Dr n. med. Aleksandra Kucharczyk jest pracownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej Wojskowego Instytutu Medycznego Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie. Jest członkinią wielu Towarzystw i organizacji. W tym Polskiego Towarzystwa Alergologicznego oraz Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej. Na co dzień jest lekarzem prowadzącym pacjentów z trudnym i ciężkim przebiegiem alergii.
Ile osób w Polsce choruje na astmę i czy wszyscy znajdują się pod opieką specjalistów?
– Statystyki dotyczące liczby chorych są rozbieżne i świadczą o tym, że rozpoznawalność astmy w Polsce jest problemem. Zgodnie z danymi Narodowego Funduszu Zdrowia na tę chorobę leczonych jest około 2,2 mln osób. Natomiast według danych epidemiologicznych objawy astmy ma prawie 4 mln społeczeństwa. Należy przy tym podkreślić, że astma to przewlekła choroba zapalna. Stąd brak właściwego leczenia może prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia płuc. Z tych powodów szybkie rozpoznanie jest bardzo ważne.
Wiemy, że nie każda astma ma podłoże alergiczne. Natomiast czy w jej przypadku, podobnie jak w wielu chorobach alergicznych, widać wzrost liczby pacjentów?
– W krajach rozwiniętych odnotowuje się stale rosnącą liczbę chorych na astmę. Uważa się, że wynika to ze szkodliwego wpływu zanieczyszczeń środowiskowych. Powodują one na przykład, że silniej działają na nas alergeny i łatwiej dochodzi ro rozwoju astmy alergicznej. Ale prowadzą też bezpośrednio do uszkadzania nabłonka dróg oddechowych i zachorowania na cięższą, trudniejszą do leczenia astmę niealergiczną. Tę postać choroby charakteryzuje późniejszy początek. Często również obecność podwyższonej liczby eozynofilów (tzw. astma eozynofilowa) uszkadzających oskrzela. U naszych pacjentów często obserwujemy wpływ szkodliwego środowiska na ich samopoczucie. Gdy pojawiają się komunikaty o podwyższonym stężeniu pyłów zawieszonych w powietrzu często trafiają do nas z zaostrzeniami lub przynajmniej istotnym pogorszeniem samopoczucia.
Kiedy możemy mówić o astmie ciężkiej i ile procent spośród osób z astmą jest chorych na tę postać? Czy da się wyodrębnić grupy pacjentów, które są na nią szczególnie narażone?
– W Polsce brakuje dokładnych statystyk. Natomiast na świecie szacuje się, że osoby z ciężką postacią choroby stanowią od 5 do 10% wszystkich chorujących na astmę. U tych pacjentów stosowanie standardowego leczenia, w tym podawanych w dużej dawce glikokortykosteroidów wziewnych, nie pozwala na uzyskanie kontroli nad chorobą. Pomimo leczenia dochodzi do częstego pojawiania się objawów – duszności, kaszlu, świstów w różnych porach dnia i w nocy. Często z powodu objawów chory nie może wykonywać nawet niewielkich wysiłków fizycznych. Zaostrzenia dolegliwości powodują, że konieczne jest włączanie glikokortykosteroidów systemowych. Są to leki, których stosowanie wiąże się z rozwojem wielu działań niepożądanych.
Czy w jakikolwiek sposób możemy kontrolować astmę ciężką i jakie są dostępne metody leczenia?
– Według mnie, w historii leczenia astmy są dwa przełomowe momenty. Pierwszy to lata 70., kiedy pojawiły się glikokortykosteroidy wziewne. Wyparły one w większości stosowane wcześniej glikokortykosteroidy podawane ogólnie. Jak już wspomnieliśmy, mają wiele wyniszczających pacjenta działań niepożądanych. Mimo tego, skutecznego u 90-95% chorych, leczenia nadal pozostawała jednak pewna grupa pacjentów, u których astmy nie dawało się kontrolować i którym nie mieliśmy do zaproponowania alternatywnej, bezpiecznej i skutecznej terapii. Taka sytuacja poczucia bezsilności powodowała często dużą frustrację u lekarza i u pacjenta. Na szczęście pojawił się drugi przełom, którym jest właśnie leczenie biologiczne.
Na czym polega terapia tego typu i co najważniejsze, czy jest skuteczna?
– Wielką zaletą leków biologicznych jest to, to że są ukierunkowane na ściśle określony punkt – mechanizm zapalenia. To powoduje, że jest to leczenie nie tylko ogromnie skuteczne, ale również bardzo bezpieczne. Ponieważ są różne rodzaje astmy (alergiczna, eozynofilowa, inne) przy kwalifikacji do terapii zawsze musimy na początku określić co astmę wywołało i jaki jest jej obraz u konkretnego pacjenta. Nazywamy to fenotypowaniem lub endotypowaniem.
W naszym ośrodku mamy w tej chwili ponad 100 pacjentów leczonych biologicznie. Włączaliśmy ich na większą skalę dopiero od 2013 roku. Wtedy zrefundowany został pierwszy lek, omalizumab, skuteczny w leczeniu ciężkiej astmy alergicznej. W kolejnych latach pojawiały się następne preparaty – dwa do leczenia astmy eozynofilowej, a ostatnio również do terapii szeroko rozumianego zapalenia typu 2.
