Na styku mikrobiomu i alergii – rola grzybów Malassezia w AZS

Skóra to środowisko życia wielu mikroorganizmów, w tym bakterii, grzybów, wirusów, a nawet zwierząt (np. roztoczy). Dominującym rodzajem grzybów zamieszkującym zdrową skórę człowieka jest Malassezia [1].

Co ten grzyb, a ściślej drożdżak, robi na skórze? Odżywia się kwasami tłuszczowymi na jej powierzchni. Można śmiało powiedzieć, że grzyby z rodzaju Malassezia zawdzięczają nam życie, ponieważ same nie są w stanie produkować kwasów tłuszczowych, a te są im niezbędne do metabolizmu.

Obecność tych drożdżaków zwykle nie jest powodem do obaw, ponieważ są dobrze tolerowane przez skórę [1,2]. Jednak w pewnych okolicznościach, grzyby Malassezia mogą stać się przyczyną chorób, np. łojotokowego zapalenia skóry, łupieżu pstrego czy zapalenia mieszków włosowych [3]. Okazuje się również, że mogą być związane z atopowym zapaleniem skóry (AZS) [1,3].

Atopowe zapalenie skóry (AZS), czyli wyprysk atopowy, jest przewlekłą, nawracającą chorobą zapalną skóry. Objawia się uporczywym świądem, wzmożoną suchością skóry, wypryskiem oraz zaczerwienieniem. Skóra w przebiegu AZS z czasem może ulec pogrubieniu, stać się szorstka w dotyku i pokrywać się bruzdami (liszajowacenie) [4].

Wyprysk atopowy występuje u ok. 20% dzieci i 3–5% dorosłych i stanowi najczęstszą przewlekłą chorobę zapalną skóry [4,5]. Co ciekawe, u osób z AZS, zwłaszcza przewlekłym, występuje szczególnie wysokie ryzyko uczulenia na wiele różnych alergenów, co jest bezpośrednio związane z zaburzeniami w funkcjonowaniu bariery skórnej [6].

Malassezia jest drożdżakiem powszechnie występującym na skórze, a u zdrowych osób rzadko dochodzi do produkcji specyficznych przeciwciał klasy E (IgE) przeciwko białkom tego grzyba, czyli do rozwoju procesu uczuleniowego. Zauważono jednak, że nawet 5–27% dzieci i 29–65% osób dorosłych z AZS może być uczulonych na grzyby z tego rodzaju [1].

Dodatkowo uczulenie na Malassezia jest związane z występowaniem konkretnego typu AZS, zlokalizowanego głównie na głowie, szyi i górnej części tułowia – AZS głowy i szyi [1,7]. Badania wykazują, że wśród pacjentów z tym typem AZS częstość uczulenia na Malassezia wynosi aż 79% [7].

Skąd taka zależność? Otóż okazuje się, że jest to związane z ilością i aktywnością gruczołów łojowych w górnych partiach ciała (zwłaszcza na twarzy i skórze głowy). Gruczoły łojowe wytwarzają sebum bogate w lipidy, którymi odżywia się Malassezia, skąd charakterystyczna lokalizacja zmian skórnych. Częstsze występowanie uczulenia na drożdżaki z rodzaju Malassezia wśród dorosłych jest z kolei tłumaczone zwiększoną zawartością lipidów w sebum w porównaniu do dzieci [1,2].

Skóra to pierwsza linia obrony organizmu, nie tylko przed bakteriami i wirusami, ale także przed alergenami. Zdrowa skóra – bez AZS – ma prawidłowe pH (lekko kwaśne) i stanowi zwartą barierę mechaniczną. W efekcie grzyby z rodzaju Malassezia pozostają jedynie na powierzchniowej warstwie naskórka, a ich alergeny nie wnikają w głąb skóry. Dlatego też u osób ze zdrową skórą rzadko dochodzi do uczulenia na alergeny tego drożdżaka [1].

W momencie pojawienia się AZS bariera skórna ulega osłabieniu. Pojawiają się: suchość, stan zapalny, dochodzi do uszkodzeń mechanicznych w obrębie naskórka, a pH skóry podwyższa się. Przez uszkodzony naskórek Malassezia wnika do głębszych warstw skóry – w ten sposób może wywołać uczulenie. Do tego wyższe pH skóry sprawia, że Malassezia szybciej się namnaża i produkuje więcej alergenów.

Udowodniono, że uczulenie na te grzyby u osób z AZS nasila stan zapalny i przez to może powodować zaostrzenia zmian skórnych. Z jednej strony więc AZS sprzyja uczuleniu na Malassezia, z drugiej – uczulenie na alergeny Malassezia może pogarszać przebieg choroby [1].

Znamy już 13 alergenów Malassezia, spośród których 10 jest produkowanych przez gatunek Malassezia sympodialis, natomiast pozostałe trzy – przez Malassezia furfur [8].

Spośród nich na szczególną uwagę zasługują Mala s 11 (dysmutaza ponadtlenkowa manganu, MnSOD) i Mala s 13 (tioredoksyna). Okazuje się, że mogą one wchodzić w reakcje krzyżowe z ludzkimi białkami. W efekcie przeciwciała IgE skierowane przeciwko tym alergenom atakują białka skóry [1]. W ostatnim czasie okazało się, że taką reaktywność krzyżową wykazuje też alergen Mala s 1 [9]. U osób z AZS uczulonych na Mala s 11, Mala s 13 lub Mala s 1 może więc dochodzić do IgE-zależnego atakowania własnych białek, potęgującego stan zapalny skóry [1,10].

Innym ciekawym alergenem M. sympodialis jest Mala s 6 (cyklofilina). Udowodniono, że uczulenie na Mala s 11 i Mala s 6 jest związane z występowaniem ciężkich postaci AZS [11,12].

Obecność uczulenia na alergeny Malassezia może w znaczny sposób wpłynąć na leczenie zmian skórnych w przebiegu AZS. Wykazano, że wśród pacjentów uczulonych na Mala s 5, Mala s 6 i/lub Mala s 11 częściej dochodzi do braku odpowiedzi na leczenie miejscowymi (naskórnymi) sterydami i inhibitorami kalcyneuryny, które są powszechnie stosowane w AZS [13]. Uważa się, że u osób z wypryskiem atopowym głowy i szyi terapia miejscowa tymi lekami może mieć obniżoną skuteczność [14].

Europejskie wytyczne dotyczące leczenia atopowego zapalenia skóry podkreślają, że pacjenci z AZS, zwłaszcza zlokalizowanym na głowie i szyi, którzy są uczuleni na Malassezia, mogą odnieść korzyści z leczenia przeciwgrzybiczego. Leki wskazywane przez wytyczne to przede wszystkim azole, które oprócz działania przeciwgrzybiczego mają działanie przeciwzapalne. Do leczenia miejscowego zalecane są leki takie jak ketokonazol i cyklopiroksolamina, natomiast w przypadku potrzeby leczenia ogólnoustrojowego – itrakonazol lub flukonazol [15].

Pacjenci z AZS uczuleni na Malassezia mogą również zauważyć poprawę w wyniku stosowania specjalistycznych kosmetyków, np. szamponów przeciwgrzybiczych z dodatkiem ketokonazolu [1]. Sugeruje się również, że w AZS z uczuleniem na Malassezia mogą pomóc produkty miejscowe z dodatkiem kwasu mlekowego, jednak temat ten wymaga większej liczby badań [14]. W leczeniu AZS są również dostępne leki biologiczne, np. dupilumab [12].