Доктор Лукаш Блажовський, професор UR – алерголог і педіатр. Працює у відділенні педіатрії та алергології Спеціалізованої лікарні в Ясло та у відділенні алергології та пневмології Інституту туберкульозу та легеневих захворювань OT в Рабка-Здруй. Науково пов’язана з кафедрою фізіології та патофізіології Коледжу медичних наук Жешувського університету.
___________________________________________
– Пане професоре, давайте почнемо з початку. Коли ми говоримо, що у когось анафілаксія, і чи відрізняються анафілаксія та анафілактичний шок?
– Анафілаксія – це важка, системна, тобто із залученням різних систем організму, небезпечна для життя реакція гіперчутливості. Зазвичай вона виникає або відразу, або протягом короткого часу після контакту з алергеном чи неспецифічним агентом, що викликає реакцію. Тяжкість анафілаксії може варіюватися від легкої системної реакції до зупинки кровообігу та дихання. Остання стадія, коли наш організм декомпенсується, називається анафілактичним шоком.
Всесвітня алергологічна організація (ВАТ) дає більш доступне визначення анафілаксії. Коли у людини раптово з’являються симптоми з боку шкіри та слизових оболонок, такі як генералізована кропив’янка, набряк повік, губ, вух, посилення свербежу і, одночасно, симптоми з боку хоча б однієї з основних систем, наприклад, падіння артеріального тиску або посилення задишки чи сильної, багаторазової блювоти, ці симптоми свідчать про розвиток анафілаксії. Крім того, експерти ВАО вважають, що якщо ми знаємо, що пацієнт контактував з алергеном, на який у нього є алергія, і у нього спостерігаються швидкі симптоми одночасно з боку серцево-судинної системи (падіння артеріального тиску) і дихальної системи (наростаюча задишка), ми маємо право поставити діагноз «анафілаксія», незважаючи на відсутність кропив’янки або набряку.
– Як часто анафілаксія трапляється у пацієнтів? Чи збільшилася ця кількість за останні роки? Коли можна очікувати виникнення анафілаксії?
– На жаль, захворюваність на анафілаксію неухильно зростає з року в рік, особливо в наймолодших вікових групах. В основному це пов’язано з багаторазовим збільшенням випадків анафілаксії на харчові алергени. Загальновідома і, на жаль, епідеміологічно обґрунтована відповідь на питання, хто, коли і де може захворіти на анафілаксію, – будь-хто, будь-коли і будь-де.
– Це означає, що людина, у якої ще не діагностовано алергію і яка не відчуває її симптомів, не може бути впевненою, що вона не наражається на ризик анафілаксії…
– На жаль, анафілаксія може виникнути і в людини, яка не мала жодних алергічних симптомів до початку цієї важкої реакції. Це пов’язано з визначенням гіперчутливості, яка не обов’язково пов’язана виключно з антитілозалежною алергією класу Е. Прикладами таких реакцій є анафілаксія після прийому нестероїдних протизапальних препаратів, контрастних речовин, що використовуються в радіології, або через раптовий холод. Але навіть IgE-опосередковані реакції можуть виникати після вживання їжі, яку раніше повністю переносили.
– Анафілаксія частіше трапляється у дітей чи у дорослих? У молодших і старших пацієнтів зазвичай одні й ті ж алергени (фактори) викликають анафілактичну реакцію?
– Як я вже казав раніше, у дітей анафілаксія трапляється в рази частіше. Особливо в перші кілька років життя, коли однозначно переважають негайні реакції після вживання їжі. У дорослих пацієнтів переважає анафілаксія після укусів перетинчастокрилих комах, переважно бджіл, ос та шершнів. У людей похилого віку, навпаки, переважають реакції, пов’язані з прийомом ліків.
Епідеміологічне дослідження, яке оцінило понад 600 анафілаксій у дітей віком до 18 років, які лікувалися і діагностувалися з цієї причини у відділенні алергології та пульмонології OT в Рабці-Здруй, показало, що серед продуктів, які викликали цю реакцію на першому році життя, переважали коров’яче молоко, куряче яйце, білки пшениці та арахісового горіха. На відміну від цього, у віці старше 1 року більшість реакцій були пов’язані з білками, які містяться в зернах. До них відносяться: деревні горіхи, такі як фундук, волоські горіхи та кеш’ю. Білки, які можуть викликати анафілаксію, також містяться в бобових, до яких відносяться арахіс, сочевиця, нут, горох або соєві боби. У зернах злаків і в справжніх зернах, таких як кунжут, соняшник або мак.
