Якщо не алергія, то що? Про глютенозалежні захворювання

Слід підкреслити, що неправильно збалансовані елімінаційні дієти, які застосовуються без нагляду лікаря та дієтолога, можуть призвести до дефіциту поживних речовин. У дітей це додатково може спричинити порушення росту та труднощі з годуванням/харчуванням. Тому першим кроком при підозрі на чутливість організму до пшениці має бути консультація зі спеціалістом та правильно проведена діагностика, спрямована на визначення чи підтвердження причини скарг.

Можливі причини чутливості до пшениці включають [1,2]:

• алергію на пшеницю,
• целіакію,
• нецеліакійну чутливість до глютену/пшениці.

Глютен – це суміш запасних білків, що містяться в зернах злакових культур, таких як пшениця (переважно гліадин та глютенін), жито (секалін), ячмінь (гордеїн), овес (авенін) та гібриди злаків (наприклад, тритикале) [3,4]. Він також відіграє важливу роль у харчовій промисловості, де використовується для надання виробам з тіста потрібної консистенції та покращення смакових якостей [4].

Багато суперечок викликає овес, який природно не містить глютену, але може бути ним забруднений під час обробки. Наразі в рамках безглютенової дієти дозволяється вживати овес у кількості до 20–25 грамів на добу за умови, що виробник маркує його як безглютеновий продукт [3].

Втім, не лише глютен може спричиняти симптоми чутливості до пшениці. Основні алергени, що містяться в пшениці та здатні викликати алергічну реакцію, – це альбуміни (зокрема інгібітори альфа-амілази/трипсину), глобуліни (наприклад, nsLTP), а також білки глютену – гліадини та глютеніни [5].

• Інгібітори альфа-амілази/трипсину беруть участь у класичній формі алергії на пшеницю, яка проявляється симптомами з боку шлунково-кишкового тракту, дихальної системи та шкіри.
•  Гліадини (особливо α-гліадин) і глютеніни можуть бути причиною індукованої фізичним навантаженням анафілаксії, залежної від пшениці (повишифтової анафілаксії) [5].

Пшениця характеризується високим вмістом фруктанів (олігосахаридів) – вуглеводів, що легко ферментуються в товстому кишечнику (FODMAP, англ. fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polysaccharides) [6].

Фруктани не всмоктуються в шлунково-кишковому тракті людини, а в незмінному вигляді потрапляють до товстого кишечника. Лише там вони розщеплюються кишковими мікроорганізмами до газів: метану, водню та вуглекислого газу. Обмеження FODMAP у харчуванні, зокрема фруктанів, є однією з терапевтичних опцій для контролю симптомів у пацієнтів із синдромом подразненого кишечника [7].При нецеліакійній чутливості до глютену спочатку вважалося, що саме він є причиною симптомів, однак нині немає впевненості, що за їх посилення не відповідають інші компоненти пшениці – фруктани чи інгібітори альфа-амілази/трипсину [6,8,9]. Тому більш точним терміном вважається нецеліакійна чутливість до пшениці [8].

Залежно від механізму реакції виділяють такі захворювання, пов’язані зі споживанням глютену (так звані глютенозалежні захворювання) [1,2]:

• Алергія на пшеницю– коли в реакції бере участь імунна система, і вона спрямована проти сенсибілізуючих білків їжі.
• Аутоімунні захворювання, зокрема целіакія, герпетиформний дерматит Дюринга та глютенозалежна атаксія. У цих випадках імунна відповідь, індукована глютеном, спрямована проти власних тканин організму.
• Нецеліакійна чутливість до глютену/пшениці– розлад, не пов’язаний з активацією імунної системи.

Поширеність алергії на пшеницю в Європі не перевищує 0,12–0,4% [10]. Набагато частіше зустрічається целіакія – за оцінками, вона вражає 1,4% дітей у світі та 0,8% у Європі [11]. Водночас варто пам’ятати, що в більшості випадків (приблизно 70–90%) целіакія залишається недіагностованою [12].

Ризик целіакії вищий у родичів першого ступеня пацієнтів із цим захворюванням, у людей із цукровим діабетом 1 типу та іншими аутоімунними хворобами [4].

Епідеміологічні дані щодо поширеності нецеліакійної чутливості до глютену обмежені. Вважається, що вона може становити від 0,5% до 6% [5]. Проте точна оцінка є складною через відсутність специфічних маркерів цього порушення. У італійському дослідженні серед 36 дітей із хронічними шлунково-кишковими симптомами та підозрою на зв’язок між споживанням глютену та їхніми скаргами нецеліакійну чутливість до глютену було підтверджено за допомогою провокаційної проби з глютеном у 39% учасників [13].

