Чи це ще застуда, чи вже алергія?

Застуда – це інфекція дихальних шляхів з легким перебігом, яка уражає ніс, горло, пазухи або гортань. Добре відомі такі її симптоми:

• виділення з носових ходів (водянисті, слизові),
• біль у горлі,
• головний біль,
• погіршення самопочуття,
• апатія/тривога,
• субфебрильна температура/лихоманка,
• кашель.

Окрім цих симптомів можуть виникати рідші прояви, а саме: задишка, апное, кровохаркання, біль у грудях.

Інфекції дихальних шляхів, такі як застуда, є найпоширенішою причиною звернень до педіатра, а також найпоширенішою причиною лихоманки у немовлят та маленьких дітей (до 5 років). Захворювання трапляються від 4 до 8 разів на рік, що є нормою, хоча іноді діти хворіють 10–12 разів на рік. Вірусні інфекції тривають у середньому 7–8 днів і мають сезонність. Також відомо, що такі інфекції частіше трапляються у дітей, які відвідують дитячі садки.

Причини запальних станів або ринітів дихальних шляхів дуже різноманітні:

• інфекційні фактори – віруси, бактерії,
• фізичні фактори – різкі зміни температури навколишнього середовища,
• хімічні фактори – гази, аерозолі,
• механічні фактори – сторонні тіла, паразити.

Дихальна система складається з верхніх і нижніх дихальних шляхів та власне органу дихання – легенів. Межа, яка розділяє дихальні шляхи на верхні та нижні, – це голосові зв’язки, розташовані в гортані. Гортань – найвужче місце у дихальних шляхах, яке відповідає за вокалізацію та виділення звуків. Воно особливо схильне до інфекцій.

Дихальна шляхи вистелені епітелієм, який складається, перш за все, з клітин з війками та чашоподібних клітин, що виробляють і виділяють слиз. Механізм війково-слизової системи відіграє ключову роль у правильному функціонуванні дихальних шляхів. Слиз має завдання зволожувати та очищати дихальні шляхи, а також повітря, що потрапляє до легенів. Війкові клітини, оснащені 250–300 довгими війками, які рухаються до 20 разів на секунду, переміщують слиз у бік горла, щоб його можна було проковтнути або відкашляти за допомогою кашльового рефлексу.

Кашель може бути неконтрольованим рефлексом або свідомим дихальним маневром. За допомогою кашлю видаляється вміст, що накопичився в дихальних шляхах – надлишок слизу, хвороботворні мікроорганізми, а також сторонні тіла. Найчастіше кашель спричинений гострими вірусними інфекціями дихальних шляхів. Правильне визначення типу кашлю є умовою ефективного лікування та швидкого одужання. Для діагностики та терапії кашель поділяють на:

• гострий (тривалість до 3 тижнів),
• тривалий (тривалість від 3 до 8 тижнів), наприклад, постінфекційний кашель,
• хронічний (тривалість понад 8 тижнів),

а також за характером:

• сухий (непродуктивний),
• вологий (продуктивний).

Цей поділ дозволяє підібрати відповідне лікування.

До кабінетів педіатрів найчастіше звертаються діти з гострим кашлем. Його причинами можуть бути:

• інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів,
• сторонні тіла у дихальних шляхах,
• пневмоторакс,
• бронхіальна астма, загострення алергії,
• хронічні хвороби легенів та вроджені вади дихальної системи.

Особливої уваги потребує постінфекційний кашель, який є предметом численних дискусій. Це хронічний, сухий, виснажливий і непродуктивний кашель (не супроводжується відкашлюванням слизу). Він може з’явитися навіть через кілька тижнів після перенесеної інфекції. Зазвичай виникає, коли пацієнт вже виглядає здоровим і повністю відновив сили, при цьому зазвичай не впливає на самопочуття дитини. Часто постає питання: чи можна дитині з таким кашлем відвідувати дитячий садок?

Тому я повинна заспокоїти батьків. Повне відновлення епітелію дихальних шляхів триває до 8 тижнів – це процес, який вимагає часу. Постінфекційний кашель проходить самостійно. Його лікування не вимагає поспішного застосування антибіотиків.

