Пшениця та кофактори, або небезпечні сполуки

Алергія на пшеницю часто плутається пацієнтами з іншими захворюваннями, такими як целіакія чи нецеліакійна чутливість до глютену. Варто пам’ятати, що механізм, який лежить в основі симптомів харчової алергії, пов’язаний з імунною системою.

Алергія може бути залежною від імуноглобуліну E (IgE) та незалежною від IgE. Ми значно більше знаємо про першу форму харчової алергії. На сьогодні, за даними allergen.org, описано аж 28 білків пшениці (названих і пронумерованих від Tri a 12 до Tri a 45), які можуть бути причиною алергії [1]. Традиційно алергени борошна поділяють на альбуміни, глобуліни та глютени, які, у свою чергу, діляться на гліадини та глютеніни. Алергени пшениці також можна поділити на ті, що сенсибілізують через травний тракт, та ті, що через дихальні шляхи.

Глютен становить близько 10% маси борошна. У зерні він виконує функцію запасного білка. Це гетерогенна група білків, які після додавання води та часткового вимивання розчинних компонентів і крохмалю набувають еластичних властивостей. Саме завдяки їм тісто для вареників стає липким, а здоба – характерно пухкою. Нині глютен іноді має погану репутацію. Однак варто пам’ятати, що його значення в нашому раціоні та культурі залишається важливим, а безглютенова дієта не завжди є легкою для пацієнта [2,3].

Цікавою формою алергії на пшеничне борошно є анафілаксія, залежна від їжі та індукована фізичним навантаженням (англ. food-dependent exercise-induced anaphylaxis, FDEIA). Зазначається часте виникнення цього синдрому в Японії. У 2001 році було встановлено, що в цій країні найчастішими причинами анафілактичного шоку в популяції є:

• пшениця (57%),
• креветки (18%),
• краби (3%),
• горіхи (2%),
• гречка (2%),
• риба (1%) [4].

Білком, який класично відповідає за синдром FDEIA, пов’язаний зі споживанням борошна, є Tri a 19 – омега-5 гліадин. Це основний алерген – він сенсибілізує від 66% до навіть 92% пацієнтів, які пережили анафілактичну реакцію на борошно та його продукти. У зв’язку з частим сенсибілізуванням до омега-5-гліадину в Японії було запропоновано іншу назву для цього синдрому: анафілаксія, залежна від пшениці та індукована фізичним навантаженням (англ. wheat dependent exercise-induced anaphylaxis, WDEIA). Хоча WDEIA є найпоширенішим клінічним проявом сенсибілізації до омега-5-гліадину, ця алергія може також проявлятися гострою кропив’янкою, набряком, а навіть анафілаксією, не пов’язаною з фізичним навантаженням [5,6].

Класичні клінічні симптоми FDEIA з’являються після фізичного навантаження, що передувало споживанню їжі. Час виникнення симптомів є різним, але загалом вони можуть проявитися, якщо навантаження відбулося навіть через 4–6 годин після споживання їжі [7].

У цьому випадку фізичне навантаження є підсилювачем (кофактором) алергічної реакції. Європейська академія алергології та клінічної імунології (англ. European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) визначає кофактори як зовнішні або пов’язані безпосередньо з пацієнтом чинники, що спричиняють посилення алергічної реакції [8].

Кофактори можна поділити на ті, що піддаються модифікації, тобто пов’язані з зовнішнім середовищем, та такі, що обумовлені індивідуальним станом організму і перебувають поза нашим контролем. До найпоширеніших кофакторів належать:

• фізичне навантаження,
• алкоголь,
• нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).

Важливу роль відіграють інші лікарські засоби, які опосередковано можуть посилювати алергічну реакцію. Звертається увага й на вплив статевих гормонів на розвиток гіперчутливості. Крім того, перебіг реакції може бути більш вираженим у випадку інфекцій або одночасного контакту з кількома алергенами [9,10].

Існує кілька теорій, що намагаються пояснити, яким чином кофактори підсилюють алергічні реакції. У більшості випадків вони ґрунтуються на непрямих наукових доказах. Механізм їхньої дії може відрізнятися залежно від конкретного кофактора. За даними багатьох дослідників, одним із ключових чинників є підвищена проникність слизової оболонки шлунково-кишкового тракту під впливом таких кофакторів, як фізичне навантаження, НПЗП чи алкоголь. Це призводить до більшого всмоктування алергенів і, як наслідок, до сильнішої реакції організму на контакт з ними [11].

Роль фізичного навантаження у розвитку анафілаксії найкраще вивчена на прикладі WDEIA. Варто зазначити, що фізичне навантаження саме по собі впливає на шлунково-кишковий тракт і може викликати, наприклад:

• спазми,
• діарею,
• біль у животі,
• блювання.

Під час фізичного навантаження відбувається підвищення температури в шлунково-кишковому тракті та оксидативний стрес, що може призводити до пошкодження білкових з’єднань у епітелії кишечника. Тривале навантаження високої інтенсивності може збільшувати активність ферментів, відповідальних за фосфорилювання, що призводить до розпушення міжклітинних з’єднань [12].

Інші теорії припускають, що після фізичного навантаження може змінюватися рівень pH у сироватці крові. Виникає ацидоз та підвищується осмолярність плазми, що спричиняє вивільнення гістаміну та прояви алергічної реакції [13,14,15].

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) можуть бути кофактором у 22–58% випадків анафілаксії, пов’язаної з їжею [16,17]. Подібно до фізичного навантаження, передбачається роль простагландинів у підвищенні проникності шлунково-кишкового тракту, що призводить до більшої абсорбції алергену. Через часті симптоми після споживання їжі одночасно із застосуванням НПЗП деякі дослідники використовують термін анафілаксія, залежна від їжі та викликана НПЗП (англ. food-dependent NSAID induced anaphylaxis, FDNIA).

