ARTYKUŁ EDUKACYJNY
Alergiczny nieżyt nosa – choruje co czwarta osoba w Polsce
Katar alergiczny w medycynie określany jest jako alergiczny nieżyt nosa (ANN). Zalicza się do chorób przewlekłych, i to tych najczęstszych. Może dotyczyć nawet 25–35% ludzi na świecie [1]. W Polsce z nieżytem nosa spowodowanym przez alergeny (głównie wziewne) zmaga się 20–25%, czyli ok. 9 milionów ludzi [2,3,4]. Większość tych osób cierpi na przewlekłą postać ANN, co oznacza, że katar utrzymuje się u nich powyżej 4 tygodni, przez ponad 4 dni każdego tygodnia [4]. U jednych nasila się w sezonie pylenia roślin (traw, chwastów, drzew), u innych w okresie zwiększonego narażenia na alergeny wewnątrzdomowe (roztoczy, kota, psa, pleśni).
Samopoczucie osób wrażliwych na alergeny roślin wiatropylnych jest zależne od stężenia pyłków w powietrzu. To zaś dynamicznie się zmienia – szczególnie wiosną i latem. Przy alergicznym nieżycie nosa spacery po kwitnących sadach czy łąkach mogą skończyć się wyłączeniem z normalnego funkcjonowania na wiele dni [5]. Dla alergików dotkliwe bywają już początki pylenia, które – wbrew pozorom – przypadają nie na miesiące wiosenne, a już na styczeń. Wtedy swoje pyłki zaczyna uwalniać leszczyna [6].
Są i tacy, którym katar towarzyszy właściwie ciągle – zarówno na świeżym powietrzu, jak i w pomieszczeniach zamkniętych. W znacznym stopniu odpowiada za to zjawisko polisensytyzacji, czyli wrażliwość na wiele alergenów jednocześnie. Dotyczy ono aż 60–80% leczących się z powodu alergicznych chorób układu oddechowego [7]. Udowodniono, że aż połowa osób uczulonych na pyłki traw ma jednocześnie alergie całoroczne [8].
Katar alergiczny czy blokada nosa?
Alergiczny nieżyt nosa może wiązać się nie z tylko wyciekiem wodnistej wydzieliny, ale także z innymi objawami ze strony górnych dróg oddechowych:
- blokadą nosa,
- uporczywym świądem,
- zaczerwienieniem,
- napadowym kichaniem [1,2].
Niekiedy towarzyszy mu też alergia oczu, czyli zaczerwienienie spojówek, obrzęk i świąd powiek, jak również łzawienie [1]. Przy czym objawy oczne, wraz z „lejącym” katarem, występują głównie przy pyłkowicy. Dla alergii na roztocze kurzu domowego charakterystyczna jest niedrożność nosa [5,10].
Dodatkowo przy katarze alergicznym mogą pojawić się:
- chrapanie,
- bezdech senny,
- chrząkanie,
- „zatkanie” uszu,
- bóle głowy,
- cienie pod oczami,
- bruzda alergiczna (w 1/3 dolnej części nosa),
- poziome linie na dolnej powiece (fałd Dennie-Morgana, który jest typowy dla AZS) [3].
Drugie dno
To jednak nie wyczerpuje puli problemów, z którymi muszą mierzyć się osoby dotknięte ANN. Skutki tej choroby są dalekosiężne i dotyczą również sfery psychospołecznej. Utrzymujący się katar czy stale zatkany nos przyczyniają się do zaburzeń snu, nastroju i zachowania, pogarszają koncentrację, nasilają uczucie zmęczenia. Negatywnie wpływają też na stan emocjonalny (rozdrażnienie, rozkojarzenie, niska samoocena, poczucie odrzucenia) [8]. W związku z tym znacznie pogarszają funkcjonowanie – w pracy, w szkole i w sytuacjach towarzyskich [8,12,13] – i ograniczają aktywność fizyczną [8].
Istnieje również cała lista schorzeń i zaburzeń związanych z alergicznym nieżytem nosa. Oprócz tych najczęstszych, czyli zapalenia spojówek i astmy oskrzelowej, jako powikłanie lub choroby współwystępujące, znajdują się na niej m.in.:
- zapalenie zatok przynosowych,
- polipy nosa,
- przerost migdałka gardłowego,
- zaburzenia czynności trąbki słuchowej,
- wysiękowe zapalenie ucha środkowego,
- wady zgryzu,
- zaburzenia węchu [3,14].
Jak odróżnić katar alergiczny od zwykłego?
