Діагностика целіакії. Якщо це так просто, то чому так складно?

Захворювання, при якому організм починає боротися сам із собою, називають аутоімунним. У випадку целіакії за початок цієї боротьби в нашому організмі відповідає глютен. Неправильна реакція імунної системи на глютен призводить до розвитку запалення в тонкій кишці. Наслідком цього є вироблення антитіл, спрямованих проти власних клітин тонкої кишки [1].

Буває, що глютен можна знайти не лише у злаках, але й як добавку в менш очевидних продуктах, таких як перероблене м’ясо, кондитерські вироби, масло, а навіть і ліки [2]. Поки що єдиним ефективним методом лікування целіакії є повне виключення глютену з раціону. Дотримання безглютенового харчування у більшості пацієнтів із целіакією призводить до зменшення запалення, покращення стану слизової оболонки кишківника та, як наслідок, покращення всмоктування поживних речовин [3].

За оцінками, хвороба уражає близько 1% населення, що робить її значною проблемою у всьому світі. Дослідження також показують, що поширеність цього захворювання постійно зростає [5,6]. Попри це, целіакія й досі залишається нерозпізнаною у багатьох пацієнтів, а без лікування вона може призводити до порушення всмоктування, дефіциту поживних речовин і зниження якості життя [3].

Дослідження, проведене у 2021 році, показало, що час від появи перших симптомів целіакії до правильного встановлення діагнозу у Великій Британії становить аж 13 років, а в Польщі – понад 7 років. Це не є задовільним результатом. З цього ж дослідження випливає, що середньостатистичний поляк із симптомами целіакії має понад 23 роки. Лише після приблизно 18 візитів до лікаря первинної медичної допомоги (ПМД) йому вдається дізнатися причину своїх скарг. Кількість візитів до лікарів зростає разом із подовженням часу існування симптомів [7,8].

Дані показують, що целіакія часто є захворюванням, яке складно діагностувати. Варто замислитися, з чого виникають ці труднощі.

• здуття живота,
• болі в животі,
• хронічна втома,
• анемія.

Найдовше тривалими симптомами перед встановленням діагнозу целіакії були анемія у дорослих та депресія/знижений настрій у дітей. Цікаво, що ці прояви не є класичними для цього захворювання. З іншого боку, найкоротше тривалими скаргами, пов’язаними з целіакією серед поляків, були діареї, які, своєю чергою, належать до більш характерних ознак хвороби тонкої кишки [7].

Коли симптоми у пацієнта не стосуються шлунково-кишкового тракту, є слабко вираженими або зовсім відсутні, а єдиними супутніми проявами є анемія, головний біль, виразки в ротовій порожнині, остеопороз, хронічна втома чи депресія, тоді йдеться про не класичну форму целіакії [7,10]. Ця форма хвороби на сьогодні зустрічається частіше, створює найбільші діагностичні труднощі та подовжує процес діагностики.

Якщо в перебігу целіакії з’являються переважно симптоми, що стосуються травної системи, ми маємо справу з класичною формою. Вона зазвичай характеризується здуттям живота, діареєю, втратою апетиту чи збільшенням обхвату живота. Частими наслідками симптомів є затримка росту у дітей та зниження маси тіла у дорослих [3].

Перші описи целіакії стосувалися саме класичної форми. Хворобу тонкої кишки тоді вважали рідкісним дитячим захворюванням. Вважалося, що вона виникає переважно у дітей віком до 5 років [9,10]. Згодом, однак, з’ясувалося, що целіакія може стосуватися і дорослих, і близько 60% нових випадків, діагностованих нині, виявляють саме в цій віковій групі. Водночас, що важливо, у дорослих рідше спостерігаються симптоми з боку травної системи [10].

Серологічні дослідження

Відповідно до рекомендацій двох найбільших товариств, що займаються темою целіакії — Європейського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та харчування (ESPGHAN) 2020 року та Американського коледжу гастроентерології (ACG) 2013 року — діагностування целіакії слід починати з перевірки наявності маркерів захворювання в крові пацієнта.