Skuteczność leczenia biologicznego jest ogromna. Wśród naszych chorych aż u 77% po włączeniu terapii obserwowaliśmy istotną poprawę. Oznacza to szybką redukcję liczby zaostrzeń (u istotnego odsetka nigdy się już one nie pojawiły i to pomimo redukcji dawki lub odstawienia doustnych glikokortykosteroidów u chorych, którzy te leki stosowali wcześniej przewlekle). Ale to, co dla pacjentów bardzo ważne, to zmniejszenie lub całkowite ustąpienie stwierdzanych wcześniej bardzo uciążliwych objawów. Wpływa to istotnie na komfort i poprawę jakości ich życia.
Pani doktor, a co z pacjentami, u których terapia nie okazała się skuteczna?
– Obecnie, ze względu na możliwości wyboru pomiędzy czterema dostępnymi preparatami, nie jest tak, że już nic więcej nie mamy takim pacjentom do zaproponowania. Jeśli jedna terapia nie działa, próbujemy z innymi, które mogą okazać się skuteczne. W leczeniu biologicznym bardzo wiele się dzieje. Pojawiają się nowe leki. Przykładem jest zarejestrowany we wrześniu tego roku w Unii Europejskiej tezepelumab. Nowy lek ma jeszcze szersze działanie niż dotychczasowe. Może być nadzieją dla tych chorych, u których dotychczasowe terapie nie były skuteczne.
Z danych NFZ wynika, że z terapii biologicznych w astmie ciężkiej korzysta około 2 tys. pacjentów. Biorąc jednak pod uwagę, statystyki, tych osób powinno być wielokrotnie więcej…
– Problemem jest ciągle zbyt małe przekierowywanie chorych do miejsc prowadzących leczenie biologiczne. Co ciekawe, nie jest to tylko problem w naszym kraju, ale również na świecie, gdzie także z uwagi na wysokie koszty terapia prowadzona jest w wybranych, doświadczonych ośrodkach. Przyczyn tego jest wiele. Na pewno jedną z nich są obawy samych pacjentów przed nową, nieznaną terapią. Często niestety chorzy, ale i lekarze przyzwyczajają się do stosowania sterydów systemowych i wierzą w ich skuteczność. Oczywiście tego typu leki pomagają. Natomiast ich przyjmowanie wiąże się z działaniami niepożądanymi, których możemy pacjentom oszczędzić. Powinny być traktowane jako najgorsze wyjście, z którego korzystamy w ostateczności. Jeśli je przepisujemy, zawsze powinna nam się włączyć lampka, czy nie mamy do zaproponowania pacjentowi czegoś innego.
Natomiast terapia biologiczna, przez to, że działa w punkt, w bardzo ściśle określony mechanizm zapalny, jest bardzo bezpieczna. W naszym ośrodku, od początku jej stosowania musieliśmy przerwać leczenie biologiczne tylko u jednego pacjenta z powodu wystąpienia działań niepożądanych.
Tu znajdziesz listę ośrodków prowadzących terapię biologiczną w astmie ciężkiej
Żeby pacjent z astmą ciężką trafił do ośrodka prowadzącego terapię biologiczną potrzebuje skierowania. Może je dostać tylko od specjalisty?
– Terapię biologiczną astmy ciężkiej prowadzi niespełna 60 placówek w Polsce. Są to ośrodki alergologiczne i pulmonologiczne przeznaczone dla dorosłych i dzieci, przy czym tych drugich jest stanowczo mniej, ale też problem wśród młodszych pacjentów jest mniejszy. Natomiast osobę z astmą może do specjalistycznego ośrodka skierować każdy lekarz, również podstawowej opieki zdrowotnej. Dlatego podejmowane są szerokie działania, m.in. z Panią Prof. Agnieszką Mastalerz – Migas (konsultant krajową w dziedzinie medycyny rodzinnej – przyp. red.), Polskim Towarzystwem Alergologicznym oraz Koalicją na Rzecz Leczenia Astmy, żeby edukować lekarzy w tym zakresie. Widzimy w tym ogromną szansę. Jeśli lekarz będzie wiedział, kiedy powinien do nas pacjenta kierować, wówczas chory szybciej do nas trafi, a my szybciej i skuteczniej będziemy w stanie mu pomóc.
Pani doktor, a może to wina zbyt skomplikowanych kryteriów kwalifikacji do programów lekowych? Nie wszyscy lekarze, do których trafia pacjent z astmą, specjalizują się przecież w leczeniu tego typu schorzenia.
– To prawda, że leczymy biologicznie tych pacjentów, którzy spełniają kryteria określone w programach lekowych. Natomiast zawsze w swoich wypowiedziach opierałam się temu, żeby wymuszać, np. na lekarzach POZ, żeby sami sprawdzali, czy dany pacjent kwalifikuje się do naszego programu lekowego, np. obowiązkowo badali poziom eozynofilii. Program leczenia astmy to obszerny dokument, którego zapisy zajmują obecnie kilka stron formatu A4. A nie jest to jedyny program, o którym powinni wiedzieć lekarze. Tylko programów nieonkologicznych jest obecnie już ponad 130. Dlatego zawsze byłam orędowniczką jak najprostszego przekazu. W moim przekonaniu sprowadza się on do stwierdzenia, że jeżeli twój pacjent przyjmował w ostatnim roku z powodu zaostrzenia astmy sterydy systemowe, to oznacza, że powinien zostać skierowany na konsultację do ośrodka specjalistycznego. I to wystarczy. Im prostszy będzie przekaz, tym szybciej, według mnie, lekarz podejmie decyzję o przekierowaniu pacjenta. Natomiast dalsza ocena i kwalifikacja będzie należała już do nas.
Agnieszka Kalinowska
