Екстремальна алергія, або факти про анафілаксію

Анафілаксія — це тяжка, швидко прогресуюча, загрозлива для життя системна або багатосистемна реакція гіперчутливості. Її найнебезпечнішою формою є анафілактичний шок, який проявляється різким падінням артеріального тиску. Анафілаксію зазвичай діагностують на основі клінічних симптомів. У більшості випадків ознаки з’являються протягом кількох або кількох десятків хвилин після контакту з алергеном.

Більшість епізодів є легкими, помірними або самообмежуваними — тобто вони проходять самостійно, без необхідності лікування. Однак варто бути особливо пильними, оскільки перебіг анафілактичної реакції непередбачуваний. Він залежить не лише від самого алергену та його дози, а й від наявності кофакторів (провокувальних чинників, таких як фізичне навантаження чи стрес). Саме вони можуть визначати як тяжкість симптомів, так і те, чи відбудеться реакція взагалі [2]. Кофактори відіграють роль приблизно у 30% анафілактичних реакцій у дорослих і 14–18% у дітей [3].

За даними Європейського реєстру анафілаксії (European Anaphylaxis Registry – EAR), поширеність цього стану в популяції становить 0,3%. Це означає, що статистично троє людей із тисячі хоча б раз у житті переживуть цей небезпечний для життя стан. Крім того, існують переконливі докази глобального зростання частоти анафілаксії [4].

Ще один важливий факт: згідно з даними, анафілаксія повторюється у 26,5–54,0% пацієнтів, які вже перенесли таку реакцію [2]. Друга фаза анафілактичної реакції може виникнути через 4–12 годин після першого епізоду. Саме тому кожну людину з ознаками анафілаксії необхідно госпіталізувати для щонайменше добового спостереження (тривалість спостереження не повинна бути меншою за 4–8 годин) [1,6].

Проблема полягає в тому, що симптоми анафілаксії, особливо на ранніх стадіях, часто важко ідентифікувати. Це стосується не лише пацієнтів, а й медичного персоналу. Найхарактернішими є прояви з боку шкіри та слизових оболонок. Однак ці симптоми спостерігаються не завжди (їх відсутність відзначають у 20% дітей, особливо старшого віку). У немовлят анафілаксія проявляється здебільшого змінами поведінки, такими як надмірна дратівливість або сонливість, апатія [3]. Через це діагностика може затримуватися. Важливо зазначити, що чим важчою є реакція, тим рідше спостерігаються шкірні симптоми — їх зафіксували лише у 45% випадків анафілаксії, що закінчилася летально [5].

Два шляхи діагностики

Тож коли і як можна визначити, що маємо справу саме з анафілаксією? Прийнято вважати, що діагноз ставлять тоді, коли виконуються певні критерії. Існують два основні шляхи діагностики [2]:

1. Симптоми гострого початку на шкірі та/або слизових оболонках (наприклад, генералізована кропив’янка, ангіоневротичний набряк) плюс щонайменше один симптом з боку:

• дихальної системи (наприклад, задишка, свистяче дихання),
• серцево-судинної системи (наприклад, зниження артеріального тиску, непритомність, ціаноз),
• іншої системи, наприклад, травної (сильний спазматичний біль у животі, багаторазове блювання).

2.  Гіпотензія, тобто раптове зниження артеріального тиску (нижче вікової норми або більш ніж на 30% від вихідного рівня), що виникає протягом кількох хвилин або годин після контакту з алергеном (відомим або дуже ймовірним), навіть без типових шкірних змін. Цей стан може супроводжуватися:

• бронхоспазмом,
• набряком горла або гортані [1].

Чому після алергічної реакції варто визначити рівень триптази?

Одним із найнадійніших доказів того, що відбулася анафілаксія, є виявлення підвищеного рівня триптази у крові. Зразок для визначення триптази слід взяти одразу після стабілізації стану пацієнта, оптимально — між 30-ю та 120-ю хвилиною від появи перших симптомів, адже саме в цей період вона досягає пікового рівня [1].

Для підтвердження анафілаксії порівнюють два вимірювання рівня триптази в крові:

• перше — зі зразка, взятого у вищезазначений час,
• друге — зі зразка, отриманого щонайменше через 24 години після зникнення алергічної реакції.

Діагноз «анафілаксія» встановлюють, якщо перший результат на мінімум 20% + 2 нг/мл вищий за другий [1].