Хронічний кашель можуть спричиняти такі фактори:

• постінфекційний кашель,
• підвищена реактивність бронхів,
• аспірація стороннього тіла, повторювані аспірації (порушення ковтання, трахео-езофагеальна свищ),
• коклюш,
• туберкульоз дихальної системи,
• грибкова інфекція дихальної системи,
• бронхоектатична хвороба у контексті муковісцидозу, первинної дискінезії війок або імунодефіцитів,
• гастроезофагеальний рефлюкс,
• тиск на великі дихальні шляхи (судинне кільце, збільшений лімфовузол, кіста, пухлина),
• інтерстиціальні хвороби легень,
• вплив подразнюючих факторів (наприклад, пасивне чи активне куріння),
• психогенний кашель.

Анамнез (опитування пацієнта)

Ключове значення для встановлення правильного діагнозу має анамнез, під час якого звертають увагу на такі важливі аспекти:

• вік дитини,
• сімейний анамнез,
• втрата або відсутність приросту маси тіла,
• обставини виникнення кашлю,
• провокуючі фактори,
• характер кашлю,
• час доби та сезонність,
• вигляд відкашлюваного мокротиння,
• прийом ліків,
• наявність температури.

Звісно, існують так звані симптоми тривоги (червоні прапорці), на які лікар має бути особливо чутливим і при їх появі негайно вжити заходів. До них належать:

• прискорене дихання (тахіпное), часто пов’язане з задишкою,
• свистяче дихання,
• асиметрія вислуховуваних змін,
• деформація грудної клітки,
• надмірна стомлюваність,
• дихальна недостатність,
• кашель у новонародженого,
• кровохаркання.

У разі інфекцій дихальної системи лікар може поставити такі діагнози:

• середній отит,
• синусит (запалення придаткових пазух носа),
• фарингіт (запалення горла),
• ларингіт (запалення гортані),
• бронхіт (запалення бронхів),
• бронхіоліт (запалення бронхіол),
• пневмонія (запалення легень).

У цьому типі інфекцій переважають вірусні інфекції (70–85% у дітей віком до 3 років і 90–95% у дорослих), спричинені понад 200 підтипами вірусів (зокрема риновіруси, коронавіруси, аденовіруси, віруси грипу та парагрипу, віруси RSV, Епштейна-Барра, Коксакі, Herpes simplex).

Бактеріальні інфекції, наприклад Streptococcus pyogenes, є причиною 15–30% інфекцій у дітей і 5–10% у дорослих.

Вірусна інфекція дихальної системи зазвичай протікає у дві фази:

• гіперемія та набряк слизової оболонки та гіперсекреція, тобто гіперемійно-набряково-гіперсекреторна фаза – пошкодження слизової оболонки, оголення та подразнення нервових закінчень,
• густа фаза – стимулювання надмірного вироблення слизу медіаторами запалення, підвищення в’язкості секрету, іммобілізація миготливо-війового апарату.

Сухий, непродуктивний кашель переходить у продуктивний (вологий, мокрий) кашель із труднощами відхаркування густого та в’язкого секрету.

Особливим видом інфекції дихальних шляхів, який викликає багато суперечок, є гостре запалення бронхів. У 90% випадків воно має вірусне походження й передує йому поява таких симптомів, як: нежить, дряпання в горлі, підвищена температура тіла, слабкість. Симптоми, що стосуються нижніх дихальних шляхів, з’являються лише через 2–4 дні. Це захворювання діагностується передусім на основі кашлю, якому можуть супроводжувати хрипи та свисти.

Дуже часто, на думку батьків, гостре запалення бронхів означає тяжке захворювання, яке потребує призначення антибіотика, хоча застосування антибіотикотерапії в цьому випадку було б помилкою.

