Immunoterapia w Polsce – fakty, liczby, przewidywania i nadzieje
Odczulanie jest jedyną metodą, która działa na przyczynę alergii (poprzez modyfikację odpowiedzi układu odpornościowego na kontakt z uczulającym alergenem). Dzięki temu daje efekty utrzymujące się przez lata [1].
Z wieloletniej praktyki lekarskiej wynika, że 40% chorych po zakończeniu odczulania uznaje się za wyleczonych. Osoby te nie muszą już brać leków i nie odczuwają żadnych objawów choroby alergicznej. Kolejnych 40% pacjentów jest w stanie zredukować ilość przyjmowanych leków objawowych i dobrze funkcjonować w sezonach szczytowego narażenia na uczulające ich alergeny wziewne [2]. To jednak nie wszystko. Immunoterapia zapobiega rozwojowi astmy, a także pozwala zmniejszyć ryzyko rozwoju kolejnych uczuleń [1].
Odczulanie może więc być ratunkiem dla tych z nas, którym alergia skutecznie uprzykrza życie. Okazuje się jednak, że korzysta z niego zdecydowanie zbyt mało pacjentów w stosunku do tego, ilu rzeczywiście takiego leczenia potrzebuje.
Immunoterapię w Polsce przyjmuje zaledwie 23% osób kwalifikujących się do odczulania [3]. W dużym stopniu odpowiada za to pandemia koronawirusa SARS-CoV-2. Sytuacja epidemiologiczna z jednej strony uniemożliwiła wizyty w gabinetach osobom, które odczulały się szczepionkami w zastrzykach. Z drugiej zaś na długo zablokowała dostawy szczepionek alergenowych do naszego kraju. Z danych konsultanta krajowego w dziedzinie alergologii wynika, że przed wybuchem pandemii odczulało się 140 tys. osób. Tuż po pandemii z tej metody leczenia korzystało tylko 30 tys. alergików [4].
Obecnie immunoterapię stosuje więcej chorych, co nie zmienia faktu, że Polska wciąż zaniża europejskie statystki. U naszych zachodnich i południowych sąsiadów (Niemców, Hiszpanów, Włochów) odczula się 50–60% pacjentów z alergiami [2,3]. Czy można mieć nadzieję na poprawę?
Idzie nowe – odczulanie podjęzykowe
Wiele wskazuje na to, że sytuację może zmienić zwiększający się dostęp do wygodnego odczulania metodą podjęzykową (SLIT – ang. sublingual immunotherapy). Ten rodzaj immunoterapii jest znany i stosowany już od lat 80., a obecnie pod względem częstości stosowania zaczyna doganiać tradycyjne odczulanie podskórne (SCIT – ang. subcutaneous immunotherapy) [5].
Dobrym prognostykiem są na pewno nowe refundacje dla pacjentów kwalifikujących się do immunoterapii alergenowej. Szlaki dla metody SLIT zostały przetarte w zeszłym roku. Wtedy na listę refundacyjną trafił pierwszy preparat podjęzykowy – dla osób uczulonych na roztocze kurzu domowego [6].
Efekty? Mówią same za siebie
Sekret skuteczności immunoterapii wciąż nie został w pełni poznany. Wiadomo jednak, że leczenie to uruchamia złożone reakcje immunologiczne, które prowadzą do uzyskania tolerancji na dany alergen [1]. Dzięki niemu można uzyskać redukcję objawów i istotne zmniejszenie zużycia leków [5,7].
Skuteczne działanie odczulania w leczeniu alergicznego nieżytu nosa (ANN), a także astmy alergicznej, która często mu towarzyszy, zostało potwierdzone wieloma badaniami. Przy ANN głównym efektem tego rodzaju leczenia jest zmniejszenie lub nawet eliminacja blokady nosa. To zaś wiąże się z dodatkowymi korzyściami, takimi jak poprawa jakości snu. A jakość snu przekłada się na poziom koncentracji oraz wydajności w pracy [8,9]. U osób z astmą immunoterapia prowadzi do poprawy kontroli choroby i zmniejszenia liczby zaostrzeń, poprawia też wskaźniki oddechowe [5].
Co istotne, immunoterapia podskórna i podjęzykowa pozwalają na uzyskanie porównywalnych efektów długoterminowych [7]. Obie metody są tak samo ważne i potrzebne. Przy czym nie można postawić między nimi znaku równości, ponieważ nie zawsze jedna zastąpi drugą. Osoby z alergią na jady owadów wciąż mogą odczulać się jedynie metodą podskórną [5].
Odczulanie podjęzykowe. Na czym to polega?