У механізмі дії НПЗП ключову роль відіграють простагландини, які допомагають захищати та відновлювати слизову оболонку кишечника. Вони, пригнічуючи простагландини, роблять кишковий бар’єр більш вразливим до впливу шлункової кислоти та жовчі. Крім того, НПЗП можуть пошкоджувати мітохондрії, що призводить до дисфункції епітелію кишечника. Існує також теорія, за якою ці ліки мають прямий вплив на активацію тучних клітин і базофілів, що посилює IgE-залежні реакції [17,18,19].

Іншим важливим кофактором алергічних реакцій є алкоголь, який може бути пов’язаний приблизно з 15% випадків анафілаксії. Він підвищує проникність шлунково-кишкового тракту, зокрема впливаючи на міжклітинні з’єднання та білки, що формують зв’язки між клітинами слизової оболонки травного тракту [17].

Інші лікарські засоби, які можуть впливати на перебіг анафілактичних реакцій, – це бета-блокатори, інгібітори АПФ та інгібітори протонної помпи. Вони знижують кислотність шлункового вмісту, що може впливати на розщеплення алергену. Деякі алергени чутливі до кислоти, тож їхній розпад сповільнюється, що може призводити до більшої експозиції організму до цих речовин. Наприклад, одночасний вплив кислого середовища та високої температури спричиняє незворотну денатурацію алергену ківі (Act d 1), що може бути важливим для пацієнтів, сенсибілізованих до цього білка [20,21].

Дослідження показують, що анафілаксія частіше виникає у дорослих жінок, ніж у чоловіків, особливо у репродуктивному віці. Ця різниця свідчить про те, що певну роль тут можуть відігравати статеві гормони [22].

Кофактори відрізняються між собою механізмом дії, що зумовлює різну ефективність у провокуванні алергічних реакцій. Варто поставити питання, чи деякі кофактори діють сильніше за інші, а також чи чутливість до них залежить від індивідуальних особливостей пацієнта. Гайяр та співавтори звернули увагу на те, що у пацієнтів, сенсибілізованих до ω-5-гліадину, використання глютену, НПЗП та етилового алкоголю під час провокаційного тестування може викликати симптоми анафілаксії ефективніше, ніж застосування лише глютену та фізичного навантаження [23].

Броков та співавтори. провели провокаційні дослідження у 34 пацієнтів, які раніше пережили анафілаксію, пов’язану з сенсибілізацією до ω-5-гліадину, індуковану фізичним навантаженням. У цьому дослідженні було зафіксовано підвищені рівні специфічного IgE до ω-5-гліадину. Пацієнтам проводили провокацію самим алергеном або в поєднанні з фізичним навантаженням, НПЗП чи етиловим алкоголем. Виявилося, що фізичне навантаження не є обов’язковим для виникнення реакції, а НПЗП та алкоголь можуть бути дуже ефективними кофакторами у провокуванні алергічних реакцій [24].

У 2019 році Крістіансен та співавтори провели дослідження за участю 25 пацієнтів, сенсибілізованих до ω-5-гліадину. Пацієнтам проводили пероральні провокаційні тести як у стані спокою, так і з додаванням фізичного навантаження, аспірину, алкоголю, а також комбінації аспірину та фізичного навантаження. Протокол передбачав введення печених булочок з глютеном у різних дозах кожні 60 хвилин, а потім – провокацію їжею у поєднанні з кофактором (аспірин 1000 мг, алкоголь до концентрації 0,5‰ у сироватці або 15 хвилин аеробних вправ на велотренажері).

Результати показали, що у 48% пацієнтів був позитивний результат провокаційної проби у стані спокою, а цей показник зростав до 92% при поєднанні з фізичним навантаженням, до 84% з аспірином, до 56% з алкоголем і до 82% при комбінації фізичного навантаження та аспірину. Порівняно з провокацією у спокої, кількість алергену, необхідна для викликання реакції, знизилася на 63% при фізичному навантаженні, на 83% при аспірині, на 36% при алкоголі та на 87% при комбінації фізичного навантаження та аспірину. Також було відзначено посилення клінічних симптомів під впливом кофакторів [25].

Важко однозначно сказати, який кофактор є найсильнішим. Це, схоже, залежить від специфіки ситуації та самого пацієнта. Проте особливо небезпечною може бути комбінація кількох кофакторів зі споживанням їжі одночасно. Крім того, додавання кофактора значно зменшує дозу алергену, необхідну для виникнення симптомів – на це також варто звернути увагу.

WDEIA – це дуже цікава, хоча ще недостатньо вивчена форма алергії, яка породжує багато запитань. Чи повинні пацієнти дотримуватися безглютенової дієти? Або, можливо, вони можуть вживати хлібобулочні вироби, але без участі кофакторів? Здається, що таке рішення слід приймати індивідуально, виходячи з клінічного перебігу хвороби та ступеня ризику для пацієнта [26].

Іноді люди з WDEIA залишаються недіагностованими протягом тривалого часу, оскільки причинно-наслідковий зв’язок між споживанням, наприклад, хліба та появою симптомів не є для пацієнта очевидним. Симптоми іноді виникають, а іноді – ні, а ключем є усвідомлення того, що споживання їжі супроводжується кофактором, таким як фізичне навантаження.

Пацієнтам із цією формою алергії рекомендується носити із собою рятувальний набір із адреналіном, оскільки перебіг реакції не завжди є передбачуваним. Існує ризик випадкового контакту з алергеном, а також непередбачуваної появи кофактора (наприклад, неочікуваного фізичного навантаження через життєві обставини).

Dr hab. Natalia Ukleja-Sokołowska

_________________________

Переклад: Соломія Пукаляк