Остаточний доказ, або проба провокації

Діагностика алергії, незалежно від того, чи йдеться про харчову алергію, алергію на ліки чи будь-який інший алерген, починається з детального збору анамнезу. Після цього проводяться відповідні обстеження, такі як шкірні прик-тести або аналізи крові. У більшості випадків поєднання цих двох методів дозволяє встановити, чи є певний алерген причиною проблеми. Проте іноді отриманої інформації недостатньо для підтвердження діагнозу.

Типовим прикладом може бути маленька дитина з екземою, у якої існує високий ризик розвитку алергії, але яка ніколи раніше не вживала таких продуктів, як арахіс. Якщо після проведення алергологічного тесту виявляється дуже високий рівень антитіл, цього може бути достатньо для підтвердження алергії. Однак якщо рівень лише незначно підвищений, виникає питання, чи справді дитина має алергію.

Інші ситуації стосуються, наприклад, алергії на лікарські засоби, коли в людини виникла реакція після прийому кількох різних препаратів. На жаль, діагностична цінність шкірних прик-тестів та аналізів крові при медикаментозній алергії є досить обмеженою. Тому в таких випадках, коли діагноз залишається неясним, наступним кроком є проведення пероральної провокаційної проби – це золотий стандарт діагностики, який дозволяє остаточно підтвердити або виключити алергію.

Пероральна провокаційна проба полягає у навмисному «контакті» пацієнта з підозрюваним харчовим продуктом або лікарським засобом для визначення, чи має він алергію на цю речовину. Зазвичай така процедура потребує певного рівня медичного нагляду, тому її проводять у лікарні або в спеціалізованому денному стаціонарі чи алергологічному кабінеті (залежно від виду тесту, віку пацієнта та інших обставин).

У більшості випадків спочатку вводять дуже невелику кількість алергену. Якщо протягом 20–30 хвилин не виникає жодної реакції, пацієнту дають більшу дозу. Після 4–5 послідовних введень, якщо у пацієнта є алергія, реакція, найімовірніше, проявиться. У такому разі необхідно негайно розпочати лікування та підтвердити діагноз. Якщо ж після кількох введень алергену реакції не спостерігається і максимальна доза продукту (яка зазвичай відповідає звичайній порції) добре переноситься, перед завершенням провокаційної проби проводять додатковий період спостереження тривалістю 1–2 години. Якщо протягом цього часу жодних симптомів не виникає, можна підтвердити, що пацієнт не має алергії на досліджувану речовину.

Два найпоширеніші види провокаційних тестів — це пероральні провокаційні проби з харчовими продуктами та пероральні провокаційні проби з лікарськими засобами. Обидва методи ґрунтуються на дуже схожих принципах і проводяться під наглядом лікаря. Вони полягають у введенні невеликих, але поступово зростаючих доз підозрюваного алергену за умов постійного та ретельного спостереження за пацієнтом.

При харчовій або медикаментозній алергії введення достатньо великої дози алергену зрештою завжди викликає певну реакцію. Зазвичай така реакція є легкою, однак її наявність підтверджує діагноз. Водночас легка реакція під час провокаційної проби не означає, що всі наступні реакції також будуть такими, вони можуть бути значно серйознішими, наприклад, якщо пацієнт має проблеми зі здоровʼям  або випадково спожив більшу кількість алергену. Тому провокаційні тести не використовуються для оцінки тяжкості алергії, вони дозволяють лише встановити наявність алергії.

Також проводяться провокаційні проби з інгаляційними алергенами, такими як кліщі домашнього пилу або пилок рослин, хоча це практикується значно рідше. Такі дослідження можуть виконуватися різними методами, зокрема за допомогою назальної або кон’юнктивальної провокації, коли алерген (наприклад, кліщі домашнього пилу) вводять у ніс або око, після чого ретельно спостерігають за реакцією в місці введення. Метою цих тестів є перевірка, чи викликає контакт з алергеном характерні симптоми, наприклад нежить, закладеність носа або інші прояви з боку дихальних шляхів. Такі процедури можуть бути досить неприємними для пацієнта, тому виконуються рідко, а дітям їх проводять лише у виняткових випадках.

Провокаційні тести з лікарськими засобами проводяться для визначення того, чи є у пацієнта алергія на конкретний препарат. Якщо ризик є дуже низьким, можна ввести початкову дозу, що становить 10% стандартної дози, а потім, якщо протягом приблизно 30 хвилин не виникне реакція, решту повної дози. Період спостереження триває від 1 до 2 годин.