Odczulanie podjęzykowe wygląda zupełnie inaczej niż immunoterapia metodą iniekcyjną. I nie chodzi tu tylko o drogę podania (zastrzyk vs roztwór lub tabletki podawane pod język). Inne różnice dotyczą:
- liczby wizyt u lekarza, które należy odbyć w trakcie leczenia,
- liczby i rodzaju alergenów dostępnych do odczulania,
- możliwości modyfikacji dawki,
- bezpieczeństwa stosowania,
- refundacji i ceny szczepionek.
Jak więc odczulanie metodą podjęzykową przebiega w praktyce? Zgodnie z rekomendacjami pierwszą dawkę szczepionki przyjmuje się w gabinecie lekarskim. Po podaniu należy pozostać pod obserwacją personelu medycznego przez około pół godziny. Jednak kolejne dawki szczepionki podjęzykowej przyjmuje się już w domu, a wizyty kontrolne odbywają się raz na 3 miesiące. Służą one ocenie uzyskanych efektów [10].
Dla porównania: przy immunoterapii iniekcyjnej trzeba regularnie, co 4–6 tygodni umawiać się do lekarza na każdy kolejny zastrzyk. Metoda podjęzykowa zakłada, że pacjent dawkuje preparat samodzielnie – zgodnie z instrukcjami specjalisty i wyznaczonym przez niego schematem [7].
Szczepionkę alergenową przed połknięciem przytrzymuje się pod językiem przez 1–2 minuty. Schemat przyjmowania może być jednak różny w zależności od rodzaju preparatu. Nie trzeba być na czczo, natomiast nie należy przyjmować szczepionki w trakcie jedzenia [7].
Bezpieczeństwo odczulania podjęzykowego – skutki uboczne, powikłania
Jeśli chodzi o bezpieczeństwo, immunoterapia podjęzykowa zdecydowanie przeważa nad iniekcyjną [5,7]. Nie oznacza to jednak, że jest wolna od powikłań, które mogą wystąpić po każdym rodzaju leczenia.
Na jakie działania niepożądane trzeba się przygotować? Najczęściej dochodzi do łagodnych reakcji miejscowych, takich jak świąd, obrzęk i podrażnienie jamy ustnej oraz gardła. Co prawda mogą one dotyczyć nawet do 80% osób poddawanych immunoterapii podjęzykowej. Na ogół jednak są przemijające i nie wymagają żadnego dodatkowego leczenia [5,7]. Ich wystąpienie nie oznacza, że należy przerwać odczulanie – w zdecydowanej większości przypadków można bezpiecznie je kontynuować [7]. Objawy ustępują przeważnie w ciągu kilku do kilkunastu minut po przyjęciu szczepionki [7]. Mogą nawracać przez tydzień lub dwa i zmniejszają swoje nasilenie w miarę stosowania kolejnych dawek.
Ryzyko anafilaksji jest bardzo małe. Wiadomo o zaledwie kilku przypadkach wystąpienia tego typu reakcji, które wynikały z błędów w dawkowaniu lub niewłaściwego doboru preparatu odczulającego. W przypadku odczulania metodą iniekcyjną, ze względu na podskórną drogę podania, anafilaksje zdarzają się częściej [7].
Nie tylko roztocze i trawy. Na co można odczulać się metodą podjęzykową?
Wykazano, że immunoterapia podjęzykowa cechuje się największą skutecznością w leczeniu alergii na roztocze kurzu domowego i pyłki traw. Do odczulania tą metodą wykorzystywane są preparaty zawierające również inne alergeny pyłkowe: drzew (brzozy) i chwastów (bylicy, ambrozji). Co więcej, podjęzykowo można odczulać się na alergeny zwierząt (kota, psa, konia) i pleśnie (Cladosporium, Alternaria) [11].
Nie wszystkie preparaty są jednak dostępne w naszym kraju. Polscy pacjenci nie mają w tej chwili dostępu do immunoterapii preparatami ambrozji i Cladosporium. Przy czym na rynku wciąż pojawiają się nowe produkty, więc wszystko wskazuje na to, że będziemy mieli do wyboru coraz więcej szczepionek alergenowych do stosowania pod język.
Odczulanie podjęzykowe – tabletki, aerozol czy roztwór?
Dlaczego szczepionkę alergenową podaje się pod język, a nie w formie zwykłych tabletek do połknięcia? Składa się na to wiele czynników przemawiających na korzyść tego typu preparatów. Decydującym czynnikiem jest fakt, że to właśnie w okolicy podjęzykowej znajdują się liczne komórki dendrytyczne. Odgrywają one istotną rolę w procesie wytwarzania tolerancji na uczulający alergen. Komórki te wychwytują alergeny zawarte w szczepionce. Następnie uczestniczą w ich transporcie do węzłów chłonnych, gdzie rozpoczyna się proces modyfikacji odpowiedzi układu odpornościowego [12].