Серед ліків найпоширенішими причинами анафілаксії є антибіотики, препарати, що використовуються під час анестезії для хірургічних операцій або препарати, що застосовуються в онкології. Важливо знати, що анафілаксія не обов’язково виникла б, якби не обставини, що сприяють її розвитку, які ми називаємо кофакторами. Найсильнішим відомим кофактором є фізичне навантаження, особливо за дві години до і через дві години після вживання шкідливої для пацієнта їжі. Алкоголь, інфекція або менструація також є важливими кофакторами.
– Чи можна передбачити, коли може виникнути анафілактичний шок у конкретного пацієнта?
– На жаль, це, як правило, неможливо. Анафілаксія зазвичай є неочікуваною реакцією, особливо якщо це перша реакція такого типу в житті пацієнта. Однак, якщо вже відомо, що пацієнт має алергію на певний харчовий алерген, лікарський препарат або отруту бджіл чи ос, то, враховуючи це, він може уникати ситуацій, в яких може вступити в контакт з цим алергеном. Також не існує чітких факторів ризику тяжкої анафілаксії. Деякі дослідження показали, що ризик такої реакції підвищують погано контрольована астма, кофактори, переважно фізичні навантаження, запізніле лікування анафілаксії або, як показало наше дослідження, сенсибілізація до дуже сильних, анафілактогенних молекул алергену. До них відносяться алерген горіха кеш’ю, Ana o 3 або алергени з сімейства білків-переносників ліпідів, що містяться, зокрема, в горіхах, фруктах і овочах.
Тут варто згадати результати ще одного дослідження нашого центру. У ньому ми показали, що якщо у пацієнта перша анафілактична реакція мала важкий перебіг, то наступна буде важкою у 70% випадків. Тому, окрім прогнозування виникнення анафілаксії, ми повинні зосередитися на тому, щоб навчити пацієнта розпізнавати перші симптоми та ефективно їх лікувати.
– Тож як розпізнати, що у людини щойно стався анафілактичний шок? Чи є якісь симптоми, які можуть провіщати таку реакцію?
– Передвісниками, продромальними симптомами для пацієнта можуть бути свербіж рук, шиї, відчуття жару, посилення тривоги, аж до раптового і несподіваного страху смерті. У немовлят часто це різка зміна поведінки, неадекватна ситуації. Тобто або надмірна заспокоєність і навіть відсутність контакту з дитиною, або, навпаки, раптова дратівливість і збудження. Маленькі діти стають кульгавими, заплітаються в руках, лице стає блідим – це симптоми раптового падіння артеріального тиску і вторинного порушення кровотоку по судинах головного мозку. Часто, особливо при реакціях після їжі, першими симптомами є раптова, стійка блювота і спазматичний біль у животі. У більшості пацієнтів, але не у всіх, розвиваються шкірні симптоми. Зазвичай це генералізована кропив’янка з сильним свербінням, відчуттям печіння та почервонінням шкіри. Але також першим симптомом анафілаксії, без будь-якого попередження, може бути раптова задишка, пов’язана з набряком підзв’язкового відділу гортані, що загрожує задухою, або задишка, схожа на важкий напад астми, і виникає внаслідок раптового спазму бронхіальної мускулатури і звуження нижніх дихальних шляхів. Останні симптоми завжди супроводжуються сильним кашлем, величезними дихальними зусиллями і ціанозом. У крайніх випадках анафілаксія призводить до втрати свідомості внаслідок відмови дихальної та кровоносної систем. Очевидно, що такий стан є безпосередньо небезпечним для життя і, якщо його не лікувати, може призвести до смерті.
– Отже, анафілактичний шок є небезпечним для життя станом. Як ми можемо допомогти людині, яка його переживає? Чи єдиний спосіб врятувати її – це адреналін? Як швидко ми повинні ввести його від появи перших симптомів?
– Адреналін – це справді перший препарат, який треба дати пацієнтові, у якого розвивається анафілаксія. Я підкреслюю слово „розвивається”, тобто ще на ранніх стадіях реакції, подальший перебіг якої ми ніколи не можемо передбачити. Адреналін усуває більшість патофізіологічних порушень, які лежать в основі анафілаксії, і немає жодних медичних протипоказань для його введення – у випадку анафілактичної реакції, звісно. Адреналін покращує серцеву функцію, підвищує артеріальний тиск, гальмує вихід плазми з судин, зменшує набряк гортані, розширює нижні дихальні шляхи, запобігає дегрануляції клітин, медіатори яких є причиною більшості симптомів. Таким чином, його дія є фундаментальною і необхідною для порятунку життя пацієнта. Звичайно, окрім адреналіну, важливі й інші заходи, яких слід вживати одночасно. Важливо покласти пацієнта в горизонтальне або напівсидяче положення з піднятими нижніми кінцівками, забезпечити прохідність дихальних шляхів, якнайшвидше викликати медичну допомогу. Якщо це медичний заклад, необхідно подати кисень для дихання, отримати внутрішньовенний або інтратекальний доступ для швидкої інфузії рідин, що заповнюють судинне русло, ввести препарати для усунення бронхоспазму або зменшення набряку гортані і, якщо поліпшення не настає, ввести додаткові дози адреналіну.
