Niewidzialna sieć powiązań. Jak rozpoznać zespół pyłkowo-pokarmowy?

Chociaż diagnostyka PFAS na pozór nie jest „skomplikowana”, w praktyce klinicznej bywa wyzwaniem. Jest to związane m.in. z tym, że objawy krzyżowej alergii pokarmowej niczym nie różnią się od tych, które daje pierwotna alergia na dany pokarm [2]. Co więcej, również na podstawie klasycznych testów alergologicznych nie można jednoznacznie określić, czy mamy do czynienia z pierwotną alergią pokarmową, czy z wtórną, wynikającą z uczulenia na pyłki [3].

Podstawą diagnostyki alergii zawsze jest dokładny wywiad kliniczny.

Informacje dotyczące rodzaju objawów, czasu ich wystąpienia oraz związku z określonymi pokarmami lub sezonem pylenia pozwalają lekarzowi podejrzewać zespół pyłkowo-pokarmowy. Jednak sam wywiad nie wystarczy do ustalenia mechanizmu reakcji alergicznej – konieczne jest wykonanie odpowiednich badań diagnostycznych [5].

Klasyczne metody, takie jak testy skórne punktowe lub oznaczenia swoistych przeciwciał IgE we krwi, stanowią ważny element diagnostyki alergologicznej, lecz mają pewne ograniczenia. Wykrywają uczulenie na ekstrakt alergenowy, czyli mieszaninę wielu różnych białek obecnych w danym źródle alergenu, bez wskazania na konkretną molekułę alergenową, która odpowiada
za objawy alergii. A to właśnie ten element ma szczególne znaczenie w przypadku diagnostyki
zespołów pyłkowo-pokarmowych [4,5].

Dlaczego? Ponieważ na tej podstawie lekarz jest w stanie określić, czy objawy alergii wynikają z reaktywności krzyżowej pomiędzy białkami o podobnej strukturze, występującymi zarówno w pyłkach roślin, jak i w pokarmach, czy też są związane z pierwotnym uczuleniem na alergen pokarmowy. To z kolei przekłada się na dalsze postępowanie terapeutyczne.

W zależności od tego, które białko jest „sprawcą” objawów, możemy m.in. ocenić ryzyko reakcji po spożyciu różnych pokarmów oraz ułożyć odpowiednie zalecenia dietetyczne [4].

W zespole pyłkowo-pokarmowym objawy alergii wynikają z reakcji układu immunologicznego na białka roślinne o podobnej budowie, które występują zarówno w pyłkach roślin, jak i w pokarmach pochodzenia roślinnego (owocach, warzywach, orzechach).

Należą do nich m.in. profiliny, białka z rodziny PR-10, białka nsLTP oraz defensyny. Poszczególne rodziny białek różnią się jednak właściwościami biologicznymi oraz stabilnością, co bezpośrednio przekłada się na ich znaczenie kliniczne [5].

Profiliny należą do tzw. panalergenów, czyli białek powszechnie występujących w wielu źródłach alergenowych. Znajdują się w:

• pyłkach roślin,
• owocach,
• warzywach,
• orzechach.

Ze względu na wysokie podobieństwo strukturalne profilin różnych gatunków roślin w tej grupie obserwuje się znaczną reaktywność krzyżową [6].

Reakcje alergiczne związane z profilinami mają zazwyczaj łagodny przebieg i często ograniczają się do objawów w obrębie jamy ustnej. Markerem uczulenia na białka z tej rodziny jest profilina tymotki łąkowej – białko Phl p 12. Już samo stwierdzenie obecności sIgE dla tej molekuły pozwala nam wnioskować o uczuleniu również na inne profiliny (zarówno pyłkowe, jak i pokarmowe), bez konieczności oznaczania przeciwciał dla innych białek z tej grupy [6].

Co istotne, profiliny są białkami termolabilnymi, a to oznacza, że łatwo ulegają rozpadowi pod wpływem wysokiej temperatury. Zatem pacjenci uczuleni na profiliny często dobrze tolerują pokarmy poddane obróbce termicznej, np. gotowaną marchewkę [6].

Również białka PR-10 są związane z występowaniem zespołu pyłkowo-pokarmowego. Za reaktywność krzyżową w tej grupie białek odpowiada pierwotne uczulenie na główny alergen pyłku brzozy – białko Bet v 1. Jego homologi (białka o podobnej budowie) powszechnie występują w pokarmach pochodzenia roślinnego [7].

Objawy PFAS związane z białkami PR-10 są zazwyczaj łagodne i najczęściej występują po owocach i warzywach (tzw. zespół brzoza–owoce).

Dodatkowo, podobnie jak profiliny, białka PR-10 są wrażliwe na działanie wysokiej temperatury, stąd też pokarmy poddane odpowiedniej obróbce termicznej są zwykle dobrze tolerowane przez pacjentów [6].

