Шкірні тести в алергології. Чому, коли і як?

Перші спостереження за алергічними реакціями сягають античності, але сучасна історія алергології розпочалася на початку XX століття. У 1906 році австрійські дослідники Клеменс фон Піркет і Бела Шік помітили, що деякі люди надмірно реагують на речовини, які для інших є нешкідливими. Саме вони ввели поняття «алергія» (від грец. allos — інший, ergon — реакція).

Кілька років по тому розпочалися експерименти зі шкірними тестами, які полягали у нанесенні алергену на шкіру та спостереженні за реакцією. Чарльз Гаррісон Блеклі описав застосування пилку на епідерміс (англ. scratch test) вже у 1870–1873 роках (часто наводиться дата: 1873).

У 1920-х роках Томас Льюїс і Роберт Томсон Грант розробили перші контрольовані прик-тести. Згодом з’явилися внутрішньошкірні та аплікаційні (пластирні) тести, які й до сьогодні є основою діагностики алергічних захворювань.

Алергія негайного типу (IgE-залежна) – це стан, при якому організм реагує на певні речовини (алергени) , наприклад, пилок рослин, шерсть тварин, харчові продукти, шляхом вироблення антитіл IgE. Коли алерген контактує з IgE на клітинах, розташованих у шкірі або слизових оболонках, відбувається вивільнення гістаміну та інших медіаторів, що спричиняє почервоніння, набряк, свербіж – типову алергічну реакцію.

Шкірні прик – тести ( точкові шкірні тести) дозволяють перевірити, чи реагує організм негайно після контакту шкіри з конкретною речовиною, що зазвичай є ознакою сенсибілізації. Це дуже корисно, наприклад, у діагностиці:

• хронічного риніту,
• астми,
• кропив’янки,
• харчової алергії.

Точкові шкірні тести (ang. skin prick test, SPT) та внутрішньошкірні тести (ang. intradermal test, IDT) – це визнані інструменти діагностики IgE-залежної гіперчутливості. SPT характеризуються меншим ризиком побічних реакцій, але також і нижчою чутливістю. IDT є більш чутливими, але несуть більший ризик локальних і деколи системних реакцій (наприклад, анафілаксії). У діагностиці симптомів, що вказують на алергічну реакцію (на потенційні алергени: отруту комах, ліки), застосовуються певні протоколи тестування зі стандартизованими, не подразнювальними концентраціями.

• Діагностика IgE-залежної гіперчутливості до: пилку рослин, кліщів, шерсті/пір’я, цвілі, отрути комах з ряду перетинчастокрилих (Hymenoptera), деяких ліків та харчових продуктів – якщо клінічні дані та анамнез вказують на такий зв’язок.
• Кваліфікація до алергенної імунотерапії (тобто десенсибілізації, наприклад, до отрути комах, пилку, кліщів).
• Діагностика негайних реакцій на ліки – SPT/IDT можуть бути частиною діагностичного процесу, але інтерпретація результатів є складнішою, ніж для інгаляційних/харчових алергенів.

Тести доцільно проводити тоді, коли наявні симптоми, що можуть свідчити про алергічне захворювання, наприклад: тривалі напади чхання, закладеність носа, нежить, постійний свербіж шкіри, кропив’янка, болі в животі, діарея після вживання їжі, кашель, задишка, знижена переносимість фізичного навантаження. Тести дозволяють ідентифікувати речовини, які викликають у нас алергію і можуть бути причиною появи симптомів (алергії), розробити ефективну стратегію їх уникнення та спланувати причинну терапію (імунотерапію).

Точкові шкірні тести (англ. skin prick test, SPT)

Це найчастіше використовувані тести для виявлення IgE-залежної алергії, а також форма шкірної провокації. Вони вважаються «золотим стандартом» діагностики, тобто базовим інструментом роботи алерголога. За допомогою таких тестів можна перевірити реакції пацієнта практично на все, за винятком токсичних речовин, що подразнюють шкіру. Лікар порівнює реакції на потенційні алергени з позитивним контролем (реакція на гістамін) та негативним контролем (розчин, позбавлений будь-якого потенційного алергену). Лише порівняння результату з контрольними пробами дозволяє виявити алергію (сенсибілізацію) або гіперчутливість пацієнта.

Виконання: Шкірні тести проводяться шляхом нанесення невеликих крапель різних потенційних алергенів на незмінену (здорову, без татуювання) шкіру передпліччя (іноді можна проводити на шкірі спини). Потім проводять контрольоване проколювання шкіри та спостерігають, чи з’явиться «пухир» і еритема – зазвичай через приблизно 15 хвилин.

