Praktyczne spojrzenie na zespół pyłkowo-pokarmowy

– Panie Profesorze, zacznijmy od tego, czym jest zespół pyłkowo-pokarmowy. Dlaczego osoby, które mają katar i łzawienie oczu podczas spacerów, w sezonie pylenia zaczynają odczuwać swędzenie w gardle po zjedzeniu jabłka czy marchewki?

Alergiczny zespół pyłkowo-pokarmowy (ang. pollen-food allergy syndrome, PFAS) jest szczególną reakcją nadwrażliwości na pokarm mediowaną przez przeciwciała klasy IgE. W reakcji tej uczulenie pierwotne związane jest z alergenami pyłku roślin, jednak z powodu dużego podobieństwa tych alergenów do białek występujących w pokarmach pochodzenia roślinnego pacjent uczulony na pyłek drzew, traw czy chwastów rozwija różnie nasilone objawy alergii po spożyciu owoców, warzyw, ziaren czy orzechów zawierających alergeny homologiczne do alergenów pyłku.

Jednocześnie przeciwciała te wywołują uwolnienie wymienionych mediatorów z tych samych komórek po kontakcie z innym, ale bardzo podobnym alergenem znajdującym się w jabłku czy orzechach laskowych. Po spożyciu tych pokarmów pacjent odczuwa najczęściej mrowienie, świąd, obrzęk w jamie ustnej czy gardle, ale może też mieć objawy bardziej poważne, łącznie z wystąpieniem zagrażającej życiu anafilaksji.

Na szczęście PFAS nie dotyczy wszystkich uczulonych na pyłek roślin, chociaż częstość występowania wśród tych pacjentów jest wysoka i – w różnych badaniach – przekracza 60–70%.

Rzadziej występuje u dzieci i u płci męskiej, natomiast częściej dotyczy dziewcząt w okresie szkolnym i kobiet. Istotne jest, że objawy PFAS w zdecydowanej większości pojawiają się po spożyciu surowych i nieprzetworzonych owoców, warzyw, ziaren czy orzechów. Przy czym niektóre pokarmy, takie jak soja, seler, orzechy drzew czy orzeszki ziemne mogą prowokować wystąpienie objawów także pomimo ich prażenia czy gotowania.

– Czy ten ścisły związek z pyleniem oznacza, że jeśli brzoza skończyła nam doskwierać w maju, to w czerwcu możemy już wrócić do jedzenia brzoskwiń, czy wciąż trzeba liczyć się z ryzykiem reakcji krzyżowej?

Faktem jest, że objawy PFAS zazwyczaj są bardziej nasilone w okresie pylenia rośliny, której pyłek jest przyczyną pierwotnego uczulenia. Jednak zwykle dolegliwości po spożyciu pokarmów zawierających alergeny homologiczne występują cały rok. Poza tym część chorych jest uczulonych równocześnie na alergeny pyłku drzew, traw i chwastów, a ponieważ okresy pylenia tych roślin występują po sobie od wczesnej wiosny do późnej jesieni, chory może mieć nasilenie objawów PFAS w różnych porach roku, na różne pokarmy, w zależności od tego, na jaką rodzinę alergenów jest uczulony.

Zdecydowanie najczęstszą przyczyną PFAS w Polsce są alergeny z grupy białek PR-10, do której należy główny alergen pyłku brzozy, Bet v 1. Podkreślam: w Polsce, ponieważ zróżnicowanie geograficzne uczulenia pierwotnego i pokarmów, po których objawy PFAS występują, jest olbrzymie w zależności od kontynentu, warunków klimatycznych czy nawyków żywieniowych. Pokarmy, w których znajdują się białka PR-10, to m.in. jabłka, brzoskwinie, czereśnie, kiwi, marchew, seler, soja, orzeszki ziemne, orzechy laskowe czy włoskie. Właśnie te pokarmy najczęściej są przyczyną objawów PFAS.

