Czym jest pieluszkowe zapalenie skóry?
To zbiorowe określenie stanu zapalnego skóry w lokalizacji podpieluszkowej, z najważniejszym podtypem kontaktowego zapalenia skóry z podrażnienia [1]. Wielu autorów postrzega ten termin ogólnie – jako różnego rodzaju zmiany skórne występujące pod pieluchą [2].
Problem najczęściej dotyczy dzieci poniżej 2. roku życia [1]. Występuje u około 7–40% niemowląt. Szczyt występowania przypada na 9. –12. miesiąc życia [3]. Terminu „pieluszkowe zapalenie skóry” można używać także w stosunku do osób dorosłych. Jego najczęstszą przyczyną jest wówczas nietrzymanie moczu [4].
Stan zapalny jest wywoływany przez enzymy oraz amoniak zawarte w moczu, kale i wydzielinach. Częstymi powikłaniami są nadkażenia:
- drożdżakowe (Candida albicans),
- bakteryjne (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes),
- wirusowe (Herpes simplex) [3,4,5].
Do czynników sprzyjających należą:
- biegunka,
- niewłaściwa higiena okolicy pieluszkowej, np. podcieranie skóry pieluchą po oddaniu stolca przez dziecko,
- za rzadka zmiana pieluch (pieluchy należy zmieniać nie rzadziej niż co 3 godziny, po każdym oddaniu stolca, w nocy przy okazji karmienia),
- gumki i paski na brzegach pieluchomajtek,
- nadwrażliwość na materiał, z którego wykonano pieluchy,
- źle dobrane preparaty pielęgnacyjne,
- antybiotykoterapia,
- przegrzewanie skóry,
- zespoły złego wchłaniania substancji odżywczych, minerałów z przewodu pokarmowego objawiające się biegunką (np. Acrodermatitis enteropathica – upośledzone wchłanianie jonów cynku) [5].
Składniki kosmetyków, takie jak olej migdałowy, glikol propylenowy, parabeny, np. w kremach barierowych, także mogą zaostrzać podrażnienie skóry [6].
Czym jest alergiczne kontaktowe zapalenie skóry?
Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry charakteryzuje się nadwrażliwością na czynniki zewnętrzne. Początkowym etapem jest uczulenie w wyniku pierwszej ekspozycji na dany czynnik. Bardzo małe cząsteczki, zwane haptenami, po połączeniu z białkami naskórka stymulują układ immunologiczny, wywołując reakcję nadwrażliwości alergicznej, ale objawy kliniczne pojawiają się dopiero przy następnym kontakcie.
Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry należy podejrzewać, gdy zmiany skórne są nawracające, w podobnej lokalizacji, z obecnością świądu.
W ostrych postaciach widoczne są:
- rumień,
- obrzęk,
- grudki,
- pęcherzyki,
a w przewlekłych:
- rogowacenie,
- łuska,
- pogrubienie naskórka,
- szczeliny [7].
Reakcja na hapten zawsze jest podobna [8]. Okolica pieluszkowa u małych dzieci może predysponować do rozwoju alergicznego kontaktowego zapalenia skóry, ponieważ ciepłe i wilgotne środowisko – szczególnie w fałdach skórnych – ułatwia przenikanie haptenów [3].
Alergenami kontaktowymi u dzieci mogą być:
- nikiel,
- tiomersal,
- neomycyna,
- formaldehyd,
- urushiol,
- mieszanki zapachowe,
- balsam peruwiański [7,9].
W pieluszkowym zapaleniu skóry znaczenie mogą mieć nie tylko barwniki czy zapachy w pieluchach, ale także dodatki w kosmetykach do pielęgnacji [3]. Uczulacze wykryte w pieluchach to:
- przyśpieszacze wulkanizacji np. merkaptobenzotiazol (składnik gumy),
- żywica formaldehydowa (składnik kleju),
- cykloheksylotioftalimid,
- barwniki: Disperse Yellow 3, Disperse Orange 3, Disperse Blue 124, Disperse B [9].
Duże znaczenie mają konserwanty:
- Chusteczki nawilżające mogą zawierać konserwant metyliozotiazolinon [10].
- Imidazolidyno mocznik wykryto w dziecięcych płynach kosmetycznych, szamponach i odżywkach do włosów.
- Metylodibromoglutaronitryl może znajdować się w płynach do pielęgnacji dla dzieci, myjących chusteczkach czy papierze toaletowym.
- Konserwanty występują także w lekach.
