Odczulanie na brzozę krok po kroku. Ile trwa, jak przebiega i kiedy zacząć?

Immunoterapia to jedyna metoda przyczynowego leczenia alergii. W przypadku alergii na pyłek brzozy daje dużą szansę na trwałe czy długotrwałe uwolnienie się od objawów lub co najmniej zmniejszenie ich intensywności oraz ilości zużywanych leków.

Jakie działania należy podjąć, by móc odczulać się na pyłek brzozy? Przede wszystkim potrzebna jest dokładna diagnostyka i uważna kwalifikacja do immunoterapii. W Polsce zajmują się tym alergolodzy. Do alergologa można zwrócić się ze skierowaniem od lekarza rodzinnego w ramach powszechnego ubezpieczenia lub prywatnie. W obu przypadkach możliwe jest otrzymanie refundowanej recepty na preparat do odczulania. Terapia trwa minimum 3 lata (do 5 lat).

Kto może być zakwalifikowany? Możemy odczulać dorosłych i dzieci od ukończonego 5. roku życia, u których wykazano, że za objawy nieżytu nosa i spojówek odpowiada IgE-zależna alergia na pyłek brzozy. By ją potwierdzić, wykonujemy testy alergiczne (skórne punktowe lub/i alergenowo-swoiste IgE z krwi).

W przypadku objawów alergii na różne źródła alergenów, także pokarmowych, rozsądne i pomocne jest skorzystanie z nowoczesnej diagnostyki komponentowej. Alergolog zleca wtedy badanie, które sprawdza, czy organizm reaguje na białko brzozy oznaczane symbolem Bet v 1. To kluczowy krok, ponieważ udowodniono naukowo, że odczulanie na tę konkretną molekułę jest skuteczne.

Dodatkowo pacjent powinien być ogólnie zdrowy, bez innych chorób przewlekłych czy ogólnych przeciwwskazań do immunoterapii. Konieczne jest zatem posiadanie prawidłowych wyników podstawowych badań z krwi, moczu oraz spirometrii z FEV1 > 70%.

Przeciwwskazaniami są:

• aktywne choroby autoimmunologiczne np. zapalenie tarczycy, toczeń trzewny, reumatoidalne zapalenie stawów,
• przewlekłe choroby infekcyjne, np. AIDS,
• przewlekłe aktywne zapalenie wątroby typu B czy C,
• choroby nowotworowe,
• przewlekłe stany zapalne jamy ustnej i przełyku (w odczulaniu podjęzykowym),
• inne choroby ogólnoustrojowe, zwłaszcza w okresie zaostrzeń, w tym niekontrolowana astma (w niektórych przypadkach po uzyskaniu remisji w/w chorób możliwe jest zakwalifikowanie pacjenta do odczulania),
• konieczność stosowania przewlekle niektórych leków, m.in. beta-blokerów (np. bisoprololu, metoprololu, nebiwololu), leków immunosupresyjnych (np. doustnych glikokortykosteroidów),
• niedobory immunologiczne,
• ryzyko braku współpracy z pacjentem,
• ciąża (nie możemy rozpocząć immunoterapii alergenowej w ciąży, ale teoretycznie możemy kontynuować terapię zaczęta przed ciążą; w praktyce rzadko się to zdarza).

Dostępne są dwie metody odczulania:

• podjęzykowa,
• podskórna

oraz dwa schematy:

• przedsezonowy (trwający kilka miesięcy, stosowany w leczeniu alergii sezonowych),
• całoroczny (w alergiach sezonowych i całorocznych).

O wyborze metody decyduje lekarz w zależności od wieku, profilu uczulenia, obciążeń, preferencji pacjenta, odległości od poradni alergologicznej, szacowanych kosztów terapii.

W praktyce: u dzieci preferuje się metodę podjęzykową przedsezonową. Do wyboru mamy tu dwa preparaty: w kroplach i tabletkach podjęzykowych. W przypadku jednoczesnego uczulenia na brzozę i trawy można wybrać preparat z mieszaniną tych substancji alergenowych, ale dostępny jest tylko preparat w zastrzykach. Immunoterapię metodą podskórną prowadzi się zwykle całorocznie.

Refundacją objęte są: preparaty stosowane u dzieci od ukończenia 5. do 18. roku życia w kroplach (miesięczny koszt terapii to ok. 100–150 zł) oraz w zastrzykach podskórnych (bezpłatne). U dorosłych refundowane są tylko zastrzyki (1 opakowanie kosztuje kilka złotych i wystarcza na 5–6 miesięcy). W przypadku innych, nierefundowanych preparatów podjęzykowych trzeba liczyć się z miesięcznym kosztem ok. 300–500 zł, a w przypadku podskórnych ok. 100–200 zł.

Immunoterapię alergenową na pyłek brzóz należy rozpocząć na ok. 16 tygodni przed ich pyleniem, by uzyskać najlepsze efekty. W metodzie podjęzykowej początek planujemy optymalnie w drugiej połowie listopada, najpóźniej pod koniec stycznia. Metodę podskórną klasycznie również trzeba zacząć 4 miesiące przed spodziewanym sezonem pylenia brzóz. Nie powinno się tego robić tuż przed i w czasie sezonu pylenia drzew.