Warto jednak pamiętać, że białka PR-10 znajdują się również w orzechach i dlatego u osób z alergią na pyłek brzozy często stwierdza się na nie uczulenie. Sytuacja ta zawsze budzi niepokój, ponieważ alergia na orzechy zazwyczaj kojarzona jest z wysokim ryzykiem anafilaksji i wymaga ścisłej diety eliminacyjnej. W takich przypadkach szczególnie pomocna okazuje się diagnostyka molekularna, która pozwala nam określić, czy jest to pierwotna, czy wtórna alergia pokarmowa (wynik pierwotnego uczulenia na pyłek brzozy) i na tej podstawie zaplanować odpowiednie postępowanie [7].

Białka nsLTP stanowią kolejny przykład panalergenów roślinnych. W przeciwieństwie do dwóch poprzednich rodzin białkowych są one rozpatrywane głównie jako alergeny pokarmowe, a za marker uczulenia uznawane jest białko brzoskwini – Pru p 3 [8].

Przyjmuje się, że w przypadku białek nsLTP pierwotne jest uczulenie na alergen pokarmowy, a wtórnie do niego może rozwinąć się alergia wziewna.

Taka sytuacja dotyczy głównie rejonu basenu Morza Śródziemnego. Obecnie jednak uważa się, że do wystąpienia PFAS związanego z uczuleniem na nsLTP może dojść również przy pierwotnym uczuleniu na pyłek bylicy (białko Art v 3). Zjawisko to występuje rzadziej i dotyczy przede wszystkim krajów położonych poza regionem Morza Śródziemnego [9].

W porównaniu z profilinami i białkami PR-10 nsLTP są znacznie bardziej stabilne, zarówno jeśli chodzi o wrażliwość na wysoką temperaturę, jak i na enzymy trawienne.

W związku z tym uczulenie na tę grupę białek wiąże się z większym ryzykiem ciężkich reakcji alergicznych, których nasilenie może się wahać od zespołu alergii jamy ustnej aż do anafilaksji.

Co więcej, reakcje mogą występować również po spożyciu produktów poddanych obróbce termicznej [6].

W przypadku białek nsLTP obserwuje się zróżnicowaną reaktywność krzyżową. Dlatego, w przeciwieństwie do profilin czy białek PR-10, przydatne może być oznaczanie swoistych przeciwciał IgE wobec wielu komponentów alergenowych. Pozwala to lepiej określić rzeczywiste źródło uczulenia, uniknąć niepotrzebnych diet eliminacyjnych oraz zidentyfikować przyczynę objawów u pacjenta [10].

W ostatnich latach coraz więcej uwagi poświęca się również innym grupom białek roślinnych, które mogą być związane ze zespołem pyłkowo-pokarmowym. Należą do nich m.in.:

• defensyny,
• białka podobne do taumatyny (TLP),
• białka zależne od gibereliny (GRP),
• cyklofiliny.

Ich znaczenie kliniczne jest nadal przedmiotem badań, jednak diagnostyka molekularna pozwala coraz dokładniej identyfikować ich rolę w występowaniu alergii krzyżowej [4].

Szczególną uwagę w ostatnim czasie poświęca się defensynie selera – białku Api g 7.

„Rozgłos” tej molekuły wynika z faktu, że uczulenie na nią wiąże się z wysokim ryzykiem ciężkich reakcji alergicznych. W tym przypadku pierwotnym alergenem jest molekuła bylicy – białko Art v 1, stąd też nazwa zespołu: „bylica–seler”. Ponieważ defensyny nie są wrażliwe na obróbkę termiczną ani enzymatyczną, konieczna jest ścisła dieta eliminacyjna [6].

Dotychczas diagnostyka zespołu bylica–seler opierała się jedynie na wywiadzie klinicznym i badaniach ekstraktowych. Jednak uzyskiwane wyniki często były fałszywie negatywne, ponieważ białko Api g 7 może nie występować w ekstrakcie alergenowym selera. Przełom w jego diagnostyce może stanowić wprowadzona niedawno możliwość oznaczania sIgE wobec Api g 7 [11,12].

Niewątpliwie badania molekularne odgrywają kluczową rolę w diagnostyce zespołów pyłkowo-pokarmowych. W jednym produkcie spożywczym – np. w orzeszku ziemnym – może występować wiele różnych białek alergenowych, które wiążą się z odmiennym ryzykiem reakcji alergicznych. Część z nich odpowiada jedynie za łagodne objawy, wynikające z reakcji krzyżowej z pyłkami roślin, podczas gdy inne mogą stać się powodem ciężkich reakcji ogólnoustrojowych. Rozróżnienie tych sytuacji na podstawie klasycznych badań ekstraktowych jest często niemożliwe.