Показання: Шкірні тести застосовуються в діагностиці інгаляційної алергії (наприклад, на пилок, кліщів, шерсть) та харчової алергії, алергії на отруту комах, при підозрі на гіперчутливість до ліків, у тому числі IgE-залежної алергії. Шкірні тести не завжди підтверджують наявність антитіл до ліків, але можуть підтвердити індивідуальну гіперчутливість до певного препарату – вони є найбезпечнішою формою провокації пацієнта.

Як це виглядає на практиці?

1. Лікар збирає анамнез: які саме симптоми виникають, коли вони з’являються (наприклад, після їжі, контакту з пилом, рослинами, тваринами тощо).
2. Шкіра передпліччя має бути здоровою, без крему чи бальзаму.
3. На шкірі позначають місця для різних потенційних алергенів + позитивний контроль (гістамін) і негативний (розчин без алергену).
4. Крапельку екстракту (досліджуваної речовини) наносять на позначку, а шкіру обережно проколюють поверхнево не глибше ніж на 1 мм спеціальним ланцетом або голкою, щоб ініціювати можливу реакцію з sIgE.
5. Через приблизно 15 хвилин (іноді довше, залежно від типу тесту) оцінюють результат: перевіряють, чи з’явився пухир, вимірюють його діаметр і оцінюють почервоніння (еритему).

Інтерпретація: Результат вважається позитивним, коли розмір пухирця перевищує певне значення (наприклад, ≥ 3 мм і щонайменше ½ діаметра пухирця від реакції на гістамін). Водночас важливо, щоб результат узгоджувався з клінічною історією пацієнта, тобто міг пояснювати наявні симптоми.

Переваги: Вони швидкі, дешеві, малоінвазивні, загалом безпечні.

Недоліки: їх не проводять, якщо пацієнт приймає ліки, що блокують шкірну реакцію, або має ураження шкіри в місці, призначеному для тесту. Такі тести – ні з ліками, ні з отрутою ос чи бджіл – не проводять профілактично (без попередньо виявленої реакції), оскільки цей вид алергії розвивається під час контакту з алергеном. Навіть «тестування» може спровокувати алергію у пацієнта та збільшує ризик виникнення реакції в майбутньому.

Внутрішньошкірні тести (англ. intradermal test, IDT)

Показання: Переважно діагностика алергії на отруту комах, лікарські препарати, контрастні речовини – після попереднього проведення SPT та отримання негативних або сумнівних результатів на цьому етапі. Шкірні тести з ліками, хоча і знаходять застосування в діагностиці (особливо у випадках, де підозрюється імунологічний механізм), не можуть бути скринінговими тестами (для рутинного виконання до появи реакції у пацієнта). Вони є діагностичним інструментом, корисним для встановлення причини виникнення реакції. Характеризуються різною чутливістю (залежно від конкретного препарату або групи препаратів) і обмеженою прогностичною цінністю як позитивних, так і негативних результатів.

Проведення: Процедура виконання внутрішньошкірних тестів подібна до шкірних тестів, однак потенційний алерген вводиться глибше, що забезпечує вищу чутливість реакції, але й підвищує ризик.

Переваги: Більш чутливі, ніж прик-тести.

Недоліки: Пов’язані з більшим ризиком системних реакцій, тому повинні проводитися під суворим наглядом лікаря.

Патч-тести (англ. patch test)

Показання: Стійкі, рецидивуючі зміни типу екземи (висипу), які не зникають попри лікування, наприклад у ділянці шкіри рук, обличчя, стоп.

Виконання: На спину наклеюють пластирі, що містять різні речовини, які підозрюються у викликанні контактної алергії (наприклад, нікель, консерванти, ароматизатори, барвники).

Оцінка результатів: Через 48 годин і повторно через 72–96 годин.

Переваги: Дозволяють виявити алергічні реакції сповільненого типу

Недоліки: Тривалий час проведення, вимагають декількох візитів.

Тести prick-by-prick (PBP)

Показання: Діагностика алергії на свіжі продукти або нестабільні алергени в їжі, зокрема синдрому оральної алергії, харчової алергії у дітей і дорослих.

Проведення: У варіанті для харчових продуктів використовують свіжі продукти: спочатку проколюють свіжий фрукт/продукт, а потім тією ж ланцетою/голкою виконують прокол шкіри пацієнта. Ці тести мають вищу чутливість у випадках, коли стандартні екстракти можуть не відображати всіх компонентів потенційного алергену або коли необхідно провести тест із речовиною, відсутньою в комерційних наборах.

Переваги: Прості та швидкі у виконанні, подібні до звичайних шкірних тестів, але мають вищу чутливість у виявленні алергії на свіжі продукти, оскільки містять нестійкі алергени, які можуть бути відсутні в комерційних екстрактах. Дають можливість досліджувати широкий спектр харчових продуктів.

