Розвиток алергічних захворювань
Протягом багатьох років фахівці звертають увагу на значний розвиток алергічних захворювань у всьому світі. Ця тенденція стосується і Польщі. Згідно з дослідженнями, проведеними в рамках ECAP, алергічні захворювання можуть уражати 25-30% населення. Крім того, ми знаємо, що ця тенденція зростає [1,2]. Серед алергічних захворювань найпоширенішими були:
- алергічний риніт (25-31%),
- астма (7-10%),
- атопічний дерматит (4-7%),
- харчова алергія (4-9%),
- системні алергічні реакції на отруту перетинчастокрилих комах (1-7,5%),
- кропив’янка (5-8%) [3].
Алергія – що робити?
Припустимо, до нас звертається пацієнт з підтвердженою алергією. Що може запропонувати сучасна медицина? Сьогодні алергію лікують комплексно, ґрунтуючись на кількох надзвичайно важливих принципах:
- розпочинаючи терапію алергії, ми насамперед намагаємося усунути алергени, що спричиняють клінічні симптоми. Однак це не завжди можливо, особливо у випадку інгаляційних алергенів (пилок, кліщі, алергени тварин) [9],
- фармакотерапія є безпечним та ефективним методом лікування для полегшення симптомів. Однак її дія є безперервною і зникає при припиненні застосування,
- біологічна терапія – це сучасна, безпечна та ефективна форма лікування, яка наразі спрямована на невелику групу пацієнтів з найтяжчими симптомами. Ефекти цього лікування зникають, коли його припиняють [4],
- імунотерапія, широко відома як десенсибілізація, виділяється як єдине причинно-наслідкове лікування. Шляхом тривалого введення алергену (протягом 3-5 років) ми індукуємо розвиток толерантності до використовуваного алергену. Найголовніше, що ефект зберігається протягом багатьох років після закінчення терапії [5].
Як працює імунотерапія?
Як ми вже згадували, за допомогою імунотерапії нам вдається створити толерантність організму до алергену. Це варто підкреслити, оскільки десенсибілізація є специфічною, тобто ми досягаємо толерантності до алергену, який вводимо пацієнту. Ефекти імунотерапії можуть з’явитися вже через кілька тижнів застосування. Наприклад, якщо ми починаємо імунотерапію до початку сезону пилкування трав, пацієнт повинен відчути ефект вже під час першого сезону пилкування.
У випадку десенсибілізації до певних алергенів для досягнення перших ефектів потрібно більше часу. Прикладом цього є кліщі домашнього пилу. При десенсибілізації до цього алергену зменшення симптомів можна спостерігати приблизно після першого року застосування вакцини. Таким чином, пацієнт може зменшити симптоматичне лікування і навіть, у випадку людей з астмою, помітити поліпшення параметрів легеневого дихання.
Однак слід підкреслити, що так – перший ефект імунотерапії очевидний, але він не є постійним. Якщо пацієнт припинить лікування на цьому етапі, то в наступні роки ефекту вже не буде. Тому імунотерапію слід продовжувати, незважаючи на зменшення симптомів, протягом 3-5 років.
Крім того, останні дослідження показують, що імунотерапія може також змінювати перебіг хвороби, тобто діяти превентивно. Це означає, що вона може, наприклад, зупинити напад астми у пацієнта з алергічним ринітом [6].
Як ми можемо проводити імунотерапію?
Десенсибілізація не є досягненням останніх десятиліть. Імунотерапія була вперше введена в клінічну практику понад століття тому Леонардом Нуном. Спочатку її застосовували лише у вигляді підшкірної вакцини. Інші форми імунотерапії (сублінгвальна) з’явилися лише у 1980-х роках [7].
Як вводити вакцини проти алергенів сьогодні? Наразі, згідно з рекомендаціями міжнародних та національних наукових товариств (Європейської академії алергології та Польського товариства алергологів), застосовують два способи введення:
- ін’єкційний, підшкірний (SCIT), тобто вакцина вводиться шляхом ін’єкції,
- сублінгвальний (SLIT), що вводиться у вигляді крапель або таблеток.
Обидві форми безпечні та мають високу ефективність. У випадку імунотерапії
ін’єкційної імунотерапії пацієнт повинен відвідувати кабінет лікаря для введення наступних доз. На відміну від цього, перевагою сублінгвальної імунотерапії є те, що її можна приймати вдома [8].
Хто може отримати імунотерапію?
У світлі переваг, які десенсибілізація може принести людині з алергією, може здатися, що кожен пацієнт повинен бути направлений на імунотерапію. Однак це не так просто. Дослідження показали, що десенсибілізація не може бути використана в кожному випадку. Коли ми повинні її призначати? Якщо пацієнт має підтверджену IgE-опосередковану алергію і страждає на одне із захворювань:
- алергічний риніт, який може супроводжуватися алергічним кон’юнктивітомабо астмою,
- астма,
- алергія на отруту перетинчастокрилих,
- умовно може бути включений атопічний дерматит, але тільки у тих пацієнтів, у яких БА супроводжується алергічним ринітом, причому обидва захворювання загострюються при контакті з пилом [9].