Problem w tym, że katar występuje powszechnie – niekonieczne z powodu alergii – zarówno w sezonie jesienno-zimowym, jak i u progu wiosny. Przez ponad połowę roku (od jesieni do wiosny) trwa okres grzewczy. Oddychamy więc powietrzem, które wysusza nasze śluzówki, ogranicza ich zdolności obronne i sprzyja stanom zapalnym [15]. Dodatkowo zaś sprawia, że alergeny zgromadzone w kurzu cyrkulują i z łatwością dostają się do naszych dróg oddechowych [10]. Na okres między styczniem a marcem przypada szczyt zachorowań na grypę [16], a jednocześnie właśnie wtedy zaczyna się sezon pylenia alergennych drzew [6]. To wszystko sprawia, że alergia i infekcja mogą współwystępować lub nakładać się na siebie.
Objawy różnicujące
Po czym zatem poznać, że za katar nie odpowiadają wirusy ani bakterie, lecz alergeny krążące w powietrzu? Na właściwy trop może nas naprowadzić uważna obserwacja charakteru objawów. Kiedy mamy do czynienia z chorobą infekcyjną, oprócz kataru mogą nam doskwierać: gorączka, ból gardła, ucha, stawów i mięśni oraz powiększone węzły chłonne. Natomiast w przypadku alergii charakterystyczne są świąd (nosa, oczu) i kichanie salwami. Dodatkowo katar alergiczny ma tendencję do nawracania bądź występowania przewlekłego, natomiast infekcyjny utrzymuje się krótkotrwale i ustępuje samoistnie [17]. Innym ważnym wskaźnikiem jest fakt, że pacjent odczuwa znaczną poprawę po zastosowaniu leków przeciwhistaminowych, czego nie obserwuje się po ich zastosowaniu w infekcji.
Diagnostyka
Jedyną drogą do rozwiania wątpliwości dotyczących przyczyn kataru jest wykonanie badań. Rutynowe testy na alergię z krwi (na obecność swoistych przeciwciał IgE w surowicy) od niedawna może zlecić nie tylko alergolog, ale również lekarz rodzinny. Równorzędną metodą diagnostyczną są punktowe testy skórne. Aby rozpoznać alergię wziewną, na ogół wystarczy poddać się jednemu z tych badań. W rzadkich przypadkach diagnozę trzeba potwierdzić testem prowokacji donosowej z alergenami [4,9].
Jednak wyniki zawsze powinien odczytywać specjalista, bo łatwo o ich nadinterpretację. Lekarz przy ustalaniu rozpoznania bierze pod uwagę dodatkowe informacje o sytuacji zdrowotnej pacjenta, których dostarcza dokładnie przeprowadzony wywiad rodzinny [4].
Krople, tabletki, a może odczulanie? Leczenie kataru alergicznego
Zidentyfikowanie alergenu odpowiedzialnego za notoryczny katar otwiera drogę do skutecznego leczenia. Dobór odpowiedniej terapii zależy m.in. od nasilenia objawów, wieku pacjenta, odpowiedzi na dotychczas stosowane leki. Ścieżkę terapeutyczną można modyfikować, np. włączyć dodatkowe preparaty w okresie nasilenia objawów lub odstawić część leków poza sezonem alergicznym [4].
Co stosować?
Jak więc leczyć katar alergiczny, by uniknąć pogłębienia problemu, a przeciwnie – jeśli to możliwe – pozbyć się go na dobre? Podstawą jest unikanie kontaktu z alergenami – na tyle, ile się da (szczelne zamykanie okien w domu i samochodzie, unikanie spacerów w okresie dużego pylenia itd.). Dobrze jest też wystrzegać się czynników drażniących, jak np. smog [11,18].
Kiedy jednak pyłki otaczają nas wszędzie, gdziekolwiek się znajdziemy, tego rodzaju ochrona może okazać się niewystarczająca. Wtedy z pomocą przychodzą leki, przede wszystkim:
- przeciwhistaminowe – doustne lub donosowe, np. azelastyna, cetyryzyna, loratadyna, feksofenadyna, bilastyna, lewocetyryzyna,
- obkurczające naczynia błony śluzowej nosa (α-mimetyki) – donosowe, np. oksymetazolina, ksylometazolina, doustne – np. efedryna, pseudoefedryna,
- przeciwleukotrienowe, np. montelukast [3,4].
Są to leki wskazane przy objawach o charakterze łagodnym i umiarkowanym [3]. Natomiast podstawę leczenia ciężkiego, przewlekłego alergicznego nieżytu nosa stanowią miejscowe glikokortykosteroidy (GKS) [11], np. w postaci kropli do nosa z mometazonem czy flutykazonem. Takie krople pozwalają poradzić sobie z uczuciem zatkania nosa, które jest jednym z najtrudniejszych do leczenia objawów ANN. Przy czym nie działają one natychmiastowo – na pierwsze efekty trzeba poczekać minimum 12 godzin [11].