Недоліки: Відсутність стандартизації, результати можуть відрізнятися залежно від продукту та залежать від сорту, ступеня зрілості й умов зберігання.Результати характеризуються меншою повторюваністю та труднощами в інтерпретації.  Крім того, існує ризик виникнення системних реакцій (хоча такі випадки трапляються рідко).

Не завжди результати шкірного тесту відповідають клінічним проявам – людина може бути чутливою до алергенів, але не мати симптомів. У такому випадку це «клінічно безсимптомна» алергія, яка лише сприяє їхньому виникненню. Отже, позитивний результат тесту (як додаткового дослідження) не є остаточним підтвердженням алергії, а лише пояснює причинно-наслідковий зв’язок певних симптомів. Шкірний тест також може бути хибно негативним, якщо використано невідповідний екстракт. Тому діагностику доповнюють нативними тестами (prick-by-prick), зазвичай із харчовими продуктами або лікарськими засобами, підозрюваними у викликанні симптомів, які приніс пацієнт.

Перед тим, як запланувати обстеження в кабінеті алерголога, важливо дотримуватися періоду відміни (припинення прийому ліків, що пригнічують реактивність шкіри), який різниться залежно від групи препаратів. Найчастіше ми маємо справу з симптоматичною терапією антигістамінними препаратами, у інструкціях до яких помилково вказано термін відміни, що становить 2–3 дні. Це стосується старіших поколінь вищезгаданої групи ліків. Натомість сучасні антигістамінні препарати слід відмінити за 14 днів до шкірних тестів. Іншими факторами, що часто ускладнюють проведення обстеження, є перебування на сонці, прийом антидепресантів, системних стероїдів або їх місцеве застосування на ділянці, де планується текст.

У пацієнтів з анамнезом тяжкої реакції (наприклад, анафілаксії) слід розглянути можливість проведення тестів у стаціонарних умовах або обмеження діагностики дослідженнями in vitro, якщо ризик перевищує користь.

З огляду на ризик, шкірні тести не проводяться під час вагітності або у пацієнтів з вираженими симптомами основного захворювання. Тести з ліками не слід проводити у пацієнтів з неконтрольованою астмою або коли ОФВ1 (об’єм форсованого видиху за першу секунду) значно знижений (< 70%).

У клінічних рекомендаціях найчастіше вказуються такі протипоказання:

• Відсутність необхідного обладнання для надання невідкладної допомоги та кваліфікованого персоналу (кожен центр, що проводить шкірні тести, повинен мати в наявності обладнання для лікування анафілаксії).
• Пацієнти з активною, тяжкою, нестабільною астмою або з анамнезом тяжкої анафілактичної реакції – шкірні тести (особливо внутрішньошкірні) можуть бути ризикованими (рішення приймається індивідуально).
• Часто як альтернативу спочатку застосовують аналізи крові (sIgE).
• У осіб, які приймають ліки, що блокують шкірні реакції (антигістамінні препарати, деякі антидепресанти, системні стероїди), шкірні тести можуть бути недостовірними.
• Важкі серцево-судинні захворювання та наявність можливого ризику, пов’язаного з введенням адреналіну – відносне протипоказання (необхідна індивідуальна оцінка).

• Якщо тести вказують на сенсибілізацію, але пацієнт почувається добре попри контакт із досліджуваною речовиною, це означає, що клінічно вираженої алергії немає або пацієнт приймає препарати, які пригнічують реакцію.
• Можлива також зворотна ситуація – наявність симптомів при негативному результаті тесту. Це відбувається тому, що деякі алергенні екстракти не містять усіх білків, на які може реагувати пацієнт.
• Сильно подразнена шкіра, хронічні захворювання шкіри, дуже молодий вік можуть спотворити результат.
• Внутрішньошкірні тести не проводяться з алергенами пилку та харчовими продуктами, а використовують переважно для лікарських засобів і отрут. Вони можуть викликати сильніші реакції та іноді підвищений ризик системної реакції.

Шкірні тести є основним інструментом в алергології. Вони використовуються для діагностики не тільки алергії, але й інших типів реакцій гіперчутливості. Тести дозволяють швидко та точно встановити, чи виробила імунна система антитіла або просто реагує на певну речовину. Завдяки ним можна спланувати лікування, уникати алергену/конкретної речовини та покращити якість життя.

Дослідження та рекомендації вказують на низьку, але не нульову частоту системних реакцій при шкірних тестах (частота залежить від популяції та процедури). Діагностика, проведена за безпосередньої участі пацієнта, тобто всі види шкірних тестів (in vivo), та діагностика, проведена поза його організмом, наприклад, лише з використанням зразка крові (in vitro), не виключають одна одну. Навпаки, вони доповнюють одна одну, а в окремих випадках взаємно замінюватися. Тому вони забезпечують повну можливість діагностувати проблему в алергології.

Dr Iwona Poziomkowska-Gęsicka

_______________________

Переклад: Соломія Пукаляк