Pokrzywka z zimna
Pokrzywka z zimna jest formą pokrzywki fizykalnej. Charakteryzuje się powstawaniem bąbli i/lub obrzęku naczynioruchowego po bezpośrednim kontakcie skóry z zimnym powietrzem, płynami lub przedmiotami. Zajmuje drugie miejsce po objawowym dermografizmie wśród wszystkich typów pokrzywki fizykalnej. Częstość jej występowania waha się od 5,2% do 33,8% [1].
Pokrzywka z zimna nie powinna być kojarzona z sezonem zimowym. Jest niebezpieczna szczególnie latem – kiedy łatwo o drastyczne i nagłe zmiany temperatur otoczenia. Mogą ją wywołać np.:
- kąpiel w zimnej wodzie (najczęstsza przyczyna reakcji uogólnionej),
- spożywanie zimnych pokarmów, np. lodów (najczęstsza przyczyna reakcji lokalnej, obejmującej obrzęk warg, gardła i języczka) [2,3,4,5].
Mechanizm pokrzywki z zimna nie został jeszcze w pełni wyjaśniony. Jako możliwą przyczynę sugeruje się aktywację zimnem mastocytów zależną od immunoglobuliny E (IgE), ale także reakcje autoimmunologiczne IgE-zależne, zapalenie neurogenne i powstawanie autoantygenów związanych z zimnem [3,4].
Większość badań podaje, że pokrzywka z zimna rozpoczyna się u młodych dorosłych w wieku 18–27 lat. Niektóre prace naukowe wykazały różnice związane z płcią, przy czym przewaga kobiet sięgała nawet 66%. Wskaźniki najcięższych, ogólnoustrojowych reakcji wywołanych zimnem, zgłaszane w różnych badaniach, wahają się w grupie tej pokrzywki od 29% do 40% [1].
Przypadki pacjentów, u których występuje pokrzywka z zimna, można podzielić na trzy grupy w zależności od nasilenia objawów (wg klasyfikacji Wanderera i wsp.).
- Typ 1 – pokrzywka i/lub obrzęk naczynioruchowy w miejscach kontaktu.
- Typ 2 – uogólniona pokrzywka i/lub obrzęk naczynioruchowy bez innych objawów ogólnoustrojowych.
- Typ 3 – inne reakcje ogólnoustrojowe – anafilaksja [6].
Pokrzywka z zimna rozwija się zazwyczaj w ciągu kilku minut od ekspozycji na zimno, ale może pojawić się później. Typowe objawy obejmują:
- wypukłe bąble,
- pręgi o różnych kształtach i rozmiarach,
- świąd – często intensywny i trudny do zignorowania,
- uczucie kłucia lub pieczenia skóry,
- obrzęk (obrzęk naczynioruchowy), dotyczy zwłaszcza dłoni, twarzy lub ust.
Najczęstszą metodą potwierdzenia rozpoznania postaci typowej pokrzywki z zimna jest test z kostką lodu. Przy czasie stymulacji 10 min czułość próby wynosi 80,0–83,6%, a swoistość 100%. Wiarygodne powstawanie bąbli pokrzywkowych występuje po 10 minutach ponownego ogrzania.
Alternatywą jest badanie aparatem TempTest®, który oddziałuje na skórę temperaturą w zakresie 4–44°C. Wewnętrzną stronę przedramienia umieszcza się na aluminiowym szablonie na urządzeniu (na 5 minut). Dzięki tej metodzie można dodatkowo łatwo wskazać i określić, przy jakiej temperaturze progowej wyzwalają się bąble [7].
Sporadyczne opisywane są rodzinne pokrzywki z zimna, ale i nabyte pokrzywki z zimna. Te ostatnie mogą być powiązane z zakażeniami, w tym Helicobacter pylori, wirusem Epsteina-Barr, wirusem zapalenia wątroby typu C oraz chorobą nowotworową.
Nie tylko pokrzywka. Anafilaksja wywołana zimnem
Rozpoznanie postaci typowej pokrzywki z zimna opiera się na występowaniu bąbli w odpowiedzi na miejscowy test stymulacji zimnem (test z kostką lodu lub TempTest®). Tylko ta postać może również objawiać się anafilaksją wywołaną zimnem (Cold A), która występuje aż w 37%–39% przypadków w typowej postaci pokrzywki z zimna.
Rozpoznanie anafilaksji z zimna jest możliwe po stwierdzeniu odpowiednich objawów (cech klinicznych).
Definiowana jest najczęściej jako ostre/gwałtowne, wywołane zimnem: pojawienie się objawów na skórze i/lub widocznych błonach śluzowych oraz zajęcie co najmniej jednego z układów:
- sercowo-naczyniowego,
- oddechowego,
- przewodu pokarmowego.