У разі підвищеного ризику того, що препарат спричинить реакцію, можна вводити більшу кількість менших доз. Найкраще дотримуватися інтервалів приблизно 30 хвилин між дозами, щоб уважно спостерігати, чи не з’являться будь-які симптоми реакції. Після введення останньої дози настає ще один період спостереження тривалістю 1–2 години перед завершенням провокаційного тесту. Якщо реакція виникне в будь-який момент, алергію можна підтвердити, а якщо ні – її можна виключити та безпечно застосовувати препарат у майбутньому.

Харчові провокації зазвичай проводяться у двох формах залежно від ступеня ймовірності виникнення алергічної реакції.

• У випадках, коли алергічна реакція вважається малоймовірною або очікується, що вона буде легкою, провокаційний тест проводиться у формі «контрольованого вживання продукту». Він полягає в тому, що пацієнта просять з’їсти звичайну порцію харчового продукту, після чого за ним спостерігають протягом 1–2 годин чи появляться ознаки алергічної реакції. Такий підхід є поширеним, зокрема тоді, коли пацієнт має алергію на один горіх, наприклад арахіс, а рівень антитіл до інших горіхів є дуже низьким. Контрольоване вживання продукту дає змогу підтвердити, що інші горіхи є безпечними для включення до раціону.
• У випадку, коли ризик вважається дещо вищим, проводиться поступова пероральна харчова провокація. Цей метод гарантує, що реакцію буде виявлено вже після вживання кількості, більшої за ту, на яку пацієнт має алергію, і вважається таким, що знижує ризик виникнення серйозніших реакцій.

Найчастіше проводиться відкрита проба, під час якої пацієнт знає, що він вживає. Поступово вводяться зростаючі порції харчового продукту, а спостереження триває щонайменше дві години. Якщо ризик неправильної інтерпретації є вищим, застосовується просте сліпе тестування (пацієнт не знає, що споживає, лікар – знає).

Золотим стандартом є подвійно сліпа проба (DBPCFC), у якій ні пацієнт, ні лікар не знають, чи поданий продукт є алергеном, чи плацебо. Проводяться дві сесії – з продуктом і плацебо – бажано в різні дні.

Продукт повинен мати ту саму форму, в якій раніше викликав симптоми (наприклад, сире молоко, варене яйце). У дітей з алергією на молоко можна використовувати так званий молочний мафін, тобто білки, піддані термічній обробці, які часто краще переносяться.

Доза продукту залежить від типу реакції.

• При негайних IgE-залежних реакціях починають з мікродози (0,15–0,3 г білка/кг маси тіла), яку збільшують кожні 15–30 хвилин.
• Якщо в минулому у пацієнта були тяжкі реакції (наприклад, анафілактичний шок), перша доза повинна бути нижчою.
• При підозрі на IgE-незалежні реакції (із відстроченим початком симптомів) інтервали між дозами можна збільшити до 45 хвилин. Спостереження після завершення тесту триває щонайменше 2 години, іноді навіть до 24 годин при відстрочених реакціях.
• У немовлят застосовують молоко або молочну суміш, у старших дітей і дорослих – повноцінні харчові продукти.

Позитивний результат: вказує на відсутність толерантності до відповідного харчового продукту. Пацієнт повинен продовжувати його виключення з раціону та отримати план дій на випадок анафілактичної реакції. Наступну пробу можна розглянути через 6–12 місяців, а у випадку тяжких реакцій – через 2–3 роки.

Негативний результат: дозволяє повторно ввести продукт до раціону у формі, порівнянній з тією, яка використовувалася під час дослідження.

Пероральна провокаційна проба є найточнішим дослідженням у діагностиці харчової алергії. Вона дозволяє підтвердити або виключити алергію, а також визначити поріг толерантності. Негативний результат дає змогу розширити раціон і покращити якість життя пацієнта.

Алергічні реакції є непередбачуваними і можуть бути тяжчими, ніж очікувалося. У зв’язку з цим до провокацій вдаються лише тоді, коли це необхідно, а саме коли алергологічні тести та клінічний анамнез не дають однозначних відповідей. Однак існують певні чинники, які забезпечують безпеку. Провокаційні проби проводяться:

• виключно під наглядом лікаря, персоналом, який має досвід у виявленні та швидкому лікуванні алергічних реакцій. Медики мають відповідне моніторингове обладнання, а найголовніше – адреналін у формі ін’єкцій, що дає змогу швидко лікувати тяжкі реакції,
• лише тоді, коли пацієнт є в доброму стані, що значно знижує ризик,
• із застосуванням зростаючих доз, з періодами спостереження між ними, що гарантує виявлення реакції вже на найменшу дозу, на яку пацієнт є чутливим.