– Хто може вводити адреналін пацієнту з анафілаксією і чи варто хвилюватися, якщо ми дамо занадто багато адреналіну людині в шоковому стані?
– Пацієнт, який знає про ризик розвитку анафілаксії, зазвичай забезпечений адреналіном для самостійного застосування. Це стосується дітей у дитячому садку чи школі. Тому кожен, хто має базові знання про анафілаксію і розпізнає перші симптоми анафілаксії, особливо знаючи, що у дитини або дорослого може виникнути така реакція, повинен якомога раніше дати пацієнтові препарат адреналіну для самостійного введення внутрішньом’язово, в чотириголовий м’яз стегна. Затримка з введенням адреналіну пов’язана з вищим ризиком смерті через незворотну анафілаксію. Доза адреналіну залежить від ваги, але це стосується лише дітей. Я впевнений, що дитина має при собі дозу, яка підібрана саме для неї. Для дорослих пацієнтів усі препарати адреналіну для самостійного введення, доступні в Польщі, містять дозу, безпечну для людей з вагою тіла від 25 кг. Якщо протягом 5-10 хвилин після першої дози адреналіну не спостерігається клінічного покращення, слід ввести другу дозу, також внутрішньом’язово. Адреналін швидко виводиться з організму, тому вважається, що якщо необхідна друга доза, її слід ввести в обов’язковому порядку. Якщо медична допомога була викликана на ранній стадії, вона зазвичай встигає дістатися до пацієнта і прийняти подальші терапевтичні рішення.
– Пане професоре, ви вже багато років проводите дослідження анафілаксії. Результатом цих досліджень стала, зокрема, нова шкала оцінки тяжкості анафілаксії. Публікації про неї з’явилися у відомих медичних журналах. У чому новизна цієї шкали і як вона може бути використана лікарями?
– Я проводжу дослідження різних аспектів анафілаксії, особливо харчової анафілаксії у дітей, не сама, а разом з чудовою командою. Це лікарі, які працюють у відділенні алергології та пневмології Інституту туберкульозу та легеневих захворювань в Рабці-Здруй під керівництвом професора Ришарда Курзави, а також колеги з Лодзького медичного університету. Дослідження стосуються епідеміології анафілаксії, діагностики її причин на рівні молекулярних алергенів, оцінки клінічного стану пацієнтів з анафілаксією і, нарешті, фенотипів та ендотипів анафілаксії. Результати цих досліджень дозволяють лікувати пацієнтів відповідно до сучасних тенденцій точної медицини, підбираючи лікування строго індивідуально для кожного пацієнта.
З радістю та задоволенням я маю визнати, що наші оригінальні статті були прийняті до публікації надзвичайно суворими рецензентами та редакторами найвідоміших алергологічних журналів у світі. Про їх важливість найкраще свідчать десятки цитувань іншими авторами, незважаючи на те, що вони були опубліковані лише протягом останніх трьох років. Шкала оцінки тяжкості анафілаксії, згадана редактором, була визнана клініцистами з США та Європи, які назвали її однією з двох найбільш значущих за останнє десятиліття в журналі «Алергологія та імунологія в практиці» (Journal of Allergology & Immunology In Practice).
Наша шкала тяжкості відрізняється, перш за все, простотою і наочністю завдяки використанню графіки, заснованої на кольорах світлофора (зелений, жовтий, помаранчевий, червоний). Зелений колір означає найлегші реакції, а червоний – реакції, які безпосередньо загрожують життю. Використовуючи цю шкалу, лікар не тільки легко розпізнає анафілаксію, оцінюючи ступінь тяжкості реакції, яка, зрештою, визначає оцінку загрозливого для життя пацієнта стану, але й, що є повною новизною для такого типу шкал, пропонує конкретні терапевтичні рішення щодо показань до введення адреналіну в кожному ступені тяжкості.
У світовій літературі вже опубліковано кілька оригінальних робіт з оцінки тяжкості анафілаксії за цією шкалою. Ми використовуємо її у щоденній роботі в нашій клініці і заохочуємо до цього всіх лікарів у Польщі, які мають справу з пацієнтами з анафілаксією, як у практичному, так і в науковому сенсі. Уніфікована інформація в медичній документації, безумовно, значно полегшила б комунікацію між лікарями та центрами, в яких вони працюють.
Дякую за розмову
Агнежка Каліновська
__________________
Переклад: Соломія Пукаляк
