Testy skórne w alergologii. Dlaczego, kiedy i jak?

Pierwsze obserwacje reakcji alergicznych sięgają starożytności, ale nowoczesna historia alergologii rozpoczęła się na początku XX wieku. W 1906 roku austriaccy badacze Clemens von Pirquet i Béla Schick zauważyli, że niektóre osoby reagują nadmiernie na substancje, które dla innych są nieszkodliwe. To oni wprowadzili pojęcie „alergii” (z gr. allos – inny, ergon – reakcja).

Kilka lat później rozpoczęto eksperymenty z testami skórnymi, które polegały na naniesieniu alergenu na skórę i obserwacji reakcji. Charles Harrison Blackley opisał stosowanie pyłku na naskórek (ang. scratch test) już w latach 1870–1873 (często podawana data: 1873).

W latach 20. XX wieku Thomas Lewis i Robert Thomson Grant opracowali pierwsze kontrolowane testy punktowe. Następnie pojawiły się testy śródskórne i płatkowe, które do dziś stanowią podstawę diagnostyki schorzeń alergicznych.

Alergia typu natychmiastowego (IgE-zależnego) to sytuacja, w której organizm reaguje na pewne substancje (alergeny) – np. pyłki roślin, sierść zwierząt, pokarmy – przez produkcję przeciwciał IgE. Gdy alergen zetknie się z IgE na komórkach zlokalizowanych w obrębie skóry lub błon śluzowych, dochodzi do uwolnienia histaminy i innych mediatorów, co powoduje zaczerwienienie, obrzęk, świąd – typową reakcję alergiczną.

Testy skórne punktowe pozwalają sprawdzić, czy organizm reaguje natychmiast po kontakcie skóry z konkretną substancją, co jest zwykle oznaką uczulenia. To bardzo pomocne np. w diagnostyce:

• przewlekłego nieżytu nosa,
• astmy,
• pokrzywki,
• alergii pokarmowej.

Testy skórne punktowe – ang. skin prick test (SPT) – i śródskórne – ang. intradermal test (IDT) – to uznane narzędzia diagnostyki nadwrażliwości IgE-zależnej. SPT cechują się mniejszym ryzykiem reakcji niepożądanych, ale również niższą czułością. IDT są bardziej czułe, lecz niosą większe ryzyko lokalnych oraz – rzadko – systemowych reakcji (np. anafilaksji). W diagnostyce objawów sugerujących reakcję alergiczną (na potencjalne alergeny: jady owadów, leki) stosuje się określone protokoły testowania z wystandaryzowanymi, niedrażniącymi stężeniami.

Ogólnymi wskazaniami do wykonywania testów skórnych są:

• Diagnostyka nadwrażliwości IgE-zależnej na: pyłki roślin, roztocze, sierść/pierze, pleśnie, jad owadów błonkoskrzydłych (Hymenoptera), niektóre leki i pokarmy – jeżeli wynik kliniczny i wywiad sugerują związek.
• Kwalifikacja do immunoterapii alergenowej (czyli odczulania, np. na jady owadów, pyłki, roztocze).
• Diagnostyka reakcji natychmiastowych na leki – SPT/IDT mogą być częścią procesu diagnostycznego, ale interpretacja jest trudniejsza niż dla alergenów wziewnych/pokarmowych.

Testy warto wykonać, kiedy występują objawy sugerujące chorobę o podłożu alergicznym, np. utrzymujące się napady kichania, blokada nosa, katar, uporczywy świąd skóry, pokrzywka, bóle brzucha, biegunki po pokarmach, kaszel, duszności, gorsza tolerancja wysiłku. Testy pozwalają zidentyfikować substancje, które nas uczulają i mogą odpowiadać za wystąpienie objawów (alergii), opracować skuteczną strategię ich unikania oraz zaplanować terapię przyczynową (immunoterapię).