Першим дослідженням має бути визначення загальної концентрації антитіл класу A (total IgA) та концентрації антитіл IgA, спрямованих проти тканинної трансглутамінази (TGA IgA) [11,12]. Завдяки визначенню total IgA можна виявити пацієнтів, які не продукують цих антитіл, тобто осіб із так званим дефіцитом IgA. Якщо виключити цей дефіцит, визначення IgA анти-TGA характеризується дуже високою (>95%) чутливістю та специфічністю [4]. Це дозволяє з великою ймовірністю попередньо підтвердити або виключити целіакію у пацієнта.

Попередній діагноз на основі результату IgA анти-TGA можливий лише у пацієнтів, у яких виключено дефіцит IgA. Це важливо, оскільки у людей із целіакією дефіцит антитіл IgA трапляється у 10–15 разів частіше, ніж у загальній популяції [13]. Якщо у пацієнта виявлено відсутність антитіл IgA, визначення антитіл класу A більше не є інформативним у діагностичному процесі й може хибно вказувати на відсутність захворювання. У таких випадках проводять визначення антитіл класу G проти TGA або DGP (деамінованого гліадину) [11,12]. Аналізи крові необхідно виконувати обов’язково на дієті, що містить глютен. Вилучення глютену з харчування може призвести до зниження рівня антитіл у крові та їх невиявлення.

Біопсія

Важливим елементом діагностики осіб із підозрою на целіакію є побирання зразків тонкої кишки — біопсія. Це дослідження проводять з метою виявлення характерних для целіакії змін у слизовій оболонці тонкої кишки. Такими змінами є пошкодження або атрофія ворсинок слизової оболонки кишківника. У результаті тонка кишка гірше всмоктує поживні речовини, що може призводити до різних дефіцитів та інших наслідків для здоров’я.

У діагностиці целіакії у дорослих результати серологічних досліджень завжди підтверджують біопсією, тоді як у дітей не завжди потрібно виконувати це обстеження. Згідно з рекомендаціями ESPGHAN, біопсію у дитини можна пропустити, якщо рівень анти-TGA IgA перевищує верхню межу норми у 10 разів, а додатково в іншому зразку крові виявлено IgA, спрямовані проти ендомізію (анти-EMA IgA). Проведення повторного аналізу крові дозволяє виключити лабораторну помилку.

В усіх інших випадках виконання біопсії є необхідним для встановлення правильного діагнозу. Важливо, що перед проведенням біопсії не слід відмовлятися від вживання глютену, оскільки це може призвести до покращення стану слизової оболонки кишківника і зробити результати дослідження недостовірними [11].

Генетичні тести

Генетичні тести на целіакію включають дослідження генів HLA-DQ2 та HLA-DQ8 з крові. Наявність HLA-DQ2 виявляють у 90–95% людей із целіакією, а HLA-DQ8 — у 5–10% хворих [10]. Виявлення будь-якого з цих генів у пацієнта не свідчить про наявність целіакії, а лише про схильність до її розвитку. Водночас, оскільки HLA-DQ2 та HLA-DQ8 присутні у значної частки людей із целіакією, відсутність цих генів у пацієнта дозволяє з великою ймовірністю виключити хворобу тонкої кишки [11].

Хоча існують дуже ефективні методи виявлення целіакії, іноді пацієнти змушені чекати на правильний діагноз навіть понад десять років. Це зумовлено дуже частим проявом не класичних симптомів, серед яких переважають ті, що не стосуються травної системи. Проблемою є також поширене й досі хибне переконання, що целіакія — це хвороба дитячого віку.

Усе це призводить до того, що під час діагностики найскладніше припустити, що за симптоми пацієнта може відповідати саме целіакія. Проте, якщо вже проведено необхідні аналізи крові та виконано біопсію, виявляється, що діагностувати хворобу тонкої кишки досить просто. Саме тому таку важливу роль відіграє освіта, особливо лікарів первинної медичної допомоги, у питаннях форм прояву та поширеності целіакії, а також необхідних досліджень для підтвердження або виключення цього захворювання.

___________________

Переклад: Соломія Пукаляк