Звідки береться бронхіальна астма?
Симптоми астми, такі як задишка, виникають через запалення бронхів, спричинене переважно алергенами, а також аспіриноподібними препаратами. Вони завжди викликані певним фактором. Однак я досі зустрічаю пацієнтів, які так і не з’ясували справжнього винуватця своїх проблем, хоча лікуються роками.
Тяжкість уражень і перебіг скарг варіабельні [1]. Чутливі діагностичні тести зазвичай виявляють стійке, мінімальне запалення (інакше відоме як гіперреактивність) [2]. З одного боку, вищезгадана чутливість до алергенів (атопічний діатез), а з іншого – накопичення забруднювачів та алергенів у повітрі (смог) призводять до запальної реакції, спочатку латентної.
Численні дослідження показали, що атопічна астма тісно пов’язана з генетично обумовленим рівнем загального імуноглобуліну Е (cIgE). Вона розвивається як IgE-залежна реакція на агенти навколишнього середовища, які є нешкідливими для здорових людей. Найпоширенішими є кліщі домашнього пилу, алергени тварин, пліснява та харчові продукти. Важко встановити чіткий зв’язок між високим рівнем забруднення повітря та виникненням астми. Натомість експерти довели підвищений ризик розвитку астми у курців та людей з ожирінням [1].
Чи є причиною всіх астм алергія?
Почнемо з мого особистого лікарського досвіду. Серед тисяч астматиків, яких я особисто обстежував, я можу пригадати лише з десяток пацієнтів, у яких не вдалося встановити справжню причину їхніх скарг.
Нещодавно у Фінляндії пульмонологічні анкети були розіслані 8000 випадково обраним реципієнтам у віці 20-69 років. Поширеність астми та алергічного риніту, діагностованих лікарем, становила 11,2 і 17,8% відповідно. З 445 осіб з астмою 52% були класифіковані як алергічні, а 48% – як неалергічні. Цікавим у цьому звіті є те, що поширеність алергічної астми була найвищою в ранньому дитинстві. І навпаки, з віком вона неухильно знижувалася. І навпаки, поширеність неалергічної астми була низькою, поки люди не досягли пізнього дорослого віку. Після 40 років більшість нових випадків астми були неалергічними [3]. Поширене припущення, що алергія відмирає в похилому віці, іноді ґрунтується на статистичній помилці. Це було продемонстровано при виявленні однакової поширеності алергії у всіх вікових групах польського населення [4].
Діагностика астми
Алергічна бронхіальна астма – це запальне захворювання, що характеризується раптовим утрудненням дихання, відчуттям стиснення в грудях, свистячим диханням (типовий симптом для дітей), сухим кашлем, особливо вночі. Фактори навколишнього середовища відіграють важливу причинну роль поряд з генетичними факторами. Діагностика передбачає збір анамнезу як наявних симптомів запалення, так і його причин. Медичне обстеження зосереджується на ретельній аускультації. Рівень антитіл IgE зазвичай підвищений, а в мокроті часто спостерігається еозинофілія (збільшення кількості ацидофільних гранулоцитів). Позитивний шкірний тест або визначення специфічних IgE-антитіл у крові зазвичай дозволяє уточнити конкретну причину астми [5]. Функціональні тести, включаючи пікфлоуметрію (Smart PEF), спірометрію (з діастолічним тестом), вимірювання фракційного видихуваного оксиду азоту (FeNO) та інші, також часто є переконливими для встановлення діагнозу. FeNO є визнаним неінвазивним показником алергічного запалення дихальних шляхів. Рекомендується до застосування при астмі, оскільки покращує точність діагностики, відстеження змін у відповідь на експозицію та точне дозування глюкокортикостероїдів (ГКС) та оцінку т.зв. співпраці пацієнтів [2].
Чи можна вилікувати астму?
Незважаючи на останні досягнення в терапії, значна частина астматиків не отримують належного лікування. Класичний підхід до медикаментозної терапії астми рекомендує поступово збільшувати або зменшувати дозу інгаляційних кортикостероїдів (ІКС) і додавати інший препарат для досягнення контролю симптомів і зниження ризику загострень, уникаючи при цьому надмірного лікування, щоб забезпечити довгострокове зменшення запалення. [6]. Іноді доводиться вдаватися до біологічної терапії, наприклад, проти інтерлейкіну 5 (анти-ІЛ-5), важливого для регуляції астматичного запалення. Після 2 років лікування анти-ІЛ-5 позитивна відповідь була виявлена у 83% пацієнтів з тяжкою астмою, в тому числі супер-відповідь у 14% [7].
Добре контрольованої (майже безсимптомної) астми можна досягти приблизно у 70% дорослих пацієнтів на різних рівнях тяжкості при використанні комбінації інгаляційної кортикостероїдної терапії (ІКС) та β2-агоністів тривалої дії (ЛАБА), що призводить до незначної кількості системних побічних ефектів і забезпечує комфорт пацієнта, не в останню чергу завдяки тому, що обидва ці ключові препарати вводяться в одному дозаторі [8].
Підкреслюється також роль способу життя та факторів навколишнього середовища, оскільки управління ними призводить до кращих результатів. Тому, по суті, ми можемо досягти майже максимального рівня якості життя, з мінімальними порушеннями.
Остання версія Глобальної астматичної ініціативи (GINA) рекомендує регулярне застосування ІКС або ІКС плюс формотерол (LABA) за необхідності для запобігання загостренням у пацієнтів, хоча симптоми можуть відрізнятися у різних пацієнтів [9].
Напад астми – що робити?
Хоча прийнято вважати, що контроль симптомів дорівнює усуненню ризику виникнення нападів астми, це припущення може не стосуватися людей з більш тяжкою формою захворювання [8]. Тому кожен пацієнт повинен бути забезпечений письмовим планом лікування для різних стадій захворювання, починаючи з раптової задишки, так званим- Планом лікування нападу астми з конкретними назвами та дозами відповідних препаратів
- Першою лінією захисту під час гострого нападу астми є інгаляційні ß2-агоністи короткої дії (ІГКС).
- При помірних/тяжких нападах слід додати іпратропію бромід.
- Раннє застосування системних стероїдів асоціюється зі зниженням ризику візитів до лікаря та госпіталізації. Високі дози інгаляційних стероїдів не повинні замінювати системні стероїди.
- Амінофілін слід уникати при легких/помірних нападах. Слабкі докази підтверджують його ефективність при нападах, що загрожують життю.
- Адреналін не слід застосовувати для лікування гострої астми.
- Антагоністи лейкотрієнових рецепторів не рекомендуються [10].
Висновки: Лікування астми повинно включати:
- Встановлення форм (фенотипів) запалення в дихальних шляхах. Це робиться шляхом дослідження причин, переважно алергічних, та вимірювання ступеня тяжкості запалення (спірометрія, ФЗД).
- Гасіння цього запалення для усунення супутніх симптомів астми. Включає використання комбінованих інгаляторів (LABA + ICS) в індивідуальних дозах, імунотерапію, елімінацію розпізнаних алергенів, біологічні препарати.
__________________
Переклад: Соломія Пукаляк