Testy skórne punktowe (z ang. skin prick test, SPT)

To najczęściej używane testy wykrywające alergię IgE-zależną, ale i forma prowokacji skóry. Są uznawane za standard diagnostyczny, czyli podstawowe narzędzie pracy alergologa. Przy użyciu takich testów można sprawdzić reakcje pacjenta na niemal wszystko z wyjątkiem substancji toksycznych, drażniących skórę. Lekarz porównuje reakcje na potencjalne alergeny z próbą kontroli pozytywnej (odczyn na histaminę) i próbą kontroli negatywnej (roztwór pozbawiony jakiegokolwiek potencjalnego alergenu). Dopiero odniesienie wyniku do prób kontrolnych pozwala wskazać na uczulenie (sensytyzację) lub nadwrażliwość pacjenta.

Wykonanie: Testy skórne wykonuje się poprzez nakładanie małych kropli różnych potencjalnych alergenów na niezmienioną (zdrową, bez tatuażu) skórę przedramienia (sporadycznie można wykonać na skórze pleców). Następnie przeprowadza się kontrolowane nakłucie skóry i obserwację, czy pojawi się „bąbel” i rumień – zwykle po ok. 15 minutach.

Wskazania: Testy skórne stosowane są w diagnostyce alergii wziewnej (np. na pyłki, roztocze, sierść) i pokarmowej, alergii na jady owadów, przy podejrzeniu nadwrażliwości na leki, w tym alergii IgE-zależnej. Testy skórne nie zawsze potwierdzają nam obecność przeciwciał przeciwlekowych, ale mogą potwierdzić osobniczą nadwrażliwość na dany lek – stanowią najbezpieczniejszą formę prowokacji pacjenta.

Jak to wygląda w praktyce?

1. Lekarz zbiera wywiad: jakie są objawy, kiedy się pojawiają (czy po jedzeniu czegoś, po kontakcie z kurzem, roślinami, zwierzętami itp.).
2.  Skóra przedramienia powinna być zdrowa, pozbawiona kremu, balsamu.
3. Na skórze zaznacza się miejsca dla różnych potencjalnych alergenów + kontrolę pozytywną (histamina) i negatywną (roztwór bez alergenu).
4. Kropelka ekstraktu (badanej substancji) jest kładziona przy zaznaczeniu, a skórę delikatnie nakłuwa się – tylko powierzchownie – specjalnym lancetem lub igłą, żeby zainicjować ewentualną reakcję z sIgE, jednak nie głębiej niż na 1 mm.
5. Po około 15 minutach (czasem dłużej, w zależności od typu testu) ogląda się miejsca, by sprawdzić, czy powstał bąbel, mierzy się jego średnicę, obserwuje rumień.

Interpretacja: Wynik uznaje się za dodatni, gdy wielkość bąbla przekracza określoną wartość (np. ≥ 3 mm i co najmniej ½ średnicy bąbla z odczynu na histaminę), ale ważne, żeby wynik odpowiadał możliwości wywołania objawów w historii pacjenta.

Zalety: Są szybkie, tanie, mało inwazyjne, generalnie bezpieczne.

Wady: Nie wykonuje się ich, gdy pacjent przyjmuje leki blokujące odpowiedź skórną lub ma zmiany skórne w miejscu przeznaczonym do testu. Takich testów ani z lekami, ani z jadem osy czy pszczoły nie wykonuje się również predykcyjnie (bez uprzednio stwierdzonej reakcji), gdyż ten rodzaj alergii jest nabywany wraz z ekspozycją. Nawet „testowanie” może zainicjować uczulenie pacjenta i zwiększa ryzyko wystąpienia reakcji w przyszłości.