Odczulanie jest uznawane za metodę bezpieczną, zwłaszcza odczulanie podjęzykowe. Mogą jednak pojawić się skutki uboczne, zwłaszcza na początku leczenia.  Zwyczajne i łagodne objawy niepożądane w miejscu podania, ustępujące samoistnie w ciągu 10–60 minut, to:

• pieczenie, świąd śluzówek jamy ustnej, języka, warg, uszu, oczu, ból gardła (przy metodzie podjęzykowej),
• rumień, świąd, niewielki obrzęk czy ból (przy metodzie iniekcyjnej).

Rzadziej pojawiają się łagodne objawy ogólne (podobne jak w alergii: świąd skóry, pokrzywka, inne wysypki, katar, zmęczenie, ból brzucha), jeszcze rzadziej – kaszel, duszność, świszczący oddech, obrzęk naczynioruchowy, zasłabnięcia, ból przy przełykaniu, wymioty, a epizodycznie ciężkie reakcje anafilaktyczne zagrażające życiu.

Dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjent powinien przekazywać alergologowi informacje o wszelkich zmianach w jego stanie zdrowia, o przyjmowanych lekach, przebytych chorobach, zabiegach, także kosmetycznych.

Lekarz przedstawia pacjentowi plan leczenia, który zawiera informacje o tym, jak przygotować się do odczulania, czego unikać, na co zwracać uwagę i jak postępować w razie wystąpienia działań niepożądanych czy okoliczności, które mogą zaburzyć rutynę terapii (np. szczepienia ochronne, ostre choroby infekcyjne, zabieg operacyjny). Warto też prowadzić dzienniczek obserwacji zdarzeń niepożądanych, przerw w odczulaniu, przyjmowanych leków itp.

Inicjacja terapii przeprowadzana jest po podpisaniu świadomej zgody, w wyposażonym w odpowiedni sprzęt gabinecie. Preparat jest podawany przez alergologa lub przeszkoloną pielęgniarkę.

Odczulanie podjęzykowe

W metodzie podjęzykowej roztwór w postaci kropli lub liofilizat w formie tabletki nakładamy na dno jamy ustnej, pod język, najlepiej rano na czczo. Przez dwie minuty będzie się rozpuszczał, potem należy go połknąć, umyć ręce. Po upływie minimum 5 minut można jeść i pić. W przypadku dzieci konieczna jest obserwacja przez rodzica minimum 30 minut. Przy pierwszym podaniu preparatu odbywa się to w gabinecie alergologa. Kolejną dawkę można już podać w domu. Tabletki do odczulania na pyłek brzozy zawierają od razu docelową dawkę substancji czynnej, nie zmienia się ona w trakcie całego cyklu odczulania. Preparat w roztworze podaje się natomiast w stopniowo wzrastających dawkach, zgodnie z ustalonym przez lekarza schematem. Zwykle osiągnięcie dawki docelowej trwa 7–10 dni lub dłużej. Pierwszą wizytę kontrolną planujemy po ok. 2–4 tygodniach, potem po ok. 2–3 miesiącach i po sezonie pylenia drzew. Cały cykl powtarzany w następnych latach.

Odczulanie iniekcyjne

W metodzie podskórnej immunoterapii szczepionkę alergenową podaje się we wzrastających dawkach: w fazie wstępnej początkowo co tydzień, potem co 2 tygodnie (faza wstępna trwa około 8–12 tygodni). U dorosłych pacjentów niektóre preparaty dają możliwość przeprowadzenia alternatywnego, szybszego sposobu leczenia podstawowego, wówczas do dawki podtrzymującej dochodzimy w ciągu 3–4 tygodni. W fazie podtrzymującej iniekcje stosujemy co 4–6 tygodni, zwykle więc wizyty odbywają się raz w miesiącu.

Preparat jest podawany podskórnie w dolną część ramienia. Po zastrzyku zawsze należy pozostać w poradni na obserwacji min. 30 minut i zastosować się do zaleceń w tym dniu (m.in. unikać wysiłku fizycznego, sauny, alkoholu, uczulających alergenów). Terapię kontynuuje się najczęściej cały rok przez kolejne 3 do 5 lat. Jest to praktyczniejsze, lepiej tolerowane przez pacjentów i skuteczniejsze niż przerywanie leczenia przed sezonem i powtarzanie całej procedury z cotygodniowym zwiększaniem dawki preparatu w kolejnym roku.

Efekt immunoterapii alergenowej ocenia się po jej rozpoczęciu już w pierwszym sezonie pylenia brzozy. W większości pacjenci zauważają istotną poprawę, która utrzymuje się lub nawet wykazuje tendencję wzrostową w kolejnych latach. Spektrum poprawy jest szerokie: od zmniejszenia intensywności objawów alergii i redukcji ilości stosowanych leków przeciwalergicznych do zupełnego ustąpienia objawów alergii bez konieczności stosowania dodatkowych leków.

Jeśli po 1–2 sezonach odczulania nie ma zadowalających rezultatów, musimy sprawdzić, czy jest ono przeprowadzane prawidłowo, zweryfikować rozpoznanie, rozszerzyć diagnostykę. Brak efektu oraz ciężkie lub uporczywe reakcje niepożądane prowadzą do przerwania immunoterapii. Jest to sytuacja rzadka, najczęściej osiągamy sukces. A co dalej? Po zakończeniu odczulania na brzozę zalecamy okresowe kontrole w poradni alergologicznej. Wskazane jest monitorowanie efektów odczulania, objawów alergii i leczenie innych chorób alergicznych.