Testy serologiczne – precyzyjny odczyt z próbki krwi
W diagnostyce alergologicznej metodę pierwszego wyboru stanowią testy skórne (SPT) [1,2,3,4]. Niemniej jednak istnieją pewne uwarunkowania, w których SPT są przeciwwskazane lub niewiarygodne (np. gdy pacjent przeszedł zagrażającą życiu reakcję anafilaktyczną, ma nasilone zmiany skórne w miejscu planowanego nakłucia, nie może odstawić leków przeciwhistaminowych lub jest w wieku niemowlęcym) [5].
Przeciwwskazania kliniczne typowe dla testów skórnych nie dotyczą oznaczeń laboratoryjnych, gdyż pomiar przeciwciał IgE odbywa się poza organizmem pacjenta. Eliminuje to ryzyko wywołania reakcji ogólnoustrojowej (jak np. wstrząs anafilaktyczny). Ponieważ potencjalny alergen nie ma bezpośredniego kontaktu z komórkami organizmu, wynik testu sIgE jest niezależny od czynników zakłócających takich jak choroby skóry czy działanie leków [5].
Przeciwciała IgE, czyli co oznaczamy w testach z krwi?
Testy alergiczne z krwi wykrywają przeciwciała IgE specyficzne wobec danego alergenu (asIgE). Wykrycie tych przeciwciał pozwala potwierdzić immunologiczne podłoże choroby i uznać pacjenta za uczulonego [6].
IgE ma najniższe stężenie spośród wszystkich klas immunoglobulin znajdujących się w surowicy krwi (IgG – 75–80%, IgA – 10–15%, IgM – 5–10%, IgD – 0,2%, IgE – 0,002–0,004%) [7,8]. Stężenie to charakteryzuje się silną zmiennością, związaną m.in. z wiekiem. Najniższe jest u noworodków. Wzrasta stopniowo aż do osiągnięcia maksymalnej wartość w okresie dorastania – zazwyczaj między 10. a 15. rokiem życia – a następnie powoli spada [9,10].
Informacją kluczową z perspektywy lekarza diagnozującego alergię jest fakt, że IgE charakteryzuje się wyjątkowo krótkim czasem półtrwania w surowicy, wynoszącym zaledwie 1–5 dni (dla porównania czas półtrwania dla IgG wynosi 18–23 dni). W praktyce oznacza to, że jeśli pacjent nie ma kontaktu z alergenem (np. poza sezonem pylenia lub w trakcie stosowania ścisłej diety eliminacyjnej), stężenie IgE może znacząco spaść już w ciągu kilku dni [9,10,11].
Dysponujemy dziś wieloma metodami pozwalającymi na określenie dokładnego stężenia sIgE w surowicy. Przy czym z powodu braku pełnej standaryzacji wyniki uzyskane różnymi metodami są trudne do bezpośredniego porównania. Dlatego niezwykle istotne znaczenie ma znajomość kluczowych cech, na które warto zwrócić uwagę przed podjęciem decyzji o zastosowaniu danego testu. Jedną z nich jest prezentacja wyniku w jednostkach kU/L, która stanowi wyróżnik testów ilościowych [10,19].
Od czego zależy wiarygodność testu?
Testy służące do oznaczania sIgE różnią się od siebie szeregiem parametrów, które pozwalają ocenić, czy metoda pomiaru jest technicznie poprawna i generuje dokładne dane (np. rodzaj kalibracji, ilość i rodzaj kontroli na teście, rodzaj podłoża, na które nanosi się alergeny) [12,13,14,15,16].
W ostatnich latach jesteśmy świadkami intensywnego rozwoju testów służących do oznaczania sIgE w kierunku wyższej wydajności analitycznej i większej dokładności (możliwość automatyzacji, oznaczanie stężeń sIgE wobec wielu różnych alergenów jednocześnie, nowe systemy kalibracji) [16]. Jednocześnie jednak obserwujemy rozpowszechnienie na rynku testów o niskiej jakości, które nie opierają się na uznanych standardach i procedurach, w związku z czym są niezalecane w diagnostyce alergii [17].
Problem stanowią szczególnie te metody, które nie spełniają kryteriów porównywalności i odtwarzalności wyników. Wysoka powtarzalność i odtwarzalność testu laboratoryjnego jest podstawą jego wiarygodności. Pozwala na monitorowanie pacjenta w czasie i porównywanie wyników uzyskanych w różnych laboratoriach [18,19].
