у воді. Пшенична клейковина — це гліадин, ячмінна — гордеїн, житня — секалін.
Міфи про целіакію
Щодо целіакії існує багато міфів. Основні з них:
- Целіакія – це дитяча хвороба – ми часто зустрічаємо таке твердження, але це неправда. Хворіють на целіакію як діти, так і дорослі. Більше того, близько 60% нових діагностованих випадків зараз припадає на дорослих, у тому числі у віці старше 60 років.
- Міфом також є те, що целіакії без діареї не буває. На даний момент домінують некласичні форми, часто з симптомами поза шлунково-кишкового тракту. У хворих на шлунково-кишковий тракт, крім діареї, можуть виникати запор, біль у животі та метеоризм. З іншого боку, симптоми за межами шлунково-кишкового тракту: анемія, затримка росту, біль у суглобах, остеопороз/остеопенія, зміни шкіри, надмірна втома, підвищена чутливість, головні болі, схильність до депресії, затримка статевого дозрівання у дітей та безпліддя у дорослих.
- Хворий на целіакію характеризується дефіцитом маси тіла. Це ще один міф. У Польщі лише третина дітей із целіакією має недостатню вагу, тоді як 10% мають надлишкову вагу та ожиріння. Серед дорослих відсоток пацієнтів із надмірною вагою або ожирінням ще вищий.
- Деякі люди вважають, що після зникнення симптомів целіакії можна відмовитися від безглютенової дієти. Це абсолютно не відповідає дійсності. Єдиним способом лікування целіакії є сувора дієта без глютену, якої необхідно дотримуватися протягом усього життя.
Харчова алергія та целіакія – багатоликі хвороби
Симптоми як алергії, так і целіакії сильно відрізняються і можуть бути схожими. Шлунково-кишкові симптоми, такі як діарея, біль у животі, метеоризм, нудота, блювання, зниження апетиту або запор, спостерігаються як при целіакії, так і при харчовій алергії.
Сверблячі ураження шкіри дещо частіше зустрічаються при алергії, але вони також можуть бути присутніми при целіакії (наприклад, при шкірній целіакії, тобто хворобі Дюрінга). Обидва захворювання можуть мати дефіцитну анемію, можливо, частіше целіакію, але це не означає, що її немає у алергії. Велика група симптомів пов’язана з темпераментом, труднощами зосередження, депресивним настроєм або хронічною втомою, які можуть виникати при обох захворюваннях. Основними симптомами, які відрізняють целіакію від алергії, є респіраторні симптоми (задишка) і анафілактичний шок, які присутні тільки при алергії.
Чи поєднується целіакія з алергією?
Целіакія часто асоціюється з багатьма аутоімунними захворюваннями. Але також виникає питання, чи може це бути з алергією? Наше дослідження показує, що 13% хворих на целіакію зазначають, що мають алергію, насамперед атопічний дерматит (АД) [1]. За даними досліджень діти з AD мають у чотири рази більше шансів мати целіакію, ніж решта населення. Однак слід підкреслити, що деякі ураження шкіри, спочатку діагностовані як атопічний дерматит, можуть бути симптомом целіакії, про що свідчить випадок нашого пацієнта, який лікувався від атопічного дерматиту протягом 7 років, але лише тести на целіакію показали, що це целіакія, а введення безглютенової дієти призвело до зникнення змін.
Як ми діагностуємо алергію і як ми діагностуємо целіакію?
Інструменти для діагностики IgE-залежної алергії дуже добре розроблені. У нас є тести на визначення концентрації специфічних антитіл IgE в сироватці крові до екстрактів або компонентів алергену (компонентна молекулярна діагностика), а також шкірні прик-тести. У разі самостійної алергії на IgE ми наразі не маємо серологічних тестів, у діагностиці корисні патч-тести.
Золотим стандартом діагностики харчової алергії є виключення алергену з дієти та провокаційний тест, який проводиться приблизно через 6-12 місяців елімінаційної дієти. Ось тут і починаються проблеми. Чому Виключення глютену з раціону запобігає діагностиці целіакії. Тому, перш ніж прибрати глютен з раціону, необхідно перевірити, чи є у пацієнта целіакія. Діагностика целіакії базується на дуже чутливих і специфічних серологічних тестах.
Стандарти діагностики целіакії
З 2020 року будуть діяти нові стандарти в діагностиці цього захворювання у дітей та підлітків [2]. Згідно з настановами Європейського товариства гастроентерології, гепатології та харчування дітей (рекомендації ESPGHAN), першим кроком є визначення концентрації антитіл до тканинної трансглутамінази класу IgA (TTG-IgA) та визначення загальної концентрації IgA. Визначення загальної концентрації IgA є важливим, оскільки в середньому кожен десятий хворий на целіакію має дефіцит цих антитіл. Якщо у пацієнта є дефіцит загального IgA, то ми проводимо тести з оцінкою концентрації антитіл класу IgG (TTG-IgG). У дітей з рівнем TTG-IgA, що в 10 разів перевищує верхню межу норми для даного тесту, нам не потрібно виконувати біопсію тонкої кишки або генетичне тестування для встановлення діагнозу. Високої концентрації антитіл до ТТГ-IgA достатньо для діагностики целіакії у дитини.
Біопсія тонкої кишки та оцінка ураження все ще є золотим стандартом у діагностиці целіакії у дорослих. Слід, однак, підкреслити, що зміни, які вважаються типовими для целіакії, зустрічаються і при інших захворюваннях, включно з харчовою алергією. Тому також у дорослих перед проведенням біопсії рекомендується серологічне дослідження специфічних антитіл.
Більше про діагностику целіакії читайте за посиланням
Діагностика целіакії в Польщі досі є проблемою
Незважаючи на встановлені рекомендації та наявність чутливих і специфічних серологічних тестів, діагностика целіакії в Польщі все ще є великою проблемою, особливо у дорослих. Опитування, яке ми провели серед понад 900 пацієнтів, показало, що в середньому целіакію в нашій країні діагностують більше ніж через 7 років після появи перших симптомів. У дітей діагностика проходить швидше, приблизно після 3 років. З іншого боку, дорослі чекають діагнозу понад 9 років від появи перших симптомів [1].
Висновок:
- Симптоми целіакії та алергії на пшеницю різноманітні та мають схожий характер
- Основою диференціальної діагностики (целіакія та алергія) є серологічне дослідження специфічних до целіакії антитіл.
- Найбільш чутливими та специфічними антитілами, які дозволяють діагностувати целіакію, є антитіла до тканинної трансглутамінази класу IgA.
- Оцінка їх концентрації повинна проводитися на звичайній дієті (без усунення глютену).
- Золотим стандартом діагностики харчової алергії є спроба усунути і спровокувати алерген.
__________________
Переклад: Соломія Пукаляк