Pułapki samoleczenia
Leczenie powinno być dobrane indywidualne [11]. Dlatego – mimo że w aptekach można kupić wiele leków na alergię dostępnych bez recepty – najlepiej jest sięgać po nie tylko w porozumieniu z lekarzem. Szczególnie że niektóre, stosowane zbyt długo lub w nadmiarze, mogą dać efekt przeciwny do zamierzonego. Chodzi tutaj o powszechnie dostępne krople do nosa z grupy α-mimetyków. Choć działają szybko i skutecznie, nie powinny być stosowane dłużej niż 5–7 dni. W przeciwnym razie mogą doprowadzić do nasilenia kataru (nieżyt nosa z alergicznego przechodzi w polekowy) [19].
Problemem jest również fakt, że w dużym stopniu na wybory pacjentów leczących się preparatami bez recepty wpływa reklama. A w niektórych tabletkach na alergię (OTC) dostępnych bez przepisu lekarza dawka substancji czynnej jest zbyt mała, by w ogóle mogła zadziałać.
Jak prawidłowo aplikować krople do nosa?
Odpowiedni dobór leków to nie wszystko. Niebagatelne znaczenie ma również sposób ich stosowania. Odnosi się to szczególnie do kropli czy też aerozoli do nosa.
- Przed zastosowaniem tego rodzaju leków zawsze trzeba najpierw oczyścić nos (solą fizjologiczną lub roztworem wody morskiej) i dobrze wstrząsnąć butelką z preparatem.
- Istotne jest przyjęcie odpowiedniej pozycji. W przypadku leków w aerozolu zaleca się pozycję z maksymalnym pochyleniem głowy do przodu, natomiast w przypadku kropli – pozycję z maksymalnym odchyleniem głowy do tyłu. Najlepiej jest w tym czasie leżeć na plecach bądź na boku, a nie stać.
- Nie trzeba wkładać końcówki aplikatora głęboko do jamy nosa. Kluczowe jest skierowanie strumienia nie na przegrodę nosową, lecz na boczną ścianę nosa.
- Podczas podawania leku należy wykonać powolny wdech przez nos, a po aplikacji wypuścić powietrze [20].
Immunoterapia
Wszelkie farmakologiczne sposoby leczenia nieżytu nosa działają doraźnie, co oznacza, że pomagają, póki przyjmujemy leki, lecz nie dają długotrwałego efektu. Inaczej jest z immunoterapią alergenową, czyli odczulaniem. Jest to jedyna metoda, która części pacjentów przynosi ulgę na lata. Pozwala wyciszyć objawy alergicznego nieżytu nosa do tego stopnia, że można odstawić leki lub znacznie ograniczyć ich przyjmowanie. Dzieje się tak, ponieważ organizm zaczyna tolerować uczulające białka lub reagować na nie z mniejszą siłą [21].
Alergiczny nieżyt nosa jest podstawowym wskazaniem do zastosowania immunoterapii, która przynosi bardzo dobre efekty zwłaszcza w alergii na trawy i roztocze kurzu domowego [21,22].
Do tego rodzaju terapii kwalifikuje lekarz alergolog. Część pacjentów może skorzystać z leczenia refundowanego [23]. Przy czym odczulanie wymaga regularnego przyjmowania szczepionki (w postaci zastrzyków lub preparatów podjęzykowych) przez cały czas trwania leczenia, czyli 3–5 lat [21].
Nieleczona choroba postępuje – zatrzymać marsz alergiczny
Niezależnie od tego, czy wybierzemy metodę objawową (leki doraźne), czy przyczynową (immunoterapię), alergiczny nieżyt nosa trzeba leczyć. Zbyt późne wprowadzenie leczenia lub jego zaniedbanie wiąże się z poważnym ryzykiem powikłań [11].
ANN uznaje się za najsilniejszy czynnik ryzyka astmy, co oznacza, że osób z katarem alergicznym dotyczy duże prawdopodobieństwo wystąpienia tej choroby [4,11]. Istnieją badania, które potwierdzają, że większość dzieci chorujących na astmę we wcześniejszym okresie życia miała objawy ANN. Przy czym u połowy z nich w pierwszej kolejności rozpoznano atopowe zapalenie skóry (AZS) [24]. Jest to zgodne z naturalnym przebiegiem marszu atopowego, czyli zjawiska przechodzenia jednej choroby alergicznej w drugą (na skutek progresji objawów) [25].
Ryzyko nabywania kolejnych chorób alergicznych to jednak nie wszystko. Utrzymywanie się kataru alergicznego naraża nas również na cięższe i częstsze infekcje dróg oddechowych [11].
WIĘCEJ o powiązaniach alergicznego nieżytu nosa z pyłkami w I CZĘŚCI ARTYKUŁU: Pylenie drzew zaczyna się wcześniej niż wiosna
Konsultacja merytoryczna:
Prof. dr hab. Bolesław Samoliński, alergolog, otolaryngolog, specjalista zdrowia publicznego. Kierownik Zakładu Alergologii i Immunologii szpitala klinicznego przy ul. Banacha w Warszawie oraz Zakładu Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Partner publikacji:
