Діагностика алергії не завжди є простою. Іноді симптоми, про які розповідає пацієнт, не збігаються з результатами діагностичних досліджень. Як пацієнти, так і лікарі очікують точних методів діагностики, які дозволять визначити прогноз і, як наслідок , обрати правильну стратегію лікування. Вибір відповідних обстежень залежить від кількох чинників. Метод має бути максимально ефективним і водночас якнайменш обтяжливим для пацієнта. Важливими також є вартість і доступність досліджень [1].
Екстракти та компоненти
Одним із найчастіше застосовуваних досліджень у діагностиці алергії є визначення специфічних антитіл IgE (sIgE) у крові. Тест полягає у перевірці, чи містить плазма пацієнта антитіла, що реагують на конкретний алерген (наприклад, білки тваринного походження, пилок або харчові продукти). Результат такого тесту може бути позитивним або негативним, а також часто визначається рівень або концентрація IgE-антитіл [2].
У тестах використовують два типи матеріалу:
- екстракти алергенів — це суміші різних білків, отриманих із певного джерела (наприклад, шерсті кота, певного фрукта або пилку рослин);
- компоненти алергенів — це точно визначені білки, відповідальні за алергічну реакцію.
Дослідження на основі екстрактів дозволяють визначити, на що саме у пацієнта є алергія (наприклад, на персик), але не завжди дають точну інформацію про те, який конкретно білок викликає реакцію, а також чи можуть виникати перехресні реакції з іншими алергенами. Варто пам’ятати, що в екстракті алергену містяться різні білки, які можуть відповідати за появу симптомів [3].
У чому полягає молекулярна діагностика алергії?
Більш точну інформацію дає молекулярна діагностика, яка досліджує реакцію організму на окремі білки. Завдяки їй можна:
- точно визначити, на який саме білок у пацієнта є справжня алергія;
- оцінити ризик перехресних реакцій, тяжкого перебігу алергії або анафілаксії;
- підібрати індивідуальне лікування.
На ринку доступні різні методи визначення рівня специфічних IgE, спрямованих проти конкретних молекул – від тестування окремих компонентів, через короткі молекулярні панелі, до розширених панелей, що містять як екстракти алергенів, так і їхні компоненти. Сучасні молекулярні тести можуть перевіряти реакцію на багато алергенів в одному дослідженні, що дозволяє отримати так званий молекулярний профіль алергії пацієнта. Деякі тести додатково визначають загальний рівень IgE, що допомагає лікарю точніше оцінити ситуацію [4,5].
Дві стратегії
Лікар, на основі симптомів, про які повідомляє пацієнт, приймає рішення щодо лікування для конкретного хворого. Існують дві основні діагностичні стратегії, між якими можна обирати. Стратегія top-down (згори донизу) – це діагностичний підхід, який зосереджується насамперед на симптомах, через які пацієнт звернувся до лікаря.
На основі детального анамнезу, ретельного фізикального обстеження та спроб встановити зв’язок між симптомами і потенційними алергенами лікар підбирає відповідні діагностичні тести (in vivo або in vitro) для тих алергенів, які найімовірніше спричиняють захворювання. Відповідно до принципу «згори донизу» список підозрюваних алергенів поступово звужується, поки, наскільки це можливо, не вдається визначити конкретні алергени, відповідальні за клінічні симптоми. Важливо підкреслити, що першим етапом у цій моделі зазвичай є шкірні тести на основі алергенних екстрактів. Однак, вони не дозволяють визначити, яка саме молекула алергену викликає реакцію, а також чи можливі перехресні реакції. Тому в цій стратегії досвід лікаря має ключове значення, він допомагає уникнути випадковості та прискорює встановлення діагнозу і початок лікування [4,6–9].
Стратегія bottom-up (знизу вгору) є протилежністю підходу top-down. Тут діагностика починається з широкого визначення алергічного профілю пацієнта, часто з урахуванням конкретних алергенних компонентів, із використанням розширених мультипараметричних тестів. Лікар аналізує результати цих досліджень з урахуванням симптомів пацієнта, що дозволяє визначити подальші діагностичні та терапевтичні кроки, а в результаті – встановити діагноз і надати рекомендації. У цьому випадку необхідно розрізняти алергію (наявність симптомів) та сенсибілізацію (тобто лише наявність антитіл без клінічних проявів) [5–10].
Top-down чи bottom-up?
Вибір відповідної діагностичної стратегії залежить від клінічної картини пацієнта, доступності обстежень та досвіду лікаря. Підхід top-down особливо виправданий у випадку пацієнтів із типовими, однозначними симптомами, що вказують на алергію до певної групи алергенів (наприклад, сезонний алергічний риніт, симптоми після вживання конкретного продукту), коли існує висока ймовірність підтвердження діагнозу за допомогою класичних прик-тестів або визначення специфічних IgE до обраних алергенів.
Натомість стратегія bottom-up застосовується у пацієнтів з нетиповою, багатогранною клінічною картиною, цілорічними симптомами, множинними можливими джерелами алергії або попередніми труднощами в інтерпретації результатів досліджень. У таких випадках використання компонентної діагностики або мультипараметричних тестів дозволяє отримати повніший профіль сенсибілізації, відрізнити первинну алергію від перехресних реакцій та точніше підібрати лікування, включно зі специфічною імунотерапією [6,11].