Алергія на пшеницю

Алергія на пшеницю виникає, коли білки пшениці розпізнаються імунною системою як шкідливі. Це призводить до активації імунної відповіді – алергічної реакції, яка викликає повторювані симптоми гіперчутливості після споживання пшениці [2,14]. Частіше зустрічається у дітей, але вони мають високі шанси на розвиток толерантності до алергенів пшениці з віком (приблизно 65% дітей «переростають» цю алергію до 12-річного віку) [15].

Алергени пшениці можуть викликати симптоми гіперчутливості, проникаючи в організм різними шляхами [5]:

• перорально(прояви харчової алергії),
• інгаляційно(прояви респіраторної алергії та астми),
• контактно(прояви контактної кропив’янки).

Особливо тяжкою формою алергії на пшеницю є анафілаксія – загрозлива для життя системна реакція. Її специфічним варіантом є індукована фізичним навантаженням анафілаксія, залежна від пшениці [14,16]. Вона виникає лише тоді, коли пацієнт вживає продукти, що містять пшеницю, за кілька годин до або після фізичного навантаження.

Целіакія

Целіакія (глютензалежна ентеропатія) – це хронічне аутоімунне захворювання, яке триває все життя. Воно характеризується атрофією ворсинок слизової оболонки тонкого кишечника у людей з генетичною схильністю [4,17]. Механізм розвитку полягає у неправильній імунній відповіді на глютен, що призводить до аутоагресії – організм атакує власні тканини, особливо тонкий кишечник. Для целіакії характерне пошкодження та поступова атрофія кишкових ворсинок, які відповідають за збільшення площі всмоктування поживних речовин. У активній формі захворювання ця площа значно зменшується, що спричиняє порушення всмоктування та веде до ряду симптомів як із боку шлунково-кишкового тракту, так і позакишкових органів [18].

Хвороба Дюринга

Особливою формою целіакії є хвороба Дюринга (герпетиформний дерматит) – її шкірна маніфестація [4,19]. Вона характеризується появою герпетиформних скупчень папул і пухирців, зазвичай сильно сверблячих, що підвищує ризик розчісування та вторинних шкірних уражень.

Глютенова атаксія

Ще однією специфічною формою целіакії є глютенова атаксія – найпоширеніша неврологічна маніфестація цього захворювання. У її перебігу відбувається аутоімунне ушкодження мозочка антитілами, що призводить до порушень координації рухів та рівноваги.

Нецеліакійна чутливість до глютену

Найбільше суперечок викликає відносно недавно визначене порушення, пов’язане з непереносимістю глютену, – нецеліакійна чутливість до глютену. Воно характеризується комплексом симптомів з боку шлунково-кишкового тракту та позакишкових органів, які з’являються протягом кількох годин або днів після споживання глютену чи пшениці у людей, у яких попередньо було виключено целіакію та алергію на пшеницю [9].

Клінічні прояви глютенозалежних захворювань

Клінічна картина алергії на пшеницю залежить від механізму імунної реакції:

1. IgE-залежна реакція– симптоми з’являються незабаром після споживання глютену/пшениці й включають [5,16,20]:

• кропив’янку,
• ангіоневротичний набряк,
• алергічний риніт,
• астму,
• анафілаксію.

2. Змішана реакція (IgE-залежна та IgE-незалежна)– може проявлятися як еозинофільний езофагіт, що характеризується [21]:

• болем у животі,
• блюванням, нудотою,
• утрудненням ковтання, аж до застрягання харчового болюса,
• відмовою від їжі,
• труднощами з годуванням/харчуванням,
• порушенням росту.

Клінічна картина целіакії може відрізнятися залежно від її форми. У Польщі найчастішими симптомами целіакії у дітей є: біль у животі, здуття, рідше – діарея, анемія та хронічна втома; у дорослих – діарея, хронічна втома та анемія [12].

Нецеліакійна чутливість до глютену/пшениці діагностується у пацієнтів, у яких виключено целіакію та алергію на пшеницю, але вони все одно відчувають посилення симптомів після споживання продуктів, що містять пшеницю [6].

Вона характеризується неспецифічними шлунково-кишковими симптомами, такими як [8]:

• біль у животі,
• гастроезофагеальний рефлюкс,
• здуття живота,
• діарея.

Також можуть спостерігатися позакишкові симптоми, серед них [8,6]:

• втома,
• головний біль,
• тривожні розлади,
• порушення концентрації («туман у голові»),
• біль у м’язах і суглобах,
• шкірні зміни.

Клінічна картина нецеліакійної чутливості до глютену нагадує синдром подразненого кишечника [6].

Першим кроком у діагностиці чутливості до глютену є детальний клінічний анамнез, а відразу після нього – фізикальне обстеження [22]. Вирішальне значення має оцінка симптомів, їх інтенсивності та часу появи у зв’язку зі споживанням глютену [23]. Дієтологічний анамнез може бути корисним для виявлення продуктів, що провокують скарги, включаючи спостереження за реакцією організму на виключення глютену з раціону та його повторне введення. Співпраця з дієтологом допомагає полегшити діагностику чутливості та відрізнити її від інших захворювань шлунково-кишкового тракту [24].

