Астма – що ми про неї знаємо?
Астма – це захворювання, яке характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів та гіперреактивністю бронхів. Її типові симптоми є:
- задишка,
- стискання в грудях,
- кашель,
- напади хрипів.
Ці симптоми змінюються з часом і можуть проявлятися з різною інтенсивністю – у одних вони більш інтенсивні, в інших – менш, а також супроводжуються проблемами з вентиляцією, які ми можемо виявити за допомогою спірометричних або пікфлоу-тестів.
Розвиток астми починається в епітелії дихальних шляхів, і слід наголосити, що він має значну площу поверхні – 100 квадратних метрів. Саме тут ініціюється боротьба, яка пізніше переходить углиб і викликає скорочення м’язів, потовщення бронхів, надмірне вироблення секретів у дихальній системі.
Ремісія чи одужання?
Як лікарі, ми хотіли б вилікувати пацієнта з астмою. Однак на даний момент це здається неможливим, хоча в нас є все більше аргументів на користь того, що ми рухаємося в правильному напрямку. Залежно від типу астми, все, що ми можемо зробити, це «індивідуально підібрана» терапія, яка досягне найкращих можливих результатів.
Найважче хворі перебувають в особливо складній ситуації, оскільки вони мають найбільший ризик ускладнень, а також несуть найвищі витрати на лікування. Міжнародний консенсус Глобальної ініціативи з контролю астми (GINA) [1] вимагає використання біологічного лікування у пацієнтів з тяжкою астмою. Завдяки йому ми можемо розраховувати на ремісію, тобто зникнення або значне зменшення симптомів, а в майбутньому можливо також повне одужання.
Але коли саме ми можемо говорити про ремісію? На жаль, на даний момент серед дослідників немає повної згоди з цього приводу [2,3]. Рекомендації в окремих країнах відрізняються. Згідно зі спільною позицією Польського товариства алергології та Польського товариства респіраторних захворювань [3], нам слід керуватися таким поділом:
| Клінічна ремісія під час лікування | Клінічна ремісія без лікування |
протягом ≥ 12 місяців (одночасно мають бути наявні):
| критерії,зазначені поруч, що зберігаються без застосування протиастматичного лікування протягом ≥ 12 місяців |
| Повна ремісія під час лікування | Повна ремісія без лікування |
клінічна ремісія + все з переліченого нижче:
запалення, пов’язаного з астмою (наприклад, зниження еозинофілії периферичної крові або мокротиння, зниження FeNO або інших відповідних параметрів) • підтвердження поточної відсутності бронхіальної гіперреактивності, проведене у відповідних умовах | критерії,зазначені поруч, що зберігаються без застосування протиастматичного лікування протягом ≥ 12 місяців |
ГКС – глюкокортикостероїди, FeNO – концентрація оксиду азоту у видихуваному повітрі
Біологічне лікування астми
20 років тому ми б сказали, що досягнення відсутності бронхіальної гіперреактивності та її симптомів (кашель, хрипи, задишка) у людини з астмою є неможливим і залишається мрією. Сьогодні все більше досліджень підтверджують, що такого ефекту можна досягти за допомогою етіотропної ( тобто біологічної) терапії. Це лікування перешкоджає запальному процесу в дихальній системі та змінює реакцію пацієнта. Завдяки біологічному лікуванню ми можемо впливати на механізм захворювання. Якщо нормалізуємо функцію епітелію, то зможемо сказати пацієнту: «У вас більше немає астми, ви вилікувалися». Залишається питання, чи досягнемо ми тривалої ефективності.
Що кажуть рекомендації?
Згідно з рекомендаціями GINA, біологічні препарати слід призначати пацієнтам, чиє захворювання не контролюється, незважаючи на високі дози інгаляційних стероїдів, що використовуються разом з іншими препаратами для контролю захворювання. Такий пацієнт повинен пройти фенотипування (визначення того, чи є запальний процес у легенях T2- чи ні). Типові симптоми запалення 2 типу включають збільшення кількості еозиноцитів у крові та підвищену концентрацію FеNO у видихуваному повітрі. Якщо, крім того, у пацієнта протягом року було два загострення, що вимагали застосування пероральних стероїдів (тобто енкортон/полькортолон/медіпред), то, згідно з лікарською програмою B44, він може отримати безкоштовне біологічне лікування в одній із 70 клінік лікування тяжкої астми в Польщі.
Перш ніж кваліфікувати пацієнта для лікування, варто перевірити правильність аерозольної терапії. Половина пацієнтів з астмою неправильно використовують свої інгалятори. Перевірка правильності аерозольної терапії та невелика корекція обсягу терапії можуть призвести до великих змін. Я раджу вам перевірити, як правильно використовувати інгаляційні препарати при астмі, на вебсайті федерації пацієнтів з астмою або на вебсайті Польського товариства алергології.