Варто тому «розвіяти міф» і виправити цю широко поширену думку, оскільки лікування гострого запалення бронхів із типовим перебігом має суто симптоматичний характер. Батьки повинні приділяти більше уваги процедурам і лікам, що полегшують евакуацію виділень із нижніх дихальних шляхів (мукоактивним препаратам). Антибіотики тут абсолютно непотрібні, а навіть — згідно з Національною програмою захисту антибіотиків, якої ми повинні дотримуватися — якщо немає таких симптомів, як прискорене дихання чи висока температура, подальша діагностика (лабораторні чи рентгенологічні обстеження) не є необхідною.

Актуальні польські рекомендації, які кожен лікар — і сімейний, і педіатр — повинен знати, були опубліковані у 2022 році.

Оскільки кашель з часом минає сам, можна було б запитати, навіщо взагалі його лікувати. Річ у тім, що завжди існує ризик подальшого ушкодження епітелію дихальних шляхів і бактеріального надінфікування, а також:

• механічного пошкодження бронхів або гортані та посилення катаральних симптомів,
• загострення симптомів астми та задишки (особливо у маленьких дітей),
• погіршення якості життя через такі симптоми, як занепокоєння та порушення сну.

Кашель у пацієнта насправді не потрібно пригнічувати — його можна лише полегшувати, оскільки він є корисним явищем: дозволяє очищати дихальні шляхи. Слід прагнути до підвищення ефективності кашлю — збільшення кількості відкашлюваного мокротиння

Показання до застосування протикашльових препаратів є дуже обмеженими і стосуються виключно гострого (короткочасного), сухого, наполегливого кашлю, особливо у ситуаціях ризику виникнення ускладнень (наприклад, у пацієнтів з грижею).

Якщо говорити про лікування інфекцій верхніх дихальних шляхів, маємо на вибір:

• антибіотики (при бактеріальних надінфекціях, які трапляються відносно рідко),
• противірусні препарати (мають багато побічних дій, не застосовуються широко, найчастіше при грипі),
• препарати, що розширюють бронхи (β₂-миметики, холінолітики), які застосовуються у разі задишки,
• глюкокортикостероїди (у формі інгаляцій — при бронхіальній астмі та підголосниковому ларингіті — або назальної форми — у лікуванні алергічного риніту, носових поліпів, гострого і хронічного синуситу).

У лікуванні сухого кашлю застосовують препарати, що пригнічують кашльовий рефлекс, які діють:

• центрально — неопіоїдні (бутамірат, декстрометорфан) і опіоїдні (кодеїн),
• периферично — леводропропізин.

У лікуванні вологого кашлю застосовуються мукоактивні (відхаркувальні) препарати, які:

• впливають на секрецію слизу, роблячи його легшим до евакуації,
• виводять патогенні мікроорганізми,
• забезпечують оптимальний мукоциліарний транспорт,
• регенерують слизову та зміцнюють її захисну функцію.

Ці препарати поділяються на:

• секретолітичні — збільшують об’єм секрету (гіпертонічні сольові розчини, гвайфенезин, сульфогваякол, препарати рослинного походження),
• муколітичні — зменшують в’язкість секрету (ердостеїн, N-ацетилцистеїн, карбоцистеїн),
• мукокінетики — підвищують ефективність руху війок (бромгексин, амброксол),
• мукорегулюючі — зменшують або регулюють секрецію слизу (карбоцистеїн).

Багато мукоактивних препаратів діють кількома механізмами. Проте їх не слід застосовувати у людей зі зниженою здатністю до відкашлювання або при значному звуженні дихальних шляхів.

У лікуванні інфекцій верхніх дихальних шляхів також важливими є:

• належне зволоження,
• інгаляції фізіологічним та гіпертонічним розчином солі,
• уникання подразнювальних чинників,
• очищення та зволоження повітря,
• протизапальні та жарознижувальні засоби.

Зволоження

Зволоження — як дихальних шляхів, так і всього організму — особливо важливе для дітей, адже під час хвороби вони дихають швидше, пітніють і швидше втрачають воду. Для того щоб мукоактивні препарати діяли ефективно, у дихальних шляхах має бути достатній рівень вологості. Тому рекомендується, щоб діти під час інфекції пили більше рідини, найкраще мінеральної води. Температура в приміщенні має становити 20–22°C, а вологість — 40–70%.