Алергія на пшеницю

У разі підозри на алергію на пшеницю допоміжними діагностичними методами є прик-тести шкіри (SPT) та визначення специфічних IgE-антитіл (sIgE) до алергенів пшениці [2,7]. Якщо реакція є відстроченою або нетиповою, «золотим стандартом» підтвердження діагнозу є пероральна провокаційна проба.

Целіакія

Діагностику целіакії починають із скринінгових тестів, які слід проводити лише у пацієнтів, що споживають достатню кількість глютену [14,19]. Великою проблемою є те, що багато осіб самостійно починають елімінаційну дієту з обмеженням пшениці та/або глютену до встановлення діагнозу. За даними опитувань, до 12% людей самовільно виключають глютен або пшеницю зі свого раціону [8]. Рекомендується, щоб пацієнт дотримувався звичайної дієти, що містить пшеницю, включаючи принаймні один прийом їжі з глютеном на день, протягом щонайменше 6 тижнів перед проведенням обстеження [25]. У разі попередніх дієтичних обмежень необхідно провести провокаційну пробу – повторне введення пшениці до раціону, щоб забезпечити можливість подальшої коректної діагностики.

Наявність антитіл, таких як антитіла до тканинної трансглутамінази типу 2 (анти-tTG), до ендомізію гладких м’язів (EMA) чи до деамідованого гліадину (DGP), тісно пов’язана з наявністю глютену в дієті [4,25]. У людей, які дотримуються безглютенової дієти, результати можуть бути хибнонегативними, що ускладнює точну діагностику. Антитіла визначають у класі IgA, а оскільки приблизно 10% пацієнтів із целіакією мають дефіцит IgA, рекомендується рутинно визначати загальний рівень IgA, щоб уникнути хибнонегативних результатів [2].

У дітей підтвердження целіакії без біопсії можливе за умови виконання таких критеріїв [2,4,9,17,19]:

• рівень антитіл анти-tTG перевищує верхню межу норми (ВМН) у 10 разів і більше,
• виявлено позитивний результат антитіл EMA,
• антитіла анти-tTG та EMA визначено у двох незалежних зразках.

Якщо загальний рівень IgA знижений, слід визначати антитіла анти-tTG, EMA та DGP у класі IgG, а також виконати біопсію тонкого кишечника у разі позитивних результатів серології, оскільки в цій групі пацієнтів серологічна діагностика може бути менш надійною [2,16,17].

У дорослих з підозрою на целіакію біопсія тонкого кишечника залишається ключовим етапом діагностики, навіть якщо рівні антитіл високі [2,16,17].

Целіакія розвивається у людей з генетичною схильністю (HLA-DQ2/DQ8), проте генетичні тести наразі не є обов’язковими для постановки діагнозу [2,16,17]. Вони можуть бути корисними для осіб із груп підвищеного ризику, наприклад, родичів першого ступеня пацієнтів із целіакією або людей з аутоімунними захворюваннями, що супроводжуються глютеновою ентеропатією. Водночас ці тести ніколи не є достатніми як ізольоване обстеження для встановлення діагнозу целіакії!

Хвороба Дюринга

Хвороба Дюринга (герпетиформний дерматит) є шкірною маніфестацією целіакії, а її діагностика ґрунтується як на серологічних, так і на гістопатологічних дослідженнях [19]. У серології визначають антитіла анти-tTG2 та EMA, аналогічно до діагностики целіакії. «Золотим стандартом» залишається біопсія шкіри з прямою імунофлуоресценцією, при якій виявляють зернисті відклади IgA у сосочках дерми – характерна ознака цього захворювання.

Нецеліакійна чутливість до пшениці

Нецеліакійну чутливість до пшениці діагностують за допомогою пероральної провокаційної проби (ППП) з глютеном, однак основним етапом діагностики є попереднє виключення целіакії та алергії на пшеницю [2,7]. Діагноз ґрунтується на клінічному покращенні після 6-тижневої безглютенової дієти та подальшій появі симптомів після проведення подвійної сліпої ППП з глютеном згідно з критеріями Салерно [9].

Основою лікування глютенозалежних захворювань є елімінаційна дієта, обсяг якої має бути адаптований до конкретного діагнозу [4,8].

Безглютенова дієта при целіакії

У разі діагностики целіакії (включно з хворобою Дюринга) пацієнт повинен дотримуватися безглютенової дієти протягом усього життя [4]. Ця дієта передбачає повне виключення пшениці (включаючи спельту, тверду пшеницю, камут, однозернянку та двозернянку), жита, ячменю, звичайного вівса та їх гібридів [3]. Для перероблених харчових продуктів вони вважаються безглютеновими, якщо загальний вміст глютену не перевищує 20 мг/кг (20 ppm).