Testy śródskórne (ang. intradermal test, IDT)

Wskazania: Głównie diagnostyka w kierunku alergii na jady owadów, leki, środki kontrastowe – po wcześniejszym wykonaniu SPT i uzyskaniu wyników ujemnych lub wątpliwych w tym kroku. Testy skórne z lekami, choć znajdują zastosowanie w diagnostyce (zwłaszcza w przypadkach podejrzanych o mechanizm immunologiczny), nie mogą być testami przesiewowymi (do wykonywania rutynowego, zanim wystąpi reakcja u pacjenta). Są narzędziem diagnostycznym użytecznym w znalezieniu przyczyny wystąpienia reakcji. Cechują je różna czułość (zależna od tego, jaki lek czy grupę leków zastosujemy) i ograniczona wartość predykcji dodatniej i ujemnej.

Wykonanie: Procedura przeprowadzania testów śródskórnych wygląda podobnie jak w przypadku testów skórnych, ale potencjalny alergen jest podawany głębiej, co daje większą czułość reakcji, ale i większe ryzyko.

Zalety: Są bardziej czułe niż testy punktowe.

Wady: Wiążą się z większym ryzykiem reakcji ogólnoustrojowych, muszą być wykonywane pod ścisłym nadzorem lekarza.

Testy płatkowe (ang. patch test)

Wskazania: Utrzymujące się pomimo leczenia, nawracające zmiany o typie wyprysku (egzemy), np. obejmujące zmiany w obrębie skóry rąk, twarzy, stóp.

Wykonanie: Na plecy nakleja się plastry zawierające różne substancje podejrzane o wywoływanie alergii kontaktowej (np. nikiel, konserwanty, substancje zapachowe, barwniki).

Odczyt wyników: Po 48 godzinach i ponownie po 72–96 godzinach.

Zalety: Pozwalają wykryć opóźnione reakcje alergiczne.

Wady: Długi czas trwania, wymagają kilku wizyt.

Testy prick-by-prick (PBP)

Wskazania: Diagnostyka alergii na świeże pokarmy lub alergeny niestabilne w pokarmach, m.in. zespołu alergii jamy ustnej, alergii pokarmowych u dzieci i dorosłych.

Wykonanie: W wersji dla pokarmów, świeżych produktów: nakłuwa się bezpośrednio świeży owoc/produkt, potem tym samym lancetem/igłą robi się nakłucie skóry pacjenta. Mają lepszą czułość w przypadkach, gdy standardowe ekstrakty mogą nie odzwierciedlać wszystkich składników potencjalnego alergenu lub pacjent wymaga wykonania testu z substancją nieobecną w komercyjnych zestawach.

Zalety: Łatwe i szybkie do wykonania – podobne do zwykłych testów skórnych, ale mają większą czułość w wykrywaniu alergii na świeże produkty, ponieważ zawierają nietrwałe alergeny, które mogą być nieobecne w ekstraktach handlowych. Zapewniają możliwość badania szerokiego zakresu produktów spożywczych.

Wady: Brak standaryzacji, wyniki mogą się różnić w zależności od produktu i zależą od: odmiany owocu, stopnia dojrzałości, warunków przechowywania. Wyniki cechują się mniejszą powtarzalnością i trudnościami w interpretacji. Ponadto istnieje możliwość wystąpienia reakcji ogólnoustrojowych (choć są to reakcje rzadkie).

Nie zawsze to, co wskazuje test skórny, przekłada się na objawy kliniczne – można być uczulonym, ale nie mieć objawów. Jest to wówczas uczulenie „nieme klinicznie”, które dopiero predysponuje do ich wystąpienia. Zatem dodatni wynik testu (jako badania dodatkowego) nie przesądza o alergii, lecz wyjaśnia rolę przyczynową danych objawów. Test skórny może być też fałszywie ujemny, jeśli zastosowany ekstrakt jest niewłaściwy. Stąd wzbogacenie diagnostyki o testy natywne (prick-by-prick), zwykle pokarmy, leki podejrzane o wywołanie objawów i przyniesione przez pacjenta.

