Алергія у немовляти. Коли потрібне молоко за рецептом?

Харчова алергія є однією з найбільших алергічних проблем. Дослідження показують, що її поширеність зростає, а ступінь тяжкості посилюється, як і ризик хронічності. Ми знаємо, що ця хвороба частіше зустрічається у дітей, ніж у дорослих. Вона стосується 6–8% молодших дітей і 3–4% підлітків. При цьому приблизно 80% дітей на певному етапі розвитку (у підлітковому віці) переростають алергію на харчові продукти, тобто набувають толерантності до алергенних білків.

Вважається, що харчова алергія співіснує приблизно у 30% дітей із помірною або тяжкою формою атопічного дерматиту. Більше того, вона може (хоча не завжди) погіршувати симптоми АД.

На вершині списку основних харчових алергенів знаходяться білки коров’ячого молока. Сенсибілізація до цих білків є серйозною проблемою, особливо серед немовлят і маленьких дітей, для яких молоко є основою харчування.

Поширеність алергії на білки коров’ячого молока (АБКМ) у дітей до 2 років у Європі, за даними дослідження EuroPrevall, становить 0,74%. У Польщі прийнято вважати, що цей тип алергії зустрічається із частотою близько 1%. Важливо, що у 10% дітей із діагностованою АБКМ спостерігається тяжка форма захворювання, яка проявляється гострими, небезпечними для життя симптомами (анафілаксією).

Дитина, що росте, має особливі потреби у харчуванні та дуже високу потребу у вітамінах, а також інших поживних речовинах. Упродовж перших 1000 днів життя (приблизно трьох років) програмується її обмін речовин на все подальше життя. У цей період найінтенсивніше розвивається мозок – він збільшується приблизно на 1% щодня. Надалі організм уже ніколи не зазнає таких стрімких змін, як у перші 1000 днів. Саме тому дитині необхідне молоко, яке є чудовим джерелом білка, кальцію, вітамінів (B, A, D та E), а також багатьох інших мінералів: фосфору, калію, магнію, цинку, селену. Білок молока має високу біологічну цінність, оскільки містить усі незамінні амінокислоти, необхідні для нормального розвитку.

Поспішне виключення продуктів харчування «про всяк випадок» (бо можливо є алергія, а можливо й ні), а також орієнтація на інформацію з неперевірених джерел, не підтверджених наукою та не визнаних традиційною медициною, може негативно вплинути на розвиток дитини. Варто пам’ятати, що елімінаційна дієта завжди пов’язана з ризиком кількісних і якісних дефіцитів макро- та мікронутрієнтів. Такі дефіцити можуть призвести до довготривалих порушень росту та розвитку.

У період раннього дитинства формуються структури центральної нервової системи. Це надзвичайно енерговитратний процес. Нестача поживних речовин у цей час негативно впливає на розвиток інтелектуальних і когнітивних функцій, що має віддалені наслідки. Може виникнути незворотне зниження інтелектуальних здібностей.

Усі наукові товариства погоджуються, що найкращим для нормального розвитку й здоров’я дитини є грудне вигодовування. Натомість рішення про початок лікування алергії та введення замінника молока має бути повністю обґрунтоване з медичної точки зору та обов’язково передбачає проведення відповідної діагностики.

Першим кроком на шляху до встановлення діагнозу алергії на білки коров’ячого молока є спостереження за симптомами, що виникають після вживання молока або молочних продуктів. Якщо неприємні прояви зникають після переходу на безмолочну дієту і з’являються знову після повторного введення молока до раціону, це свідчить про високу ймовірність наявності алергії.

Провокація молоком

Діагностичну елімінацію молока проводять протягом 2–4 тижнів. За наявності алергії, залежної від IgE (реакції негайного типу), цього часу зазвичай достатньо для покращення стану. У разі алергії, не пов’язаної з IgE, може знадобитися 4–6 тижнів. Під час провокаційної проби доцільно використовувати також молоко без лактози або зі зниженою її кількістю, щоб уникнути хибного діагнозу, пов’язаного з непереносимістю лактози.

Саме оральна провокаційна проба є найбільш достовірним діагностичним інструментом для підтвердження або виключення причинно-наслідкового зв’язку між споживанням певного продукту та появою симптомів, які можуть свідчити про алергію. Провокаційні проби рекомендують проводити насамперед у немовлят і дітей молодшого віку з невиразними симптомами. При алергії, не пов’язаній з IgE, ця методика є основним способом діагностики алергії на молоко. Натомість при IgE-залежних реакціях існує низка додаткових лабораторних тестів.

Провокаційні проби мають проводитися надзвичайно обережно, бажано у медичному закладі, із забезпеченням повної безпеки. Варто пам’ятати, що під час провокації можливий розвиток анафілактичної реакції з непередбачуваним перебігом.