Drugą powszechnie występującą rodziną białek związaną z tym zespołem są profiliny, występujące w pyłku drzew, traw i chwastów oraz w takich pokarmach jak:

• banany,
• melony,
• pomarańcze,
• pomidory,
• jabłka,
• brzoskwinie,
• kiwi,
• orzechy drzew,
• orzeszki ziemne,
• seler,
• marchewka.

Objawy PFAS po pokarmach z rodziny profilin dotyczą najczęściej chorych uczulonych na pyłek traw. Nie należy też zapominać o rodzinie defenzyn, do której należy główny alergen pyłku bylicy – Art v 1 oraz alergen selera – Api g 7 czy słonecznika – Hel a 4, a reakcje po spożyciu tych pokarmów mogą być bardzo gwałtowne.

– Czy w zespole pyłkowo-pokarmowym obowiązuje zasada „wszystko albo nic”, tzn. czy można zjeść bezpiecznie np. jedną cząstkę pomarańczy, licząc na to, że objawy pojawiają się dopiero po większej ilości?

Uważa się rzeczywiście, że im większa ilość spożytego pokarmu, tym objawy kliniczne PFAS są bardziej nasilone. Jednak należy pamiętać, że reakcje IgE-zależne w większości przypadków nie zależą od ilości pokarmu. Różnice w ciężkości reakcji mogą wynikać bardziej z faktu, że poszczególne części owocu zawierają różne ilości białek alergenowych i czasem jest ich najwięcej bezpośrednio pod skórką, a czasem w miąższu.

Różna jest też zawartość alergenów w zależności od gatunku owocu, jego dojrzałości czy warunków przechowywania. Poza tym czasem niewielka ilość pokarmu może wywołać gwałtowne, a nawet groźne klinicznie reakcje, jeżeli jego spożyciu towarzyszą kofaktory, np. wysiłek, alkohol czy szczyt sezonu pylenia, które znacznie nasilają i przyspieszają wystąpienie objawów.

– Czy zdarza się, że zespół pyłkowo-pokarmowy występuje nagle u osoby dorosłej, która od lat zmaga się „tylko” z katarem alergicznym? Jeśli tak, to dlaczego? Są jakieś dodatkowe czynniki, które mogą ją wywołać bądź nasilić?

Tak zdarza się w większości przypadków, chociaż coraz częściej widzimy objawy PFAS u dzieci, nawet w okresie przedszkolnym, także o ciężkim przebiegu klinicznym. Nie ma jednoznacznego wyjaśnienia, dlaczego tak jest. Niektóre rodziny białek, np. białka nieswoiście przenoszące lipidy (ang. non-specific lipid transfer proteins, nsLTP), zdecydowanie częściej są przyczyną PFAS u ludzi dorosłych. W tym przypadku uczulenie pierwotne jest związane z jednym z alergenów bylicy, Art v 3, natomiast objawy PFAS występują po spożyciu brzoskwini, gorczycy, winogron czy pomidorów i często mają ciężki przebieg kliniczny, zwłaszcza w przypadku obecności wspomnianych wcześniej kofaktorów.

– Skąd możemy wiedzieć, że mamy do czynienia właśnie z zespołem pyłkowo-pokarmowym, a nie z pierwotną alergią na owoce, warzywa czy orzechy?

Dziękuję za to pytanie, bo jest ono niezwykle istotne. Dotyka bowiem różnicowania pomiędzy uczuleniem krzyżowym, które związane jest z pierwotnym uczuleniem na alergeny pyłku roślin i wynika z podobieństwa należących do tej samej rodziny alergenów pokarmowych a rzeczywistym uczuleniem na zagrażające życiu chorego alergeny, np. białka zapasowe orzechów drzew czy orzeszków ziemnych.

Aby przekazać wiarygodną odpowiedź pacjentowi czy jego rodzinie, konieczne jest wykorzystanie zdobyczy nowoczesnej diagnostyki molekularnej, w której oceniana jest obecność i stężenie w surowicy pacjenta przeciwciał IgE w stosunku do alergenów molekularnych istotnych klinicznie.