Інгаляції

Найчастіше використовують інгаляції з фізіологічним розчином (0,9% NaCl), дозволені для всіх вікових груп, навіть для новонароджених. Вони часто слугують основою для введення ліків. Інгаляції гіпертонічним розчином (розчин із концентрацією понад 0,9%, наприклад натуральна морська вода 2,2% NaCl) також можна застосовувати з першого дня життя, у домашніх умовах — як у ніс, так і для інгаляцій через небулайзер. Вищі концентрації — наприклад, 3% NaCl — призначені переважно для лікування в умовах лікарні. Концентрація 2,2% є найвищою, яку дозволено застосовувати вдома.

Уникання подразнювальних чинників

Щоб підтримати процес лікування інфекції, уникаємо інгаляційних алергенів (пилку рослин, кліщів домашнього пилу, домашніх тварин, грибів), пилів і диму (перебування у забрудненому середовищі). Смог — це не природне атмосферне явище, яке полягає у співіснуванні хімічних сполук і пилових частинок в нашій атмосфері. Рекомендації такі, щоб під час сильного смогу обмежити вихід з дому та фізичний актив на свіжому повітрі, а також використовувати маски, з якими тепер — після пандемії — ми вже добре знайомі.

Трохи осторонь теми, але про це теж варто знати — згідно з даними смогового алерту, 36 із 50 найбільш забруднених міст у Європейському Союзі знаходяться в Польщі. У нашій країні рекомендовані ВООЗ рівні концентрації зважених пилових частинок у повітрі перевищуються навіть у найменш забруднених місцях.

Підкреслюю також, що діти справді не повинні перебувати в приміщеннях, де присутній тютюновий дим. Ба більше, кімната дитини має бути розташована так, щоб вікна не виходили на жваві вулиці. Отже, цих дій, якщо йдеться про уникнення подразнювальних факторів, можна вжити чимало.

Інтенсивність і характер симптомів, а відтак — вид лікування — залежать від імунологічного статусу дитини. Хоча, звичайно, важливими є етіологічний чинник та можлива наявність бактеріального зараження. Батьки часто приходять і запитують, чому діти так часто хворіють, чому інфекції мають саме такий перебіг, чому немає швидкого покращення і відповіді на лікування, чому це триває так довго. Їх супроводжує занепокоєння, що можуть виникнути ускладнення.

Що сприяє захворюванням?

Таких чинників багато:

• анамнез перинатального періоду (передчасні пологи, кесарів розтин, короткий період грудного вигодовування),
• вроджені вади, хронічні захворювання,
• контакт із хворими однолітками або братами й сестрами,
• забруднення повітря,
• тютюновий дим,
• погані житлові умови (кількість мешканців, вологість, перегрівання),
• порушення сну,
• стрес,
• дієта та харчування (недоїдання, ожиріння),
• мала фізична активність, сидячий спосіб життя,
• неправильний одяг дитини (перегрівання).

Тут я хотіла б підкреслити роль правильного одягання дитини, з урахуванням її активності на свіжому повітрі та погоди. Проблема полягає в тому, що деякі діти одягаються явно занадто тепло. Вони повертаються з подвір’я потні, що, по-перше, викликає у них дискомфорт, а по-друге — не сприяє формуванню імунітету.

Перед обличчям частих інфекцій у дитини батьки в кабінеті педіатра неодноразово запитують, чи варто відмовитися від відвідування дитячого садка. Дати відповідь на це питання дуже складно. Я належу до тієї групи педіатрів, які не радять поспішно відмовлятися від садка. Я усвідомлюю, що імунна система на початку свого розвитку повинна «попрацювати» над боротьбою з інфекціями, вона має дозріти. Тому ми повинні дбати про правильний розвиток імунної системи, підтримувати її відповідним харчуванням, сном, відпочинком та фізичною активністю. Варто впровадити в щоденну рутину улюблений вид активного відпочинку.

Prof. Katarzyna Plata-Nazar

_________________________

Переклад: Соломія Пукаляк