Z kolei dobre rokowanie w pokrzywce na zimno mają osoby, u których współistnieje przewlekła pokrzywka spontaniczna (CSU). Częstość występowania anafilaksji wywołanej zimnem była u nich niższa niż u pacjentów bez CSU (4% vs. 39%, p = 0,003) [8].
Jak już wspomniałam, anafilaksję wywołaną zimnem najczęściej wywołuje całkowite zanurzenie w zimnej wodzie, choć może ona wystąpić także w wyniku kontaktu z zimnym powietrzem.
Zdefiniowano pięć niezależnych czynników ryzyka wystąpienia Cold A:
- wcześniejsza reakcja ogólnoustrojowa na użądlenie przez owada błonkoskrzydłego,
- obrzęk naczynioruchowy,
- objawy ustno-gardłowe/krtaniowe,
- współistniejąca astma,
- swędzenie płatków uszu.
A jaki jest związek anafilaksji indukowanej zimnem i „szoku” termicznego?
Być może niektóre przypadki „szoku” termicznego są de facto anafilaksją na zimno, choć – co do zasady – uruchamiane są tu różne patomechanizmy. „Szok” termiczny jest wstrząsem termicznym wynikającym z kontaktu rozgrzanego organizmu z niższą o kilkanaście stopni temperaturą. Do najbardziej znanej sytuacji występowania „szoku” termicznego zalicza się, podobnie jak w anafilaksji z zimna, nagłe zanurzenie człowieka w chłodnej wodzie, po wcześniejszym rozgrzaniu ciała.
Generalnie wstrząs termiczny występuje w konsekwencji szybkiej zmiany temperatury ciała. Wówczas może dojść do zaburzeń rytmu serca, adaptacji układu sercowo-naczyniowego i zatrzymania oddechu. Statystycznie liczba przypadków wstrząsu termicznego rośnie wiosną i latem. Jest on też najczęstszą przyczyną utonięć [9].
Leczenie Cold U i Cold A
W leczeniu pokrzywki z zimna zaleca się terapię stopniowaną. Rozpoczyna się ją od niesedatywnego leku przeciwhistaminowego (H1) w standardowej dawce. Jeśli objawy nie ustąpią, dawkę aktualnie stosowanego leku przeciwhistaminowego można zwiększyć nawet czterokrotnie w ciągu doby przed przejściem na inny lek przeciwhistaminowy czy przed dodaniem do terapii glikokortykosteroidu.
Kolejną opcją terapeutyczną opornych na dotychczasowe leczenie przypadków jest omalizumab, cyklosporyna.
Adrenalina podawana domięśniowo jest leczeniem pierwszego rzutu w przypadku każdej umiarkowanej i ciężkiej postaci anafilaksji, niezależnie od przyczyny, jaka ją wywołuje. Pacjenci narażeni na ryzyko jej wystąpienia powinni mieć przy sobie automatyczny wstrzykiwacz z adrenaliną jako środek pierwszej pomocy.
Pacjentów z pokrzywką z zimna należy poinformować zarówno o konieczności unikania znanych czynników ją wywołujących, jak i o aktywnościach, które stanowią wysokie ryzyko wystąpienia anafilaksji wywołanej zimnem (Cold A). Całkowite unikanie ekspozycji na zimno zazwyczaj nie jest konieczne. Zamiast tego pacjenci powinni skupić się na unikaniu konkretnych czynników, które wcześniej wywołały reakcję. Należy zachować szczególną ostrożność podczas zanurzania w zimnej wodzie, ponieważ zwiększa to ryzyko wystąpienia Cold A.
Przed planowanym zabiegiem operacyjnym należy poinformować zespół anestezjologiczny i chirurgiczny o rozpoznaniu Cold A, aby umożliwić wprowadzenie środków zapobiegawczych na sali operacyjnej.
Przypadek pacjenta
Podczas wakacyjnej wycieczki do aquaparku Paweł w ciągu kilku minut od zabawy w wodzie poczuł nagły, silny świąd całego ciała i po chwili pojawiła się pokrzywka. Początkowo jego rodzina podejrzewała reakcję skóry na nowy krem z filtrem. Jednak reakcja powtarzała się podczas kolejnych wizyt – za każdym razem nasilała się, a raz towarzyszyło jej omdlenie, zasinienie ust. Nie zdając sobie sprawy, że był to wstrząs anafilaktyczny wywołany zimnem, matka pacjenta zwróciła się o pomoc do lekarza rodzinnego, który przepisał na zmiany skórne leki przeciwhistaminowe i skierował Pawła do specjalisty. Po kolejnej poważnej reakcji Paweł udał się do specjalisty alergologa, który zdiagnozował pokrzywkę z zimna i anafilaksję na zimno, przepisał leki przeciwhistaminowe w wysokiej dawce i autostrzykawkę z adrenaliną oraz wyjaśnił, jak unikać czynników wywołujących reakcję.