Test ilościowy – standard WHO
Istotnym parametrem, który już na pierwszy rzut oka może wskazywać na wartość diagnostyczną testu, jest sposób prezentacji wyniku. Przełomem na rynku było wprowadzenie ilościowych oznaczeń stężenia IgE wyrażanych w międzynarodowych jednostkach (IU) – kU/L. Światowa Organizacja Zdrowia ustanowiła ścisłą standaryzację oznaczeń na podstawie wzorca opracowanego przez Komitet Ekspertów ds. Normalizacji Biologicznej [19].
Wzorzec ten wskazuje, w jaki sposób powinny być kalibrowane komercyjne testy wykrywające całkowite IgE i sIgE. Odnoszenie się do niego pozwala na eliminację różnic w wynikach, które są spowodowane użyciem odmiennych metod lub odczynników. Gdy porównujemy wyniki różnych testów standaryzowanych według wzorca WHO, możemy zakładać, że wartość 1 kU/L uzyskana w dowolnym laboratorium zawsze oznacza tę samą ilość przeciwciał IgE w surowicy [14,19].
| Kalibracja testu – procedura standaryzująca, która ma zapewnić, że otrzymany wynik jest dokładny i porównywalny z wynikami danego testu uzyskanymi gdziekolwiek indziej na świecie. |
W badaniach dowiedziono, że właśnie testy ilościowe, zgodne ze standardem WHO, charakteryzują się najwyższą czułością (rzadko dają fałszywie ujemne wyniki, tj. nie wykrywają choroby), najwyższą swoistością (rzadko dają fałszywie dodatnie wyniki, tj. błędnie wskazują na chorobę) i najdokładniejszą kalibracją [14,16].
Testy i półilościowe jakościowe
Oprócz testów ilościowych w laboratoriach diagnostycznych wykonywane są testy półilościowe (wyniki w arbitralnych klasach lub jednostkach) i jakościowe (wyniki pozytywne lub negatywne) [13,16,18]. Kwalifikacja testów jako ilościowe, półilościowe czy jakościowe zależy przede wszystkim od sposobu, w jaki wynik odnosi się do wzorców kalibracyjnych oraz od dokładności pomiaru [16].
W odróżnieniu od testów ilościowych, które podają dokładną wartość liczbową stężenia, metody półilościowe jedynie szacują tę wartość i pozwalają na przypisanie jej do pewnej klasy (np. od 0 do 5–6). Natomiast metody jakościowe dostarczają jedynie informacji przesiewowej na temat tego, czy sIgE jest obecne w surowicy [12].
By wyjaśnić zasady działania tych metod diagnostycznych, można posłużyć się analogiami z zakresu powszechnie stosowanej chemii klinicznej i immunochemii. Przykładem testu półilościowego, opartego na zakresach referencyjnych, jest pomiar ciał ketonowych w moczu za pomocą testów paskowych. Zabarwienie przypisane jest do zdefiniowanego zakresu stężenia (np. śladowe, małe, średnie) [20]. Z kolei metody jakościowe odpowiadają formatowi testów progowych (ang. cut-off tests), w których wynik może być dodatni bądź ujemny, jak np. w popularnych testach ciążowych opartych na detekcji gonadotropiny kosmówkowej (hCG) [21].
Preparation for blood test with pretty young woman by female doctor medical uniform on the table in white bright room. Nurse pierces the patient’s arm vein with needle blank tube.
Dolna granica wykrywalności
Wskaźnikiem precyzji testów diagnostycznych jest również dolna granica wykrywalności, czyli minimalna wartość, jaką dana metoda jest w stanie rozróżnić od zera lub sygnału tła [22]. Dolna granica wykrywalności daje informację o czułości testu. Wyniki pierwszej opisanej metody, która pozwalała na laboratoryjne oznaczanie sIgE, przedstawiano w tzw. klasach RAST. Dolną granicą 1 klasy była wartość 0,35 kU/L, która stała się tradycyjnym punktem odcięcia, czyli obowiązującą do dziś wartością graniczną, która służy kwalifikacji wyniku jako pozytywny [6,16].