Алергологічні тести за програмою NFZ

З вересня 2023 року лікарі первинної ланки отримали можливість направляти пацієнтів на алергологічні тести, на які раніше скеровували лише спеціалісти. Це означає, що тепер у поліклініці POZ можна отримати направлення на лабораторні аналізи крові для визначення рівня:

• загального IgE,
• алерген-специфічних IgE до обраних (найпоширеніших) інгаляційних та харчових алергенів (так звані алергологічні панелі).

При цьому «золотим стандартом» досі залишаються шкірні прик-тести (PTS), які проводять у кабінеті алерголога.

Стають дедалі доступнішими тести, що дозволяють визначати специфічні IgE до окремих алергенних компонентів (asIgE), або так званих молекул. Молекули – це конкретні білки, які походять із певного джерела алергену. Наприклад, у випадку молока з алергологічної точки зору найбільше значення мають такі білки:

• Казеїн (Bos d 8) – сенсибілізує близько 72% дітей з алергією на молоко,
• Бета-лактоглобулін (Bos d 5) – сенсибілізує близько 60% дітей,
• Альфа-лактальбумін (Bos d 4) – сенсибілізує близько 57% дітей,
• Альбумін сироватковий (Bos d 6) – сенсибілізує близько 38% дітей,
• Лактоферин (Bos d) – сенсибілізує близько 21% дітей з алергією на молоко.

На основі багаторічних спостережень і досліджень відомо, що найпоширенішим алергеном молока є казеїн. Він має надзвичайно стійку білкову структуру, завдяки чому є термостабільним – не руйнується під дією високої температури, а також стійкий до травлення. Це дуже важливо, адже казеїн становить приблизно 80% усіх білків молока.

Якщо у людини виявлено антитіла до казеїну, проблема потребує дуже серйозного підходу, оскільки саме казеїн є причиною багатьох тяжких алергічних реакцій, включаючи анафілаксію та анафілактичний шок. Харчова анафілаксія у дітей трапляється значно частіше, ніж у дорослих, і завжди має непередбачуваний перебіг. Згідно з дослідженнями, проведеними у Рабчанському центрі, у дітей віком 0–6 років (немовлят і дошкільнят) білки коров’ячого молока займають перше місце серед основних алергенів, відповідальних за анафілактичні реакції.

Важливо знати, що казеїн коров’ячого молока має близько 80% спільності у структурі з казеїном овечого та козячого молока, тому ці напої не можна вважати безпечними замінниками. Ризик розвитку перехресної реакції становить 80–90%.

Інші алергенні компоненти молока – бета-лактоглобулін, альфа-лактальбумін, сироваткова альбуміна – є термолабільними, тобто руйнуються під дією температури, і важкі системні реакції на них трапляються рідко. Проте варто пам’ятати, що сироваткова альбуміна може бути причиною сенсибілізації до яловичини.

1. Суміші з високим ступенем гідролізу білка (eHF). Це переважно перша лінія вибору для немовлят і маленьких дітей із діагностованою АБКМ. У таких сумішах білок розщеплений на дрібні пептиди, що значно знижує його алергенність і добре переноситься більшістю дітей.
2. Елементарні суміші (AAF) – це препарати для тяжких форм АБКМ, призначені дітям, у яких:

• симптоми не зникають після застосування високогідролізованої суміші (очікуваний ефект має настати протягом 2–4 тижнів),
• симптоми не зникають після дотримання матір’ю елімінаційної дієти (у випадку немовлят на грудному вигодовуванні),
• у анамнезі є анафілактична реакція (ризик застосування гідролізату занадто високий),
• спостерігаються тяжкі ураження з боку шлунково-кишкового тракту (наприклад, сильне блювання, діарея, кровотеча зі шлунково-кишкового тракту),
• є тяжка форма атопічного дерматиту,
• наявна багатокомпонентна харчова алергія,
• є порушення росту та розвитку (часто недооцінюється),
• діагностовано еозинофільний езофагіт.

Еозинофільний езофагіт – це хронічне запальне захворювання стравоходу, за якого в його стінці накопичуються еозинофіли (різновид білих кров’яних клітин). Такий стан призводить до порушення функцій стравоходу та найчастіше проявляється труднощами з ковтанням (дисфагією) і болем у грудній клітці.

Для виробництва як гідролізатів, так і елементарних сумішей використовують білки коров’ячого молока. Гідролізати (сироваткові або казеїнові) – це замінники молока, у яких білки піддаються гідролізу, тобто розщепленню на дрібніші фрагменти – пептиди. Чим коротші ланцюги має білок у складі суміші, тим менші його алергенні властивості.

Саме тому у частини дітей з АБКМ уже введення суміші з білком із високим ступенем гідролізу дозволяє запобігти подальшим проявам алергії. Гідролізати є препаратами першого вибору і застосовуються протягом щонайменше 6 місяців або до досягнення дитиною 9–12 місяців життя.