Przed zaplanowaniem diagnostyki w gabinecie alergologa ważny jest czas karencji (odstawienia leków hamujących reaktywność skóry), który jest różny w zależności od grupy leków. Najczęściej mamy do czynienia z terapią objawową lekami przeciwhistaminowymi, które w ulotkach dolekowych mają błędnie wskazany czas odstawienia, wynoszący 2–3 dni. Dotyczy on starszych generacji wyżej wymienionej grupy leków. Natomiast nowoczesne leki przeciwhistaminowe powinny być odstawione na 14 dni przed testami skórnymi. Innymi czynnikami często utrudniającymi wykonanie badania są ekspozycja na słońce, przyjmowanie leków antydepresyjnych, steroidów systemowych czy miejscowe ich stosowanie na obszar objęty badaniem.

U pacjentów z historią ciężkiej reakcji (np. anafilaksji) należy rozważyć wykonanie testów w warunkach szpitalnych lub ograniczenie diagnostyki do badań in vitro, jeśli ryzyko przewyższa korzyść.

Z uwagi na ryzyko testów skórnych nie wykonujemy w ciąży ani u pacjentów z nasilonymi objawami choroby podstawowej. Testy z lekami nie powinny być wykonywane u pacjentów z nieleczoną astmą lub gdy FEV1 (natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa) jest istotnie obniżona (< 70%).

Wytyczne najczęściej wskazują na takie przeciwwskazania jak:

• Brak odpowiedniego sprzętu ratunkowego i przeszkolonego personelu (każdy ośrodek wykonujący testy skórne musi mieć gotowy sprzęt do terapii anafilaksji).
• Pacjenci z aktywną, ciężką, niestabilną astmą lub historią ciężkiej reakcji anafilaktycznej – testy skórne (zwłaszcza IDT) mogą być ryzykowne (decyzja indywidualna).
• Często jako alternatywę stosuje się najpierw badania z krwi (sIgE).
• U osób przyjmujących leki blokujące reakcje skórne (antyhistaminiki, niektóre antydepresanty, systemowe steroidy) testy skórne mogą być niewiarygodne.
• Ciężkie choroby sercowo-naczyniowe i istnienie ewentualnego ryzyka związanego z podaniem adrenaliny – względne przeciwwskazanie (konieczna ocena indywidualna).
• Brak wskazań do diagnostyki na leki.

• Jeśli testy wskazują na uczulenie, a pacjent czuje się dobrze mimo kontaktu z testowaną substancją, to znaczy, że nie ma klinicznie jawnej alergii albo przyjmuje leki, które tłumią reakcję.
• Możliwa jest również odwrotna sytuacja – obecność objawów przy ujemnym wyniku testu. Dzieje się tak dlatego, że niektóre ekstrakty alergenowe nie zawierają wszystkich białek, na które może reagować pacjent.
• Skóra mocno podrażniona, przewlekłe choroby skóry, bardzo młody wiek mogą zaburzać wynik.
• Testy śródskórne nie są wykonywane z pyłkami, pokarmami, ale z lekami, jadami. Mogą dawać silniejsze reakcje i niekiedy większe ryzyko reakcji ogólnoustrojowej.

Testy skórne są podstawowym narzędziem w alergologii. Służą do diagnozowania nie tylko alergii, ale też reakcji nadwrażliwości innego typu. Pozwalają szybko i konkretnie stwierdzić, czy układ odpornościowy wytworzył przeciwciała lub po prostu reaguje na konkretną substancję. Dzięki nim można zaplanować leczenie, unikać alergenu/konkretnej substancji i poprawić komfort życia.

Badania i wytyczne podają niskie, ale niezerowe częstości reakcji systemowych przy testach skórnych (częstość zależy od populacji i procedury). Diagnostyka przeprowadzona z bezpośrednim udziałem pacjenta – czyli wszystkie rodzaje testów skórnych (in vivo) – i diagnostyka przeprowadzona poza jego organizmem – z wykorzystaniem np. tylko próbki krwi (in vitro) – nie wykluczają się. Wręcz przeciwnie – uzupełniają się, a w wybranych przypadkach zastępują. Dlatego dają pełną możliwość zdiagnozowania problemu w alergologii.