Białka zapasowe, do których należą te alergeny, są niezwykle oporne na wysoką temperaturę i trawienie, dlatego są przyczyną większości reakcji anafilaktycznych po pokarmach. Natomiast alergeny związane z zespołem pyłkowo-pokarmowym są zazwyczaj przyczyną łagodnych reakcji w obrębie jamy ustnej i należą do grupy białek PR-10, np. Cor a 1.04 (orzech laskowy), Ara h 8 (orzeszek ziemny) czy do rodziny profilin.

Jeżeli nie mamy możliwości oceny sIgE dla danego alergenu molekularnego, oceniamy przeciwciała dla powszechnie występujących markerów molekularnych poszczególnych rodzin np. dla:

• profiliny pyłku tymotki (Phl p 12),
• białka PR-10 pyłku brzozy (Bet v 1),
• białka nsLTP bylicy (Art v 3).

– Jakie są najpopularniejsze „pary” alergenów reagujących krzyżowo w zespole pyłkowo-pokarmowym?

Tak jak wspomniałem wcześniej, różnią się one w zależności od regionu geograficznego, warunków klimatycznych i nawyków żywieniowych w danej populacji.

W Polsce zdecydowanie najczęściej objawy PFAS są związane z krzyżową reakcją przeciwciał IgE z alergenami pyłku brzozy i jabłka, a w następnej kolejności:

• pyłku brzozy i marchewki, selera, orzechów laskowych, czereśni, truskawek (PR-10);
• pyłku traw i melona, brzoskwini, kiwi, pomarańczy, arbuza, banana, awokado, mango, pomidorów, migdałów (profiliny),
• pyłku bylicy i selera, brzoskwini, winogron, orzecha włoskiego (nsLTP).

Objawy zespołu pyłkowo-pokarmowego mogą być również związane z pierwotnym uczuleniem na mniej znane rodziny alergenów roślin pylących lub białka powietrznopochodne niebędące klasycznymi alergenami pyłkowymi. Takie „pary” to:

• alergen mniejszy pyłku brzozy (Bet v 6) i pomarańcza (reduktazy izoflawonowe);
• alergen pyłku jesionu (Fra e 9) i banan czy papryka (beta-1,3-glukanazy);
• alergen pyłku tymotki (Phl p 13) i banan lub papaja (poligalakturonazy);
• alergen konopii siewnych (Can s 3) i brzoskwinia (nsLTP);
• heweina lateksu (Hev b 6.02) i owoce cytrusowe (chitynazy).

W krajach basenu Morza Śródziemnego takie „pary” to np. pyłek cyprysu i brzoskwinia, pomarańcza, granat (białka regulowane gibbereliną) czy pyłek cyprysu i jabłko, banan, brzoskwinia, winogrono (białka podobne do taumatyny).

– W kontekście tego rodzaju reakcji często pojawia się skrót OAS (zespół alergii jamy ustnej). Czy to to samo, co zespół pyłkowo-pokarmowy, o którym rozmawiamy?

Rzeczywiście, nawet w fachowej literaturze obie nazwy są używane zamiennie. Jednak zespół alergii jamy ustnej (ang. oral allergy syndrome, OAS) określa objawy wyłącznie ze strony jamy ustnej. Ponadto objawy te w większości są, ale nie muszą być związane z pierwotnym uczuleniem na alergeny pyłkowe i reakcją krzyżową z alergenami pokarmowymi.

Zespół ekspertów Amerykańskiej Akademii Alergii, Astmy i Immunologii (AAAAI), w którego pracach mam zaszczyt uczestniczyć, rekomenduje jako właściwe używanie nazwy „alergiczny zespół pyłkowo-pokarmowy”. Jest to zespół o szerszym spektrum klinicznym, obejmujący poza dominującymi objawami ze strony jamy ustnej także objawy systemowe z układu oddechowego, pokarmowego czy krążenia, włącznie z reakcją anafilaktyczną.