Коли варто подумати про молекулярну діагностику?
Можна виділити кілька особливих клінічних ситуацій, у яких тести, засновані на алергенних компонентах, є особливо доцільними.
Незрозумілі або суперечливі результати класичних тестів
Компонентна діагностика застосовується, коли шкірний тест або IgE до екстракту є позитивним, але клінічні симптоми не є однозначними. Вона допомагає відрізнити справжню алергію від перехресних реакцій (наприклад, профіліни, CCD).
Полісенсибілізація
Молекулярна діагностика дозволяє визначити, чи маємо справу з первинною алергією (наприклад, Bet v 1 берези), чи з перехресною реакцією (наприклад, Mal d 1 яблука або Cor a 1 ліщини), зокрема у пацієнтів, які мають сенсибілізацію до багатьох алергенів (кілька пилків, пилові кліщі, шерсть тварин).
Оцінка ризику системних та місцевих реакцій
Завдяки ідентифікації стабільних компонентів (запасні білки, LTP, nsLTP, 2S-альбуміни) можна передбачити тяжкість алергічної реакції:
- високий ризик анафілаксії, наприклад Ara h 2 арахісу;
- легший оральний алергічний синдром (OAS), наприклад Ara h 8 арахісу.
Кваліфікація до специфічної імунотерапії (AIT)
Молекулярна діагностика допомагає підібрати правильний екстракт і оцінити ефективність десенсибілізації, наприклад:
- сенсибілізація до Bet v 1 – кваліфікується до імунотерапії березою;
- сенсибілізація лише до профілінів (Bet v 2) — низька ефективність імунотерапії.
Харчові алергії з ризиком анафілаксії
Тести на основі компонентів дозволяють оцінити ризик і механізм алергії на молоко, яйця, горіхи, рибу, морепродукти, наприклад:
- Gal d 1 (овальбумін) – термолабільний: реакція переважно на сире яйце;
- Gal d 2 (овомукоїд) – термостабільний: можливі реакції навіть після термічної обробки.
Діти з атопічним дерматитом або підозрою на множинну алергію
У таких пацієнтів молекулярні тести допомагають визначити, які сенсибілізації є клінічно значущими, а які є наслідком перехресних реакцій [11,12,13].
Варто пам’ятати, що перелік показань до молекулярної діагностики є ширшим, а кожне рішення щодо методів обстеження повинно прийматися індивідуально, залежно від клінічної ситуації пацієнта.
Молекулярна точність лікування
Ретельна діагностика полегшує вибір лікування. Молекулярні тести дозволяють ідентифікувати так звані первинно сенсибілізуючі молекули, тобто ті, наявність яких є показанням до імунотерапії конкретним алергеном. Наприклад, при алергії на пилок берези виявлення специфічних IgE до Bet v 1 пов’язане з високою ймовірністю ефективності імунотерапії. При алергії на пилок трав наявність sIgE до Phl p 1 і Phl p 5 також добре прогнозує успіх лікування. Натомість сенсибілізація лише до Phl p 12 (профіліну) не є показанням до імунотерапії.
У випадку алергії на кліщів домашнього пилу виявлення IgE до Der p 1, Der p 2 або Der p 23 свідчить про первинну сенсибілізацію і є підставою для розгляду імунотерапії. Натомість наявність антитіл лише до Der p 10 (тропоміозину) вказує на перехресну реакцію, наприклад з алергенами креветок. У такій ситуації імунотерапія не дасть очікуваного ефекту [14,15].
Діагностування алергії - сьогодні і завтра
Підсумовуючи, діагностика алергії потребує індивідуального підходу, оскільки клінічні симптоми не завжди корелюють із результатами класичних досліджень. Стандартні тести на основі алергенних екстрактів (наприклад, визначення специфічних IgE) дозволяють встановити джерело сенсибілізації, але не завжди визначають конкретний білок, відповідальний за реакцію, або ризик перехресних реакцій. Молекулярна діагностика особливо корисна тоді, коли необхідно:
- розв’язати неоднозначні результати інших тестів,
- виявити полісенсибілізацію,
- оцінити ризик анафілаксії,
- визначити доцільність імунотерапії,
- діагностувати дитину з атопічним дерматитом (АД) або множинною алергією.
Варто підкреслити, що сьогодні молекулярні тести є ключовим елементом персоналізованої діагностики та лікування алергії. Вони дозволяють точно оцінити профіль сенсибілізації пацієнта та визначити, яке лікування принесе найбільшу користь. У майбутньому вони можуть забезпечити ще точніший підбір індивідуальної імунотерапії, засновану на молекулах, підібраних відповідно до конкретного профілю алергії пацієнта. Уже сьогодні, молекулярні тести дозволяють значно точніше підбирати лікування, ніж традиційні тести з алергенними екстрактами, особливо у складних діагностичних випадках.
Dr hab. Natalia Ukleja-Sokołowska
_________________________
Переклад: Соломія Пукаляк