Pojawia się jednak coraz więcej doniesień naukowych, które wskazują, że u niektórych pacjentów, np. z mastocytozą (nadprodukcją komórek tucznych) i alergią na jady owadów istotne są wyniki w zakresie od 0,1 do 0,35 kU/L [23]. Co więcej, najnowsze prace dowodzą, że nawet niskie stężenia sIgE wobec pokarmów (a w szczególności jajka) u niemowląt mogą prognozować rozwój alergii w przyszłości. Stężenia sIgE poniżej 0,35 kU/L są zwykle możliwe do oznaczenia w panelach ilościowych. Takie testy laboratoryjne stanowią dla lekarza cenne narzędzie w procesie diagnozowania i oceny ryzyka alergii, zwłaszcza u pacjentów pediatrycznych. Umożliwiają podjęcie wielu ważnych decyzji na wczesnym etapie choroby, jak np. szybsze wdrożenie profilaktyki w przypadku uczulenia na roztocze [24,25,26].
Poleganie na historycznym, uniwersalnym progu odcięcia, może prowadzić do mylnych wniosków – nie tylko ze względu na istotność kliniczną niższych stężeń, ale również dlatego, że wartość predykcyjna tego samego wyniku liczbowego sIgE różni się w zależności od tego, jaki alergen jest testowany. Progi odcięcia są inne dla każdego alergenu, co wynika z różnic w potencjale uczulającym i budowie molekularnej [27].
Bloker CCD
Wartością dodaną, na którą zwraca się uwagę przy ocenie przydatności diagnostycznej testu, jest również obecność markera i możliwość zastosowania blokera CCD. Rola blokera polega na wychwytywaniu i neutralizacji IgE skierowanych przeciwko CCD, zanim przyłączą się na teście. CCD to reagujące krzyżowo struktury cukrowe znajdujące się w glikoproteinach, czyli cząsteczkach, które powszechnie występują w alergenach pyłkowych, pokarmowych, owadzich i lateksowych. Badania wykazały, że IgE anty-CCD mogą być przyczyną fałszywie dodatnich wyników testów u 20% do nawet 35% pacjentów. Oznacza to, że mogą one powodować otrzymanie wielu pozytywnych wyników (polisensytyzacji) dla alergenów, z którymi pacjent nigdy nie miał kontaktu lub na które nigdy nie reagował. IgE anty-CCD są klinicznie nieistotne (nie są powiązane z występowaniem objawów alergii). Ich neutralizacja przez bloker eliminuje lub znacznie ogranicza fałszywie pozytywne reakcje w teście, a tym samym zwiększa swoistość metody diagnostycznej. Niektóre testy panelowe umożliwiają oznaczenie CCD oraz zastosowanie blokera w ramach jednego badania [28,29].
Interpretacja testów – pułapki i wyzwania
Wprowadzenie ilościowego pomiaru stężeń sIgE zrewolucjonizowało diagnostykę alergii i otworzyło nowe perspektywy diagnostyczne. Należy jednak pamiętać, że liczbowy wynik jest jedynie częścią obrazu. Lekarz powinien interpretować dane laboratoryjne z dużą ostrożnością, włączając je w szerszy kontekst objawów i historii pacjenta [27].
Kluczowa jest właściwa weryfikacja istotności klinicznej – to warunek prawidłowej interpretacji wyników testu. Wykrycie sIgE w badaniu bez współwystępujących objawów oznacza sensytyzację (uczulenie), a nie kliniczne istotną alergię. Świadczy o tym, że układ odpornościowy wytworzył przeciwciała, które są zdolne do wywołania reakcji alergicznej, ale nie muszą jej wywołać. Jeśli test wykrywa przeciwciała, ale pacjent nie odczuwa objawów, wynik ma niską istotność kliniczną [26,27].
Trudności w ocenie istotności klinicznej wyniku, niejednorodność metod badawczych, zmienność progu odcięcia oraz powszechna obecność IgE anty-CCD, które maskują rzeczywisty profil uczulenia, należą do głównych wyzwań współczesnej diagnostyki serologicznej alergii. Aby sprostać tym wyzwaniom, warto postawić na właściwe narzędzia. Wybór testów ilościowych minimalizuje ryzyko błędów diagnostycznych i niewłaściwych decyzji terapeutycznych.