Коли говоримо про молочну суміш без білків коров’ячого молока, маємо на увазі амінокислотні суміші. Вони не містять жодних фрагментів білків або пептидів, тому не здатні викликати алергічну реакцію. Амінокислотні суміші застосовують у тих самих часових рамках, що й гідролізати з високим ступенем гідролізу.

Вибір гідролізатів на ринку досить великий, тому закономірно виникає питання, чи можна окремі продукти вважати безпосередніми аналогами. Багато батьків розглядають можливість випробування більше ніж однієї суміші та вирішують давати дитині молоко eHF різних марок – одне за одним. Вважається, що якщо після застосування першого гідролізату симптоми не зникли на 100%, заміна його на інший може:

• підвищувати ризик анафілактичної реакції,
• спричиняти порушення росту,
• посилювати імунну відповідь організму,
• уповільнювати процес набуття толерантності до алергену,
• збільшувати ймовірність розвитку алергічного маршу,
• значно погіршувати комфорт життя дитини та родини,
• подовжувати процес ведення пацієнта.

Наслідком затягування діагностики та відсутності відповідного лікування може стати хронічне запалення шлунково-кишкового тракту, що пов’язане з:

• порушеннями функції кишкового бар’єра,
• зменшенням всмоктування поживних речовин,
• діареями,
• болями у животі,
• втратою апетиту,
• дефіцитом поживних речовин і затримкою фізичного розвитку.

Під час придбання молочної суміші за рецептом опікун дитини може скористатися рефундацією, яка охоплює кілька замінників молока, доступних на польському ринку.

Відповідно до польського законодавства кожен лікар – окрім лікаря під час післядипломного стажування – може ініціювати призначення гідролізатів високого ступеня та амінокислотних сумішей у раціон дитини. Також він може продовжувати попередні рекомендації іншого лікаря та виписувати рецепти на рефундовані продукти. Немає необхідності направляти пацієнта до спеціаліста – гастроентеролога чи алерголога. Пацієнт також не зобов’язаний подавати сімейному лікарю довідку від лікаря іншої спеціалізації.

Чи є молочна суміш за рецептом єдиним варіантом? Іноді альтернативою здається молоко без лактози. Проте непереносимість лактози – це не те саме, що алергія на білок коров’ячого молока. Вона викликана відсутністю або дефіцитом лактази – ферменту, необхідного для травлення молочного цукру. Якщо лактази немає або її занадто мало, немає можливості розщеплення лактози на галактозу та глюкозу, які легко засвоюються організмом.

У нормі лактаза виробляється у клітинах епітелію тонкої кишки. При її відсутності або дефіциті нерозщеплений молочний цукор потрапляє до товстої кишки, де зустрічається з бактеріями. Там відбувається ферментація лактози та утворюються гази, які порушують роботу травної системи та викликають неприємні симптоми.

Непереносимість лактози не має імунологічного підґрунтя. Отже, молоко без лактози не допоможе дитині з алергією на білок коров’ячого молока.

Рослинні напої – соєві, мигдалеві чи вівсяні – часто обирають люди з непереносимістю лактози або алергією на білок коров’ячого молока, а також вегани та вегетаріанці. Вибір між рослинним напоєм і молоком залежить від індивідуальних потреб і вподобань. Слід пам’ятати, що коров’яче молоко багатше на природні поживні речовини, такі як кальцій і вітамін D, а заміна його рослинними напоями може призвести до суттєвих дефіцитів.

Більше того, соя може бути небезпечною для немовлят з алергією на білок коров’ячого молока. Хоча молочні суміші на основі соєвого білка часто пропонують як альтернативу для таких дітей, у значної частини з них спостерігається також алергія на сою.

Через 6–9 місяців після початку елімінаційної дієти або після досягнення дитиною 1 року життя можна починати поступове повторне введення продуктів, що містять білок коров’ячого молока, у раціон. Це відбувається за так званою «молочною драбиною», яка полягає у введенні невеликих кількостей білка коров’ячого молока (БКМ), що пройшов термічну обробку (під час випікання або варіння структура білка змінюється), а потім – у поступовому збільшенні порцій БКМ та зниженні температури обробки. Спочатку дають «запечене молоко», тобто молочні продукти, які піддавалися дії температури близько 200 °C, а згодом – варені продукти (приблизно при 100 °C).

У дітей із тяжкою формою алергії перше введення запечених продуктів, що містять БКМ, має відбуватися під наглядом лікаря. Перехід на наступні щаблі молочної драбини здійснюють з інтервалом 4–6 тижнів. Дуже важливо, щоб продукт, який дитина переносить без реакції, був залишений у раціоні постійно, а не лише на 1–2 дні.

Prof. Katarzyna Plata-Nazar

____________________

Переклад: Соломія Пукаляк