Не всі тести однакові. Що визначає діагностичну цінність аналізів крові?

У алергологічній діагностиці методом першого вибору є шкірні тести (ШТ) [1,2,3,4]. Проте існують певні умови, за яких шкірні тести є протипоказаними або недостовірними (наприклад, якщо пацієнт переніс анафілактичну реакцію, що загрожувала життю, має виражені шкірні зміни в місці запланованого проколу, не може припинити прийом антигістамінних препаратів або є немовлям) [5].

Клінічні протипоказання, типові для шкірних тестів, не стосуються лабораторних визначень, оскільки вимірювання антитіл IgE відбувається поза організмом пацієнта. Це усуває ризик виникнення системної реакції (наприклад, анафілактичного шоку). Оскільки потенційний алерген не має безпосереднього контакту з клітинами організму, результат тесту sIgE є незалежним від чинників, що впливають на його достовірність, таких як захворювання шкіри чи дія лікарських засобів [5].

Алергічні тести з крові виявляють антитіла IgE, специфічні до певного алергену (asIgE). Виявлення цих антитіл дозволяє підтвердити імунологічне підґрунтя захворювання та визнати пацієнта сенсибілізованим [6].

IgE має найнижчу концентрацію серед усіх класів імуноглобулінів, що містяться в сироватці крові (IgG – 75–80%, IgA – 10–15%, IgM – 5–10%, IgD – 0,2%, IgE – 0,002–0,004%) [7,8]. Ця концентрація характеризується значною варіабельністю, зокрема пов’язаною з віком. Найнижчою вона є у новонароджених. Поступово зростає до досягнення максимального значення в період статевого дозрівання – зазвичай між 10-м і 15-м роком життя – а потім повільно знижується [9,10].

Ключовою інформацією з погляду лікаря, який діагностує алергію, є те, що IgE характеризується винятково коротким періодом напіввиведення в сироватці, який становить лише 1–5 днів (для порівняння, період напіввиведення IgG становить 18–23 дні). На практиці це означає, що якщо пацієнт не контактує з алергеном (наприклад, поза сезоном пилкування або під час дотримання суворої елімінаційної дієти), концентрація IgE може суттєво знизитися вже протягом кількох днів [9,10,11].

Нині ми маємо у своєму розпорядженні багато методів, що дозволяють визначити точну концентрацію sIgE в сироватці. Водночас через відсутність повної стандартизації результати, отримані різними методами, важко безпосередньо порівнювати. Тому надзвичайно важливим є знання ключових характеристик, на які варто звернути увагу перед ухваленням рішення щодо застосування певного тесту. Однією з них є подання результату в одиницях kU/L, що є ознакою кількісних тестів [10,19].

Тести, призначені для визначення sIgE, відрізняються між собою низкою параметрів, які дозволяють оцінити, чи є метод вимірювання технічно коректним і чи генерує точні дані (наприклад, тип калібрування, кількість і вид контролів у тесті, тип носія, на який наносяться алергени) [12,13,14,15,16].

В останні роки ми є свідками інтенсивного розвитку тестів для визначення sIgE у напрямку підвищення аналітичної продуктивності та більшої точності (можливість автоматизації, визначення концентрацій sIgE до багатьох різних алергенів одночасно, нові системи калібрування) [16]. Водночас спостерігається поширення на ринку тестів низької якості, які не ґрунтуються на визнаних стандартах і процедурах, у зв’язку з чим вони не рекомендовані для діагностики алергії [17].

Проблему становлять насамперед ті методи, які не відповідають критеріям порівнюваності та відтворюваності результатів. Висока повторюваність і відтворюваність лабораторного тесту є основою його достовірності. Це дозволяє здійснювати моніторинг пацієнта в часі та порівнювати результати, отримані в різних лабораторіях [18,19].

Важливим параметром, який уже на перший погляд може свідчити про діагностичну цінність тесту, є спосіб подання результату. Проривом на ринку стало запровадження кількісного визначення концентрації IgE, вираженої в міжнародних одиницях (IU) – kU/L. Всесвітня організація охорони здоров’я встановила чітку стандартизацію визначень на основі еталона, розробленого Комітетом експертів з біологічної стандартизації [19].

Цей еталон визначає, яким чином повинні калібруватися комерційні тести, що виявляють загальний IgE та sIgE. Посилання на нього дозволяє усунути відмінності в результатах, зумовлені використанням різних методів або реагентів. Порівнюючи результати різних тестів, стандартизованих відповідно до еталона ВООЗ, можна припускати, що значення 1 kU/L, отримане в будь-якій лабораторії, завжди означає однакову кількість антитіл IgE в сироватці [14,19].

У дослідженнях доведено, що саме кількісні тести, які відповідають стандарту ВООЗ, характеризуються найвищою чутливістю (рідко дають хибнонегативні результати, тобто не виявляють захворювання), найвищою специфічністю (рідко дають хибнопозитивні результати, тобто помилково вказують на захворювання) та найточнішим калібруванням [14,16].

Окрім кількісних тестів, у діагностичних лабораторіях виконуються напівкількісні тести (результати у довільних класах або одиницях) та якісні (результати позитивні або негативні) [13,16,18]. Класифікація тестів як кількісних, напівкількісних чи якісних залежить насамперед від способу, яким результат співвідноситься зі стандартами калібрування, а також від точності вимірювання [16].