Найновіші наукові звіти щодо біологічного лікування астми
- Згідно з дослідженням ANDHI, використання бенралізумабу у 83% пацієнтів дозволило їм досягти ≥ 2 критеріїв ремісії. Таким чином, 83 зі 100 осіб змогли припинити прийом пероральних стероїдів, і більше того, у кожного четвертого взагалі не було жодних симптомів, хоча всі вони розпочали лікування з тяжкою астмою [2,3,5].
- Дослідження SHAMAL показує, що завдяки використанню терапії бенралізумабом ми можемо не тільки зменшити симптоми астми, припинити прийом пероральних стероїдів, покращити спірометрію, але й – як нас закликає GINA – зменшити дозу інгаляційних стероїдів (до помірної або низької). Після 48 тижнів терапії бенралізумабом це стало можливим у 92% пацієнтів з тяжкою астмою. Незважаючи на зниження wGKS, контроль астми зберігався [6,7].
Слід також підкреслити, що таке лікування зменшує кількість госпіталізацій.
Як видно на прикладі іншого біологічного препарату – тезепелумабу – ми також можемо впливати на один із найнеприємніших симптомів астми – надмірне виділення слизу, що закупорює бронхи. Виникнення слизових пробок пов’язане зі звуженням просвіту бронхів та постійним еозинофільним запаленням [9,10,11,12,13]. Препарат діє на рівні респіраторного епітелію – зменшуючи кількість симптомів астми, обмежуючи кількість загострень та значно покращуючи ефективність вентиляції легень. Було доведено, що цей конкретний препарат значно зменшує гіперреактивність бронхів – типову ознаку астми. Без гіперреактивності немає астми. Тож, можливо, ми близькі до справжнього прориву
Тезепелумаб також може застосовуватися у пацієнтів із запаленням дихальних шляхів, незалежним від Т2.
Меполізумаб має подібний антиеозинофільний ефект – препарат, який зменшує кількість еозинофільних клітин (еозиноцитів), що інфільтрують слизову оболонку пацієнтів з астмою. Застосування меполізумабу значно знижує частоту загострень захворювання, дозволяє припинити пероральну стероїдну терапію в більшості випадків та покращує функцію легень. Більше того, він зареєстрований при всіх еозинофільних захворюваннях: астмі, синуситі з поліпами, а також ЕГПА (еозинофільний гранулематоз з поліангіїтом), ГЕС (гіпереозинофільний синдром). На щастя, два останні захворювання зустрічаються дуже рідко [17].
Профілактика краща за лікування
Немає сумнівів, що біологічна терапія є дуже перспективним методом лікування. Однак на практиці вона використовується лише при важких формах захворювання. Тож, можливо, варто повернутися до початку та подумати, чи можна щось зробити, щоб взагалі запобігти розвитку астми у пацієнта. Спосіб зробити це — швидко розпочати етіотропну терапію (імунотерапію), яка може взагалі запобігти всьому, що відбувається в дихальній системі під впливом алергенів.
Алергологи повинні керуватися принципом, що профілактика краща за лікування, і пам’ятати про роль протиалергічної профілактики. Якщо астма пацієнта була викликана алергією на пилових кліщів, то за допомогою імунотерапії проти кліщів— так званої десенсибілізації — ми можемо усунути первинну причину захворювання, і таким чином зменшити кількість препаратів, необхідних для забезпечення благополуччя пацієнта.
Зупинка атопічних захворювань
Алергічну астму, якщо контакт з алергеном відбувається постійно, дуже важко лікувати. Набагато легше вплинути на причину шляхом раннього втручання. Іноді (якщо у пацієнта важкий атопічний дерматит) то можна одразу застосувати біологічне лікування. Варто нагадати, що дупілумаб застосовується при атопічній астмі з 6-го місяця життя.
Дупілумаб нормалізує функції епідермального бар’єру, запобігаючи розвитку або прогресуванню супутніх атопічних захворювань. Це надзвичайно важливо, оскільки дисфункціональний шкірний бар’єр дозволяє проникнення через шкіру алергенів та розвиток подальшої сенсибілізації [14]. Більше того, цей препарат має комплексну дію на все Т2-залежне запалення. Він полегшує симптоми атопічної та бронхіальної астми, знімає симптоми хронічного синуситу. Його використання в дитячому віці запобігає розвитку бронхоспазму у підлітків та молодих людей. При тяжкій формі астми, яка вже діагностована, дупілумаб зменшує кількість загострень та дозволяє припинити прийом пероральних стероїдів.
Пам’ятайте, що вся історія атопічних захворювань, тобто алергічний марш, починається у дуже ранньому віці. Часто атопічний дерматит (АД) у немовлят пізніше призводить до симптомів у верхніх і нижніх дихальних шляхах, а також часто в травному тракті. Чим раніше ми почнемо лікувати алергію, тим менше пацієнтів матимуть симптоми астми.
Dr hab. Piotr Dąbrowiecki
________________________
Переклад: Соломія Пукаляк