У дітей дві третини випадків анафілаксії спричиняються харчовими алергенами — переважно внаслідок їх споживання, але також через інгаляцію алергену, а іноді навіть при контакті через шкіру або слизові оболонки очей. Найчастіше в анафілактичні реакції залучені арахіс і горіхи дерев (волоські, ліщинові, кеш’ю), коров’яче молоко, курячі яйця, риба та пшениця. Одразу після харчових продуктів (66%) у списку основних причин анафілаксії стоять отрути перетинчастокрилих комах (19%) і ліки (5%).

Перевернута ієрархія у дорослих

У дорослих ті самі чинники займають перші місця, але їх порядок у списку відмінний. Пропорції фактично змінені місцями:

• перше місце — ліки,
• друге — отрути,
• третє — харчові продукти [1,6].

За даними Європейського реєстру анафілаксії, зростає кількість смертей, викликаних лікарськими засобами — нині це основна причина летальних випадків анафілаксії серед дорослих [1,2]. Особливу небезпеку становлять бета-лактамні антибіотики та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), наприклад, ібупрофен і диклофенак. Однак справжню гіперчутливість до конкретного препарату вдається підтвердити за допомогою провокаційної проби лише у частини людей, які пережили анафілаксію (у дітей — лише у 20% випадків) [1].

Отрути перетинчастокрилих (бджіл, ос, джмелів, шершнів) є найпоширенішою причиною анафілактичних реакцій у підлітків. Понад 60% таких випадків закінчуються госпіталізацією. У цьому випадку значно частіше, ніж при харчовій анафілаксії, виникають симптоми з боку серцево-судинної системи [1].

Анафілаксія — це невідкладний стан. У разі її виникнення потрібно діяти негайно, без зволікань. Варто усвідомлювати, що така реакція може розвинутися як у людей із діагностованою алергією, так і в тих, у кого раніше ніколи не проявлялася жодна форма гіперчутливості [6]. У приблизно 30% випадків анафілаксії причина залишається невідомою — відсутній явний провокуючий чинник [8].

Введення адреналіну

Ключову роль у невідкладному лікуванні відіграє епінефрин (адреналін) — речовина з короткою, але миттєвою дією. При лікуванні анафілаксії не існує альтернатив і немає протипоказань для застосування адреналіну. Його потрібно вводити одразу після розпізнавання перших симптомів реакції — саме це може врятувати життя [1].

Адреналін вводять внутрішньом’язово — шляхом ін’єкції в передньо-бокову частину стегна. Крім того, за можливості слід швидко припинити контакт із алергеном, наприклад видалити жало бджоли. Важливо оцінити прохідність дихальних шляхів і роботу серця. За потреби — одночасно з введенням адреналіну — потрібно розпочати серцево-легеневу реанімацію та викликати швидку допомогу [1].

У більшості пацієнтів загрозливі для життя симптоми поступово зникають уже після першої дози адреналіну. Якщо препарат виявляється неефективним, це свідчить про тяжкий перебіг анафілаксії та безпосередню загрозу життю. У разі відсутності покращення протягом 5–10 хвилин після першої ін’єкції слід ввести другу дозу [1].

Жоден пацієнт, який щойно переніс епізод анафілаксії, не повинен залишати медичний заклад без:

• навчання щодо показань до введення адреналіну та техніки його ін’єкції,
• рецепта щонайменше на одну упаковку адреналіну для самостійного застосування [1].

Діагностика — основа подальших дій

Після анафілактичної реакції важливо завжди спробувати встановити її причину. Якщо головним підозрюваним є харчовий продукт, варто пройти обстеження, щоб точно визначити конкретний алерген. Деякі алергенні молекули (так звані компонентні алергени) пов’язані з вищим ризиком тяжкої реакції. Тому їх виявлення може стати ключовим для подальшого лікування та профілактики рецидивів [1].

З 2023 року сімейні лікарі отримали можливість призначати алерготести, на які раніше направляли лише вузькі спеціалісти. Це означає, що в будь-якій амбулаторії тепер можна отримати направлення на аналіз крові на алергію. Якщо потрібно розширити діагностику (наприклад, зробити шкірні тести або пероральну провокаційну пробу), сімейний лікар направляє пацієнта до алерголога [1].

Комплект освітніх матеріалів для батьків, опікунів та вчителів, підготовлений фондом «Allergia» та Польським товариством алергології, можна завантажити ТУТ.

Prof. Katarzyna Plata-Nazar

____________________

Переклад: Соломія Пукаляк