На відміну від кількісних тестів, які подають точне числове значення концентрації, напівкількісні методи лише оцінюють це значення і дозволяють віднести його до певного класу (наприклад, від 0 до 5–6). Натомість якісні методи надають лише скринінгову інформацію про те, чи присутній sIgE у сироватці [12].

Щоб пояснити принцип роботи цих діагностичних методів, можна скористатися аналогіями із загальновживаної клінічної хімії та імунохімії. Прикладом напівкількісного тесту, що базується на референтних діапазонах, є визначення кетонових тіл у сечі за допомогою тест-смужок. Забарвлення відповідає визначеному діапазону концентрації (наприклад, сліди, малі, середні) [20]. Натомість якісні методи відповідають формату порогових тестів (англ. cut-off tests), у яких результат може бути додатним або від’ємним, як, наприклад, у популярних тестах на вагітність, що ґрунтуються на детекції хоріонічного гонадотропіну (hCG) [21].

Preparation for blood test with pretty young woman by female doctor medical uniform on the table in white bright room. Nurse pierces the patient’s arm vein with needle blank tube.

Показником точності діагностичних тестів є також нижня межа виявлення, тобто мінімальне значення, яке даний метод здатний відрізнити від нуля [22]. Нижня межа виявлення дає інформацію про чутливість тесту. Результати першого описаного методу, який дозволяв лабораторно визначати sIgE, подавалися у так званих класах RAST. Нижньою межею 1 класу було значення 0,35 кU/л, яке стало традиційною точкою відсічення, тобто чинним і донині граничним значенням, що використовується для кваліфікації результату як позитивного [6,16].

Однак з’являється все більше наукових повідомлень, які вказують, що у деяких пацієнтів, наприклад, із мастоцитозом (надвиробництвом тучних клітин) та алергією на укуси комах, важливими є результати в діапазоні від 0,1 до 0,35 кU/л [23]. Більше того, найновіші дослідження доводять, що навіть низькі концентрації sIgE до харчових продуктів (зокрема до яєць) у немовлят можуть прогнозувати розвиток алергії у майбутньому. Концентрації sIgE нижче 0,35 кU/л зазвичай можна визначити у кількісних панелях. Такі лабораторні тести є цінним інструментом для лікаря у процесі діагностики та оцінки ризику алергії, особливо у педіатричних пацієнтів. Вони дозволяють ухвалювати багато важливих рішень на ранньому етапі захворювання, наприклад, швидше впроваджувати профілактику у разі сенсибілізації до пилових кліщів [24,25,26].

Залежність від історичної, універсальної точки відсічення може призводити до хибних висновків – не лише через клінічну значущість нижчих концентрацій, а й тому, що прогностична цінність того самого числового результату sIgE відрізняється залежно від того, який алерген тестується. Пороги відсічення відрізняються для кожного алергену, що зумовлено різницями в сенсибілізуючому потенціалі та молекулярній структурі [27].

Додатковою цінністю, на яку звертають увагу при оцінці діагностичної придатності тесту, є також наявність маркера та можливість застосування блокатора CCD. Роль блокатора полягає у виловлюванні та нейтралізації IgE, спрямованих проти CCD, перш ніж вони приєднаються до тесту. CCD — це цукрові структури, що вступають у перехресну реакцію, які містяться в глікопротеїнах, тобто молекулах, що широко поширені в алергенах пилку, харчових продуктів, комах і латексу. Дослідження показали, що IgE анти-CCD можуть бути причиною хибнопозитивних результатів тестів у 20% до навіть 35% пацієнтів. Це означає, що вони можуть спричиняти отримання багатьох позитивних результатів (полісенсибілізації) для алергенів, з якими пацієнт ніколи не мав контакту або на які він ніколи не реагував. IgE анти-CCD є клінічно неістотними (не пов’язані з появою симптомів алергії). Їх нейтралізація блокатором усуває або значно обмежує хибнопозитивні реакції в тесті, тим самим підвищуючи специфічність діагностичного методу. Деякі панельні тести дозволяють визначити CCD та застосувати блокатор в рамках одного дослідження [28,29].

Впровадження кількісного вимірювання концентрацій sIgE революціонізувало діагностику алергії та відкрило нові діагностичні перспективи. Однак слід пам’ятати, що числовий результат є лише частиною загальної картини. Лікар повинен інтерпретувати лабораторні дані з великою обережністю, включаючи їх у ширший контекст симптомів та історії пацієнта [27].

Ключовим є правильна перевірка клінічної значущості – це умова правильної інтерпретації результатів тесту. Виявлення sIgE в дослідженні без супутніх симптомів означає сенсибілізацію (алергізацію), а не клінічно значущу алергію. Це свідчить про те, що імунна система виробила антитіла, які здатні викликати алергічну реакцію, але не обов’язково її викликають. Якщо тест виявляє антитіла, але пацієнт не відчуває симптомів, результат має низьку клінічну значущість [26,27].

Складність оцінки клінічної значущості результату, неоднорідність методів дослідження, мінливість порогового значення та поширена присутність IgE анти-CCD, які маскують реальний профіль алергії, є одними з головних викликів сучасної серологічної діагностики алергії. Щоб відповісти на ці виклики, варто зробити ставку на правильні інструменти. Вибір кількісних тестів мінімізує ризик діагностичних помилок та неправильних терапевтичних рішень.

____________________

Переклад: Соломія Пукаляк