Nie bez znaczenia jest również łatwość podawania szczepionki podjęzykowej. To szczególnie istotne w kontekście dzieci, dla których regularne przyjmowanie zastrzyków może być traumatyczne.
Polscy pacjenci mają do wyboru dwa rodzaje preparatów do odczulania podjęzykowego – nie tylko tabletki, ale również roztwór [7]. Z tym że roztwór występuje zarówno w postaci płynu, jak i aerozolu (sprayu) do rozpylania. Zaletą tego drugiego jest to, że cząsteczki rozpylonego ekstraktu trafiają na większą powierzchnię błon śluzowych, co poszerza obszar ich wychwytywania.
Liczy się czas. Ile trwa leczenie i na czym polega największa trudność?
Czy wobec tego odczulanie podjęzykowe jest wolne od wad? Nie do końca. Wyzwaniem w immunoterapii alergenowej, niezależnie od jej rodzaju, wciąż pozostaje zachowanie pełnego cyklu leczenia, trwającego od 3 do 5 lat [5,7,11]. W przypadku metody podjęzykowej pacjent, który sam przyjmuje szczepionkę, jest współodpowiedzialny za efekty terapii. A te w istotnym stopniu zależą od regularnego, codziennego podawania dawek. Doświadczenia lekarzy pokazują, że pacjenci, którzy muszą stawić się na podanie szczepionki alergenowej podskórnej, są bardziej zdyscyplinowani. Utrzymują zalecany cykl terapii znacznie dłużej niż osoby dawkujące preparat samodzielnie [13,14].
Czy metoda sprawdzi się u dzieci i kobiet w ciąży?
Odczulanie podjęzykowe można stosować u dzieci powyżej 5. roku życia. Metoda ta jest przeznaczona dla osób we wszystkich grupach wiekowych, a szczególnie dla dzieci, ponieważ eliminuje stres związany z wykonywaniem iniekcji [7]. A jak jest w przypadku kobiet w ciąży? Kontynuowanie immunoterapii u pacjentek, które zaszły w ciążę w trakcie trwania leczenia, jest możliwe. Ocena korzyści i ryzyka z tym związanego należy do lekarza. Natomiast u kobiet w ciąży nie rozpoczyna się odczulania [15].
Ile kosztuje odczulanie? Cena szczepionki to nie wszystko
To, ile zapłacimy za odczulanie, zależy od wyboru, jakiego dokonamy w kwestii rodzaju immunoterapii (podskórna/podjęzykowa) i konkretnej szczepionki alergenowej. Wiele szczepionek podskórnych podlega refundacji. Jednak ci, którzy chcą odczulać się podjęzykowo, przeważnie muszą robić to na własny koszt.
Wyjątkiem na ten moment jest wąska grupa pacjentów, którzy od zeszłego roku kwalifikują się do bezpłatnej immunoterapii tabletkami lub roztworem podjęzykowym z listy darmowych leków dla dzieci i młodzieży. Odczulanie podjęzykowe na roztocze kurzu domowego jest w pełni refundowane (bezpłatne) w grupie wiekowej 12–18 [16].
Natomiast koszt pełnopłatnego odczulania podjęzykowego można szacować na ok. 300 zł miesięcznie. Cena zależy od rodzaju szczepionki i pojemności fiolki czy też liczby tabletek w blistrze. Czasem jednorazowo trzeba wydać więcej pieniędzy, ale należy wziąć pod uwagę również ilość preparatu w jednym opakowaniu. Może okazać się, że opakowanie jednej szczepionki wystarcza na miesiąc, zaś innej, droższej, np. na 90 dni.
Korzyścią z wyboru odczulania podjęzykowego jest to, że dzięki niemu można znacznie zredukować koszty wizyt u lekarza i dojazdów do poradni. Można też uniknąć regularnego opuszczania dni w szkole czy pracy, co bywa koniecznością w przypadku stosowania szczepionki w zastrzykach [7].
Jeśli wziąć pod uwagę cały, kilkuletni cykl leczenia, osoby, które rozpoczynają immunoterapię podjęzykową, powinny liczyć się z tym, że będzie to inwestycja rzędu kilkunastu tysięcy złotych.
Na immunoterapię od strony finansowej należy jednak spojrzeć w szerszym kontekście. Jest to droga do redukcji wydatków na leczenie objawowe, które u osób z alergią trwa przecież do końca życia. Zatem odczulanie – nawet pełnopłatne – w dłuższej perspektywie może okazać się nie tylko ratunkiem dla zdrowia, ale również oszczędnością.