– Wynika z tego, że w zespole pyłkowo-pokarmowym może dojść do reakcji ciężkich, w tym wstrząsu anafilaktycznego. Jak często zdarza się taka reakcja i jakie białka mogą być za nią odpowiedzialne?

Przede wszystkim chciałbym podkreślić, że ponad 90% reakcji związanych z PFAS to reakcje łagodne, ograniczone do jamy ustnej i niewymagające leczenia. Reakcje systemowe, włącznie z anafilaksją, występują z częstością od 1,7% do 13% w zależności od badanej populacji.

Mogą wystąpić:

• pokrzywka,
• obrzęk naczynioruchowy,
• zaostrzenia atopowego zapalenia skóry,
• uporczywe wymioty,
• bóle brzucha,
• obrzęk okolicy podgłośniowej krtani,
• obturacja drzewa oskrzelowego,
• a w najcięższych przypadkach niewydolność układu krążenia i utrata przytomności, czyli całe spektrum objawów typowych dla anafilaksji.

Nasilenie objawów klinicznych PFAS zależy od kofaktorów, chorób współistniejących, ekspozycji na alergeny pyłkowe, uczulenia pierwotnego oraz alergenności białek pokarmowych.

W zdecydowanej większości reakcje anafilaktyczne są związane z towarzyszącym spożyciu pokarmu wysiłkiem i szczytem sezonu pylenia. Cięższy przebieg kliniczny mają także reakcje związane z uczuleniem na alergeny z rodziny nsLTP, defenzyn oraz białek regulowanych gibereliną. Jednak niektóre białka PR-10 także mogą być przyczyną anafilaksji, np. alergeny soi, selera czy orzechów laskowych.

Trzeba pamiętać, że chociaż większość alergenów związanych z PFAS po obróbce termicznej traci zdolność do wywoływania objawów klinicznych, to niektóre z nich są oporne na wysoką temperaturę, a w niektórych pod jej wpływem odsłaniają się nowe epitopy, o jeszcze większej zdolności do indukcji reakcji systemowych.

– Jak rozpoznać pierwsze sygnały anafilaksji?

W kontekście PFAS wszystkie objawy, które przekraczają granicę jamy ustnej mogą być pierwszym symptomem rozwijającej się anafilaksji.

Reakcja ta z zasady jest nieoczekiwana, nagła i nieprzewidywalna, jest procesem ciągłym, postępującym i w końcowym etapie zagrażającym życiu. Proszę zauważyć, że nie wymieniłem jako pierwszych objawów skórnych takich jak pokrzywka, rumień czy świąd. One zazwyczaj też występują, jednak w ponad połowie przypadków zgonów z powodu anafilaksji objawów skórnych nie obserwowano.

– Co zrobić, gdy po zjedzeniu owocu poczujemy gwałtowny obrzęk warg lub krtani?

Uczucie obrzęku warg może mieć różne nasilenie. W przypadku PFAS niewielki obrzęk zdarza się często, zazwyczaj towarzyszą mu świąd i mrowienie w jamie ustnej, czasem uczucie lekkiego obrzęku języka. Objawy łagodne, ograniczone tylko do jamy ustnej nie wymagają leczenia, ponieważ mijają same po kilku, kilkunastu minutach. Oczywiście, przyjęcie w tym czasie standardowej dawki leku przeciwhistaminowego absolutnie nie byłoby błędem, jednak początek działania leku przypadnie zapewne w czasie, kiedy objawy samoistnie ustąpią.

Natomiast gwałtownie narastający, intensywny obrzęk warg, a już na pewno uczucie obrzęku krtani jest groźnym sygnałem rozpoczynającej się anafilaksji. Wówczas postępowanie powinno być zgodne z algorytmem jej leczenia.