Відповідно до загальноприйнятого алгоритму, пацієнт повинен бути кваліфікований для проведення імунотерапії в кілька етапів. Перший і найважливіший – підтвердити наявність захворювання, тобто поставити діагноз. Приступаючи до призначення імунотерапії, ми також повинні ідентифікувати алерген, який відповідає за вираженість симптомів. У цьому випадку ми використовуємо анамнез і результати шкірних тестів або аналізів крові на наявність антитіл класу IgE до цього конкретного алергену [9].
Другим кроком, згідно з алгоритмом, запропонованим професором М.Л. Ковальським, має бути оцінка досліджень, що доводять ефективність імунотерапії цим алергеном. При проведенні такої оцінки алерголог бере до уваги наукові дослідження, що підтверджують дію вакцини, яка буде використовуватися. Спеціаліст повинен бути впевнений, що пацієнт захоче з ним співпрацювати. Це дуже важливо, оскільки імунотерапія триває кілька років і вимагає великої регулярності.
Останнім кроком у згаданих рекомендаціях є встановлення відносних та абсолютних протипоказань до імунотерапії.
Протипоказання до імунотерапії – відносні та абсолютні
Кожного разу, коли ми кваліфікуємо пацієнта, ми повинні враховувати протипоказання до імунотерапії. Ми поділяємо їх на дві групи: абсолютні та відносні. До абсолютних протипоказань відносяться:
- вагітність, але із застереженням, що вагітна пацієнтка може продовжувати імунотерапію, але не може її розпочинати,
- неконтрольована астма,
- активні аутоімунні захворювання (системний червоний вовчак, синдром Шегрена, гранулематозний васкуліт з еозинофілією, дерматоміозит) [10],
- вік до п’яти років,
- СНІД,
- онкологічні захворювання,
- психіатричні захворювання та залежності, що перешкоджають порозумінню з пацієнтом та повному контролю над його лікуванням,
- еозинофільний езофагіт [11,12].
Список відносних протипоказань набагато довший. Лікар, який призначає конкретному пацієнту імунотерапію, повинен взяти їх до уваги та індивідуально зважити користь і можливі ризики для пацієнта.
Тим не менш, до тимчасових протипоказань до імунотерапії відносяться:
- гострі інфекції,
- втрата контролю над астмою або загострення астми,
- пошкодження слизової оболонки порожнини рота або стоматологічні процедури у разі сублінгвального введення імунотерапії [13].
Безпека імунотерапії
Імунотерапія є безпечним методом. Важливо, щоб її проводив фахівець з великим досвідом. Пацієнт, у свою чергу, повинен бути поінформований про принципи лікування, мету, а також про можливі ризики. Той факт, що десенсибілізація є безпечною, не означає, що ми не повинні очікувати ускладнень. Побічні ефекти вакцин можна розділити на місцеві та системні. Місцеві будуть відрізнятися залежно від методу імунотерапії.
При підшкірному введенні найпоширенішими ускладненнями є:
- набряк,
- еритема,
- біль у місці ін’єкції.
З іншого боку, якщо пацієнт приймає імунотерапію перорально, він може відчувати:
- свербіж, печіння, набряк під’язикової ділянки, язика та/або горла
- біль у животі.
Місцеві побічні реакції є досить поширеними. У випадку ін’єкційної імунотерапії – це набряки в місці введення вакцини. У випадку сублінгвальної імунотерапії – це симптоми з боку ротової порожнини, які можуть виникати у більшості людей протягом першого тижня застосування [17]. Важливо, однак, що вони є слабко вираженими і зазвичай не потребують переривання лікування [18].
Більш небезпечними для пацієнтів є системні реакції, але вони виникають набагато рідше. Згідно з дослідженнями, проведеними в Європі, вони можуть уражати близько 1,5% дітей і близько 2,1% дорослих, які отримують імунотерапію. Вони частіше виникають після підшкірного введення вакцини [18]. Ці типи реакцій виникають у пацієнтів досить швидко, зазвичай до 30 хвилин після введення імунотерапевтичного препарату. Вони можуть проявлятися у вигляді:
- кропив’янки,
- набряку носа,
- ангіоневротичного набряку,
- бронхоспазму,
- анафілаксії.
На відміну від цього, системні симптоми після сублінгвального введення вакцини додатково включають:
- блювання,
- біль у животі,
- нудота,
- діарея [19].
Prof. Marita Nittner-Marszalska
_____________
Переклад: Соломія Пукаляк
