Nietolerancja fruktozy częstsza niż sądzono
Wśród osób z zaburzeniami czynnościowymi układu pokarmowego, a także tych cierpiących na alergie i nietolerancje pokarmowe, w ciągu ostatnich lat coraz częściej występują zaburzenia wchłaniania oraz nietolerancja węglowodanów, w tym fruktozy. Wciąż stanowi to wyzwanie w zakresie identyfikacji przyczyn oraz skutecznego leczenia. U zdrowych osób fruktoza obecna w jelicie cienkim jest wchłaniana przez komórki jelitowe i trafia do krwioobiegu. Jednak istotnym problemem jest nietolerancja fruktozy wynikająca z zaburzeń jej wchłaniania w jelicie cienkim. Prawdopodobnie występuje ona częściej, niż dotychczas sądzono.
Problem metaboliczny
W procesie wchłaniania fruktozy z jelita do krwi swój udział mają transportery glikoproteinowe – GLUT-5. Ich obecność w organizmie człowieka jest warunkiem odpowiedniego wchłaniania cukru owocowego. Dalszy metabolizm fruktozy odbywa się głównie w wątrobie, nerkach i jelicie cienkim. W przypadku schorzenia metabolicznego, jakim jest nietolerancja fruktozy, dochodzi do zahamowania bądź ograniczenia aktywności transporterów GLUT-5. To prowadzi do sytuacji, w której fruktoza przechodzi do jelita grubego. Pojawienie się fruktozy w końcowym odcinku przewodu pokarmowego odpowiada za dolegliwości związane z nietolerancją cukru owocowego. W jelicie grubym dochodzi do bakteryjnej fermentacji fruktozy, w wyniku której powstają: gazy (metan, wodór, dwutlenek węgla), co utrudnia prawidłowe funkcjonowanie organizmu [1,2].
Fruktoza i jej postaci
Fruktoza to monosacharyd naturalnie występujący w owocach, miodzie, warzywach i sokach owocowych. Najczęściej spożywanym nieświadomie produktem w diecie osób z nietolerancją fruktozy jest syrop kukurydziany o znaczącej zawartości fruktozy. Może on nasilać niepożądane objawy z strony układu pokarmowego. Syrop ten dodaje się do dużej grupy produktów spożywczych, np. do soków czy bezalkoholowych napojów słodzonych fruktozą, słodyczy, dżemów oraz płatków śniadaniowych. Istotnym aspektem jest również to, iż fruktozy używa się jako słodzika w produktach dla osób chorujących na cukrzycę. Fruktoza może być spożywana jako składnik dodatkowy, często ukryty pod inną nazwą. Występuje np. w postaci sorbitolu (dodatek do żywności E420) metabolizowanego w wątrobie do fruktozy [3].
Przy nietolerancji oprócz ograniczenia spożywania tego cukru ważne jest również zmniejszenie spożycia fruktanów. Fruktany to rodzaj węglowodanów wytwarzanych przez łańcuch powiązanych ze sobą cząsteczek fruktozy. Fruktany znajdują się m.in. w pszenicy, jęczmieniu, cebuli, porze czy w szparagach. Stały się alternatywą dla fruktozy stosowanej jako słodzik. Fruktany są zazwyczaj tolerowane lepiej niż fruktoza, ale ich spożycie u niektórych zdrowych osób może przyczynić się do powstawania dolegliwości ze strony układu pokarmowego [3,4].
Jeżeli fruktoza jest spożywana w niewielkich ilościach, to wchłania się całkowicie. Dlatego w diecie osób chorujących na nietolerancję fruktozy tak ważna jest świadomość ilości tego cukru znajdującej się w 100 g produktu. Dodatkowo na wchłanianie wolnej fruktozy w jelicie cienkim stymulująco wpływa obecność glukozy i galaktozy. Tak więc nie może ich zabraknąć w diecie u osób z tego typu nietolerancją.
Rodzaje nietolerancji fruktozy
Nietolerancja fruktozy występuje u człowieka w dwóch formach:
- Trzewna nietolerancja fruktozy (nazywana inaczej zespołem złego wchłaniania fruktozy).
- Wrodzona nietolerancja fruktozy, czyli fruktozemia. To rzadka choroba genetyczna. Częstość jej występowania szacuje się na 1 na 40 tys. urodzonych dzieci. Przyczyną jest mutacja w genie aldolazy B. Dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny. Pacjenci z wrodzoną nietolerancją fruktozy nie tolerują nawet niewielkich ilości tego cukru. Rozpoznanie potwierdza badanie genetyczne polegające na analizie kodonów w genie ALDOB [6,7].
Do charakterystycznych objawów w nietolerancji fruktozy należą:
- ból brzucha,
- biegunka,
- nudności,
- wzdęcia,
- problemy z wypróżnianiem się (możliwe).
Częstym zjawiskiem jest zaburzenie wchłaniania fruktozy współwystępujące z zespołem jelita drażliwego czy przerostem bakterii w jelicie cienkim (SIBO) [7].