Postawienie diagnozy alergicznego kontaktowego zapalenia skóry u dziecka może sprawiać trudności zarówno pediatrom jak i innym specjalistom [11]. Złotym standardem diagnostycznym są testy płatkowe. U dzieci bezobjawowych dodatnie wyniki występują u około 13–30%, a u tych z objawami nawet do 95% testowanych [7].
Jak odróżnić alergiczne kontaktowe zapalenie od pieluszkowego zapalenia skóry z podrażnienia?
Pieluszkowe zapalenie skóry z podrażnienia:
- Jest niespecyficzną odpowiedzią układu odpornościowego na czynniki drażniące takie jak kwasy, zasady, detergenty czy wilgoć.
- Może pojawić się już po pierwszej ekspozycji na dany czynnik jako silna ostra reakcja – w ciągu kilku minut, godzin – lub reakcja przewlekła, trwająca miesiącami.
Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry:
- Jest immunologiczną reakcją z opóźnienia.
- Rozwija się zawsze w odpowiedzi na wcześniejszy kontakt z haptenem [12].
- Objawy nie występują od razu po ekspozycji, jak w przypadku podrażnienia, ale pojawiają się później, zazwyczaj po 24–72 godzinach [7].
Ryzyko skórnej alergii kontaktowej rośnie z wiekiem. Może rozpoczynać się około 2.–3. roku życia, choć opisywano przypadki np. w 6. miesiącu życia. Jest to związane ze wzrastającą ekspozycją na potencjalne czynniki uwrażliwiające oraz z niedojrzałością układu odpornościowego. Natomiast reakcje podrażnieniowe obserwuje się częściej w najmłodszym wieku [11].
Kontaktowe zapalenie skóry z podrażnienia zazwyczaj przebiega łagodnie [13]. Zmiany skórne dotyczą początkowo części wypukłych (z pominięciem fałdów) [9]. Mogą przybierać kształt litery „W” [13]. U dzieci chodzących fałdy skórne mogą zostać zajęte. Podrażnienie z reguły rozpoczyna się rumieniem, który bywa błyszczący [2].
W cięższej odmianie nadżerkowej pojawiają się krosty oraz nadżerki z dnem wypełnionym ropą. Granuloma gluteale infantum jest najcięższą odmianą pieluszkowego zapalenia skóry. W obrazie klinicznym dominują wówczas ciemnopurpurowe guzki i grudki na rumieniowym podłożu, co ma związek z długotrwałym stosowaniem preparatów glikokortykosteroidowych [13].
Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry lokalizuje się nie tylko w miejscu kontaktu z haptenem, ale też w okolicach oddalonych [11].
Początkowo pojawiają się rumień, obrzęk, następnie grudki i małe pęcherzyki [9]. Ostre alergiczne kontaktowe zapalenie skóry po ekspozycji na uczulające chusteczki nawilżające zaczyna się najczęściej w okolicy analnej lub ano-genitalnej [10]. W literaturze opisywano przypadki uczulenia na barwniki w pieluszkach. Zmiany skórne charakteryzowały się dobrze odgraniczonym rumieniem, czerwonymi grudkami, tarczkami w miejscu przylegania kolorowej pieluchy do skóry oraz rumieniem na tułowiu i kończynach [9].
Nadkażenie drożdżakami Candida może być powikłaniem pieluszkowego zapalenia skóry. Infekcja objawia się czerwonymi tarczkami oraz wykwitami satelitarnymi (grudki i krostki wokół pierwotnych wykwitów skórnych) oraz zajęciem głównie fałdów w pachwinach. Zmianom może towarzyszyć biegunka, zwłaszcza jeśli pacjent przyjmował wcześniej antybiotyki [3].
Nadkażenie bakteryjne charakteryzuje się obecnością żółtych strupów, czasem także zmianami pęcherzowymi [2].
W przypadku podejrzenia alergicznego kontaktowego zapalenia skóry warto rozważyć diagnostykę z użyciem testów płatkowych [11].
Na alergiczne kontaktowe zapalenie skóry wskazuje także fakt szybkiego ustępowania zmian skórnych po usunięciu czynnika sprawczego oraz poprawa po preparatach glikokortykosteroidowych. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry nie odpowiada na leczenie preparatami przeciwgrzybiczymi, np. klotrimazolem [9].
Większość wysypek z podrażnienia po włączeniu odpowiedniej pielęgnacji (preparatów z tlenkiem cynku, dekspantenolem) mija szybko – po jednym dniu [2,4]. Należy unikać stosowania ceratek, plastikowych majteczek i często zmieniać pieluchy [13].