• Po pierwsze natychmiast należy wezwać pomoc medyczną i jeżeli chory posiada adrenalinę do samodzielnego podania, należy ją podać. Można założyć, że większość chorych nie będzie miała adrenaliny.
• Wtedy, czekając na pomoc, należy przyjąć podwójną dawkę leku przeciwhistaminowego (większość chorych z objawami alergicznego nieżytu nosa ma te leki w domu lub przy sobie), oddychać maksymalnie zimnym powietrzem (np. przy otwartej zamrażarce), wykonać nebulizację z dużej dawki (2 mg) glikokortykosteroidu (w większości domów zarówno nebulizator, jak i leki do nebulizacji są dostępne).
• Być może w tym czasie pomoc medyczna dotrze już do chorego.

– Jakie zatem leki powinny mieć w apteczce osoby, którym zdarzają się takie reakcje?

Tak jak wspomniałem przed chwilą, chory powinien być zaopatrzony w doustny lek przeciwhistaminowy II generacji, a w przypadku, gdy chory miał w przeszłości reakcję systemową w przebiegu PFAS, powinien być zaopatrzony w adrenalinę do samodzielnego podania, optymalnie w dwa opakowania. Takie jest stanowisko grupy ekspertów AAAAI, o których wcześniej wspomniałem.

– Czy codzienne przyjmowanie leków przeciwhistaminowych w szczycie sezonu pylenia może uchronić nas przed wystąpieniem zespołu pyłkowo-pokarmowego? Czy dzięki takiemu zabezpieczeniu możemy czuć się bezpieczniej, sięgając po surowe owoce, czy wręcz przeciwnie – lek może „uśpić” naszą czujność i zamaskować pierwsze sygnały ostrzegawcze?

Chorzy z zespołem pyłkowo-pokarmowym w większości przyjmują leki przeciwhistaminowe w okresie pylenia systematycznie, a jednak objawy PFAS u nich występują. Zatem leki te nie są całkowicie skuteczne w zapobieganiu tej reakcji i ich przyjmowanie nie powinno zwiększać poczucia bezpieczeństwa. Co więcej, leki przeciwhistaminowe nie mają wpływu na wystąpienie reakcji anafilaktycznej, ponieważ mechanizm anafilaksji na żadnym etapie nie jest przez nie blokowany i są to leki wyłącznie objawowe.

Musimy pamiętać, że najważniejszą rolę w profilaktyce wystąpienia anafilaksji spełnia tak naprawdę żmudna edukacja chorych, którzy mają ryzyko takiej reakcji, czyli przekazanie im informacji, jak rozpoznać pierwsze objawy anafilaksji i jak postępować w przypadku jej wystąpienia.

– Czy odczulanie na pyłek drzew lub traw może przy okazji „wyleczyć” nas z alergii na owoce i warzywa?

Odpowiedź nie jest niestety jednoznaczna. Część pacjentów podaje, że w wyniku immunoterapii alergenami pyłku, który jest przyczyną pierwotnego uczulenia, objawy zespołu pyłkowo-pokarmowego są mniejsze lub nawet nie występują. Jednak stanowisko ekspertów opierających się na dowodach naukowych wskazuje, że w większości przypadków immunoterapia ekstraktami alergenowymi nie jest skuteczna w leczeniu objawów PFAS. Pewne nadzieje niosą kliniczne próby immunoterapii podjęzykowej pojedynczymi molekułami alergenowymi, np. alergenem jabłka Mal d 1 czy też immunoterapia doustna, jednak na zastosowanie tych metod w praktyce musimy jeszcze poczekać.

Jednak każdy pacjent z objawami alergii po spożyciu pokarmów powinien być skierowany do alergologa, który za pomocą nowoczesnych metod laboratoryjnych dokładnie zdiagnozuje alergen molekularny odpowiedzialny za wystąpienie objawów, zaproponuje właściwą dietę eliminacyjną i odpowiednią terapię.

Dziękuję za rozmowę
Agnieszka Kalinowska