Diagnostyka nietolerancji fruktozy
Najczęściej używaną metodą w diagnostyce nietolerancji fruktozy jest wodorowy test oddechowy (WTO) po doustnym obciążeniu fruktozą. Test ten powszechnie stosuje się również w diagnozowaniu nietolerancji innych węglowodanów, np. laktozy i sorbitolu. Istnieją rozbieżne opinie na temat ilości podawanego substratu (stężenia fruktozy) podczas wykonywania WTO. U dzieci zaleca się obciążanie fruktozą w dawce 1 g/kg m.c. podanej w roztworze 10%. Zaś u osób dorosłych jest to 25 g fruktozy w 250 ml wody. Kategorycznie zabrania się wykonywania testu, kiedy chory cierpi na dziedziczną nietolerancję fruktozy [8,9,10].
Wskazaniami do wykonania testu są:
- nietolerancja owoców, miodu, słodyczy,
- przewlekłe, nawracające biegunki po zjedzeniu produktów zawierających fruktozę bądź fruktany,
- bóle brzucha pojawiające się po produktach bogatych w fruktozę oraz fruktany,
- podejrzenie nietolerancji fruktozy,
- często pojawiające się gazy, wzdęcia, kurczenia, przewlekłe zapalne choroby jelit.
Za wynik dodatni testu, wskazujący na nieprawidłowe wchłanianie fruktozy, uważa się wzrost zawartości wodoru w powietrzu wydychanym o ponad 20 ppm w przeciągu dwóch godzin od przyjęcia substratu w porównaniu z wartością wyjściową (przed obciążeniem). Warto wiedzieć, iż u osób z podejrzeniem działania spowolnienia pasażu jelitowego zaleca się wykonanie dodatkowych pomiarów do 180 minuty [1,11,12].
Niestety, nie ma jasnych wytycznych dotyczących interpretowania testu wodorowego w wydychanym powietrzu. Dlatego dobranie odpowiedniej ilości substratu oraz jego stężenia, które powinno zostać zastosowane podczas badania, jest utrudnione. Interpretację wodorowego lub wodorowo-metanowego testu oddechowego dodatkowo może komplikować znajdująca się w jelicie cienkim duża ilość bakterii, występująca np. w przeroście bakteryjnym jelita cienkiego (SIBO). Bakterie mogą fermentować cukry i powodować, iż uzyskamy fałszywie dodatni wynik [8].
Jednak kiedy pojawiają się wyżej wymienione objawy, warto wykonać wodorowe testy oddechowe w celu uzyskania potwierdzenia lub wykluczenia przyczyn dolegliwości. W wielu badaniach klinicznych wykazano, że ograniczenie nadmiernego spożycia fruktozy może pozytywnie wpływać na objawy związane z zaburzeniami trawiennymi układu pokarmowego oraz z innymi jednostkami chorobowymi [13].
Podstawowe zalecenia dietetyczne w nietolerancji fruktozy
Ważny w niwelowaniu niepożądanych objawów będzie odpowiedni dobór produktów spożywczych zawierających fruktozę, która jest monosacharydem, a w połączeniu z glukozą tworzy sacharozę. Fruktany są polisacharydami zbudowanymi z jednostek fruktozy i to właśnie na ich ilości w diecie w pierwszej kolejności należy się skupić.
Jako zalecenie u pacjentów reagujących na większe ilości fruktozy oraz fruktanów rozważa się zmniejszenie lub całkowitą eliminację spożycia produktów zawierających taką samą ilość cukru fruktozowego i glukozowego w przeliczeniu na 100 g (w przypadku braku ich tolerancji, u osób dobrze tolerujących te cukry nie jest to konieczne).
Do takich produktów zaliczamy np.:
- jarzębinę,
- sałatę lodową,
- kapustę białą,
- nektarynkę,
- żurawinę,
- jeżynę,
- cykorię,
- acerolę.
Ilość fruktozy w diecie u pacjenta z nietolerancją tego cukru nie powinna przekraczać 1–3 g na porcję [14,17,18].
Dieta u osób z nietolerancją fruktozy zakłada całkowitą lub częściową eliminację cukru prostego. Restrykcyjność zależy od indywidualnego progu tolerowania fruktozy. Warzywa nie podlegają tak mocnym ograniczeniom jak owoce z uwagi na znacznie mniejszą zawartość fruktozy. Najwięcej tego cukru zawierają takie warzywa jak np. buraki, brokuły, groszek, cebula czy czosnek.
Trzeba pamiętać, że niektóre produkty mogą zawierać węglowodany, które przyczyniają się do uwalniania fruktozy w jelicie cienkim. Są to: miód, syrop klonowy, cukier inwertowany, sacharoza, syrop owocowy, syrop kukurydziany. Należy też zwrócić uwagę na wysokoprzetworzoną żywność, która może zawierać fruktozę i fruktany. Stanowi ona potencjalną przyczynę nasilenia niepożądanych objawów mimo stosowania diety. Ważne jest więc czytanie składów produktów, które pozwala unikać spożycia ukrytych źródeł cukrów.
Dieta eliminacyjna może doprowadzić do niedoborów żywnościowych, dlatego warto skonsultować się z dietetykiem, aby im zapobiec.
U niektórych chorych sprawdza się wprowadzenie diety low-FODMAP, lecz z modyfikacją uwzględniającą unikanie owoców i warzyw bogatych w fruktozę i fruktany [15,16].
Tabela zawierająca produkty przykładowe o niskiej i wysokiej zawartości fruktozy w 100 g produktu [17,18]
| Niska zawartość fruktozy w 100 g | Wysoka zawartość fruktozy w 100 g |
|
|