Харчові провокаційні тести та провокації лікарськими засобами рутинно виконуються в рамках спеціалізованої алергологічної практики в усьому світі та вважаються безпечними, якщо проводяться досвідченими спеціалістами в належному середовищі, де алергічні реакції можна швидко розпізнати та відповідно лікувати. Лікування зазвичай полягає у застосуванні антигістамінних препаратів і спостереженні, однак ключовим є забезпечення негайного доступу до ін’єкцій адреналіну у малоймовірному випадку їх необхідності, а також можливість їх введення персоналом, який має досвід лікування тяжких алергічних реакцій. Водночас навіть у разі виникнення реакції переважна більшість провокаційних тестів потребує лише мінімального медичного втручання.

Перед пробою необхідно поінформувати пацієнта про можливі побічні реакції та про порядок дій у разі їх виникнення. Тест слід негайно припинити після появи перших симптомів реакції та розпочати відповідне лікування: адреналін, системні стероїди, антигістамінні препарати та оксигенотерапію.

Перед проведенням провокації слід оцінити ризик тяжкої реакції, особливо якщо в минулому були респіраторні або циркуляторні реакції, високопозитивні тести sIgE/SPT, сенсибілізація до багатьох алергенів (наприклад, горіхів, риби, молюсків, молока) та супутня астма. Факторами низького ризику вважаються легкі реакції, тривалий період без симптомів і сприятливі результати тестів. Високий ризик стосується тяжких реакцій протягом останніх 6–12 місяців. Варто пам’ятати, що високий рівень IgE не завжди означає відсутність толерантності – рішення залежить від клінічного контексту.

Для проведення пероральної провокаційної проби необхідно звернутися до лікаря-алерголога, який після детального збору анамнезу оцінює можливий ризик, доцільність дослідження та місце його проведення.

• Проби з високим ризиком проводяться в умовах стаціонару – у палаті інтенсивного спостереження з доступом до реанімаційного обладнання.
• Якщо ризик є невеликим, тест можна виконати амбулаторно, однак завжди під суворим контролем лікаря, з можливістю спостереження за пацієнтом і негайного введення адреналіну.

Пацієнт повинен розуміти мету та ризики пероральної провокаційної проби і підписати письмову згоду. Тест можна проводити лише у здорової особи – гостра інфекція або гарячка виключають участь у дослідженні. Хронічні захворювання, зокрема астма, мають бути стабілізовані. Протипоказанням до виконання тесту є вагітність.

Пацієнт повинен бути натще протягом 2–4 годин (у дітей коротше) і відмінити лікарські засоби, які можуть вплинути на безпеку або достовірність результату.

Перед пероральною провокаційною пробою (DPP) слід відмінити:

• антигістамінні препарати – за 3–10 днів до тесту,
• системні стероїди – за 7–14 днів,
• трициклічні та атипові антидепресанти, а також бензодіазепіни – від 3 днів до 3 тижнів, інгібітори протонної помпи (ІПП) – за 1 день,

• бронхолітики:
  • короткої дії (наприклад, сальбутамол) – за 24 години,
  • тривалої дії (наприклад, формотерол, сальметерол) – за 48 годин,
  • бромід іпратропію – за 24 години.

Одночасне застосування бета-блокаторів та інгібіторів АПФ може посилювати алергічні реакції, хоча цей вплив може залежати від супутніх захворювань і віку пацієнта.

У пацієнтів з атопічним дерматитом тестований продукт слід виключити з раціону щонайменше на два тижні. Це достатній час, щоб реакція могла проявитися під час тесту, навіть якщо раніше симптоми після вживання продукту не виникали.

Пероральна провокаційна проба є процедурою з підвищеним ризиком, яка може викликати тяжку алергічну реакцію або навіть анафілактичний шок, тому її слід проводити лише в центрах, які мають досвід у розпізнаванні та лікуванні анафілактичних реакцій.

Водночас інколи це є необхідністю, коли лише точний діагноз може запобігти хронічним симптомам або непотрібному виключенню важливих продуктів із раціону, що могло б призвести до дефіцитів. Наразі доступні діагностичні тести (наприклад, sIgE, SPT) є простішими та безпечнішими, однак не завжди дозволяють однозначно підтвердити або виключити алергію. Саме тому пероральна провокаційна проба залишається «золотим стандартом» у діагностиці харчової алергії, за умови її проведення в належних умовах під наглядом кваліфікованого персоналу.

Проф.  Marta Rachel

Лікар Iwona Mazur-Pietrzak

__________________________

Переклад: Соломія Пукаляк