У пацієнтів, у яких, незважаючи на суворе дотримання безглютенової дієти, зберігаються симптоми, подібні до синдрому подразненого кишечника (наприклад, хронічний біль у животі, зміна ритму випорожнень), можна розглянути 4-тижневу дієту з обмеженням FODMAP [26].

У випадку хвороби Дюринга, на перехідному етапі, поки не відбудеться повна регресія шкірних проявів на безглютеновій дієті, може знадобитися фармакологічне лікування дапсоном. Дапсон ефективно зменшує свербіж та шкірні симптоми завдяки своїй протизапальній дії та зниженню відкладання IgA в сосочках дерми. Однак він не замінює безглютенову дієту, яка залишається основою терапії [19].

Дієта без пшениці при алергії на пшеницю

У людей з алергією на пшеницю дієтичне лікування полягає в елімінації пшениці та продуктів, що її містять. Немає необхідності у рутинному виключенні інших злаків, таких як жито чи ячмінь, оскільки вони зазвичай добре переносяться більшістю пацієнтів. Виняток становлять випадки наявності симптоматичних перехресних реакцій.

Дієтичне ведення пацієнтів із індукованою фізичним навантаженням анафілаксією, залежною від пшениці повинно бути індивідуалізованим. У більшості таких пацієнтів рекомендується обмежити споживання пшениці та дотримуватися інтервалу 4–6 годин між її вживанням та фізичним навантаженням чи іншими факторами, що можуть спровокувати реакцію (наприклад, алкоголем, нестероїдними протизапальними препаратами). У деяких випадках може знадобитися повна елімінація пшениці [20].

Для пацієнтів із ризиком анафілаксії також є обов’язковим носіння автоінжектора з адреналіном (EpiPen) та проходження навчання щодо його використання у разі виникнення тяжкої алергічної реакції.

Дієта з обмеженням глютену/пшениці/фруктанів при нецеліакійній чутливості до глютену/пшениці

У пацієнтів з нецеліакійною чутливістю до глютену/пшениці немає чітко визначених рекомендацій щодо суворості елімінації глютену та фруктанів. Зазвичай рекомендується їх обмеження, але не настільки жорстке, як при целіакії [4]. Також невідомо, як довго слід дотримуватися елімінаційної дієти. Припускається, що така чутливість може бути тимчасовою, тому провокаційні проби потрібно періодично повторювати, щоб уникнути непотрібних дієтичних обмежень [6,8,14].

Харчові ризики, пов’язані з елімінацією глютену/пшениці

Незалежно від виду елімінаційної дієти при глютенозалежних захворюваннях важливо забезпечити належний баланс раціону [3]. Зернові продукти є важливим джерелом вуглеводів, харчових волокон, заліза та вітамінів групи B, тому їх виключення потребує ретельного підбору альтернатив. Ключовим є те, щоб пацієнти, які виключають глютен, пшеницю або фруктани, обирали повноцінні, бажано цільнозернові замінники та уникали високоперероблених продуктів.

Згідно з рекомендаціями «Тарілки здорового харчування» для населення Польщі, зернові продукти повинні становити ¼ щоденного раціону [27]. Неправильно збалансована дієта може призвести до дефіциту поживних речовин, особливо у дітей. Харчові обмеження у дітей із целіакією можуть спричиняти труднощі з годуванням, зокрема підвищений ризик розвитку вибірковості харчування (ARFID – avoidant/restrictive food intake disorder) [28]. Дослідження показують, що як пацієнти з целіакією (8,8%), так і особи з харчовими алергіями (0,8–62,9%) мають підвищений ризик розвитку розладів харчової поведінки [29].

Лікар, дієтолог, пацієнт – важлива співпраця

Глютенозалежні захворювання є різнорідною групою патологій з різними патофізіологічними механізмами, що завжди потребують індивідуального діагностичного та терапевтичного підходу. Основним елементом лікування залишається правильно підібрана елімінаційна дієта, обсяг якої залежить від типу захворювання.

Як при целіакії та хворобі Дюринга, так і при алергії на пшеницю чи нецеліакійній чутливості до глютену/пшениці, адекватне дієтичне ведення дозволяє мінімізувати симптоми, покращити якість життя та запобігти ускладненням. Міждисциплінарна співпраця – що включає лікарів, дієтологів та пацієнтів – є необхідною для ефективної діагностики, довгострокового ведення та моніторингу пацієнтів із чутливістю до глютену.

Dr hab. n. med. Andrea Horvath

Dr Agata Stróżyk

____________________

Переклад: Соломія Пукаляк