Należy podkreślić, że nieprawidłowo zbilansowane diety eliminacyjne, stosowane bez nadzoru lekarza i dietetyka, mogą prowadzić do niedoborów pokarmowych. U dzieci zaś dodatkowo do zaburzeń wzrastania oraz trudności w karmieniu/jedzeniu. Dlatego pierwszym krokiem w przypadku podejrzenia nadwrażliwości na pszenicę powinna być konsultacja ze specjalistą oraz odpowiednio przeprowadzona diagnostyka, mająca na celu określenie/potwierdzenie przyczyny dolegliwości.
Możliwe przyczyny nadwrażliwości na pszenicę obejmują [1,2]:
- alergię na pszenicę,
- celiakię,
- nieceliakalną nadwrażliwość na gluten/pszenicę.
Co to jest gluten i czy występuje tylko w pszenicy?
Gluten stanowi mieszaninę białek zapasowych występujących w nasionach zbóż, takich jak pszenica (głównie gliadyna, glutenina), żyto (sekalina), jęczmień (hordeina), owies (awenina) i hybrydy zbóż (np. pszenżyto) [3,4]. Pełni on również istotną rolę w przetwórstwie żywności, gdzie jest wykorzystywany do nadawania produktom piekarniczym odpowiedniej konsystencji oraz poprawiania walorów smakowych [4].
Dużo kontrowersji budzi owies, który naturalnie nie zawiera glutenu, ale może być nim zanieczyszczony w wyniku przetwarzania. Aktualnie dopuszcza się w ramach diety bezglutenowej spożywanie owsa w ilości do 2025 gramy na dobę pod warunkiem, że został oznaczony przez producenta jako produkt bezglutenowy [3].
Nie tylko gluten może powodować objawy nadwrażliwości na pszenicę. Najważniejsze alergeny występujące w pszenicy, które mogą aktywować reakcję alergiczną, to albuminy (m.in. inhibitory alfa-amylazy/trypsyny), globuliny (np. nsLTP) oraz białka glutenu – gliadyny i gluteniny [5].
- Inhibitory alfa-amylazy/trypsyny uczestniczą w klasycznej postaci alergii na pszenicę, przebiegającej z objawami ze strony przewodu pokarmowego, układu oddechowego i skóry.
- Gliadyny (zwłaszcza α-gliadyna) i gluteniny mogą być przyczyną indukowanej wysiłkiem anafilaksji zależnej od pszenicy (anafilaksji powysiłkowej) [5].
Pszenica cechuje się również wysoką zawartością fruktanów (oligosacharydów), które są węglowodanami łatwo fermentującymi w jelicie grubym (FODMAP, ang. fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polisaccharides) [6].
Fruktany nie są wchłaniane w przewodzie pokarmowym człowieka, przemieszczają się nierozłożone aż do jelita grubego. Dopiero tam zostają rozłożone przez zasiedlające jelito drobnoustroje do gazów: metanu, wodoru i dwutlenku węgla. Ograniczenie w diecie FODMAP, w tym fruktanów, stanowi jedną z opcji terapeutycznych w kontroli objawów u pacjentów z zespołem jelita drażliwego [7]. W nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten pierwotnie za przyczynę objawów uważano gluten, jednak obecnie nie ma pewności, czy za nasilanie objawów nie odpowiadają inne składniki, związki pokarmowe zawarte w pszenicy, tj. fruktany czy inhibitory alfa-amylazy/trypsyny [6,8,9]. Dlatego bardziej precyzyjnym terminem wydaje się nieceliakalna nadwrażliwość na pszenicę [8].
Jakie choroby mogą być związane ze spożywaniem glutenu? Które są najczęstsze i jak dużej liczby pacjentów dotyczą?
W zależności od mechanizmu reakcji wyróżnia się następujące choroby związane ze spożyciem glutenu (tzw. choroby glutenozależne) [1,2]:
- alergia na pszenicę, gdy w reakcji bierze udział układ odpornościowy i reakcja jest skierowana przeciwko uczulającym białkom pokarmowym,
- choroby autoimmunologiczne obejmujące np. celiakię, chorobę Dühringa oraz ataksję glutenozależną. W przypadku tych chorób reakcja immunologiczna indukowana glutenem skierowana jest przeciwko własnym tkankom organizmu,
- nieceliakalna nadwrażliwość na gluten/pszenicę – zaburzenie niezwiązane z aktywacją układu odpornościowego.
Częstość występowania alergii na pszenicę w Europie nie przekracza 0,12–0,4% [10]. Zdecydowanie częściej występującą nadwrażliwością na gluten jest celiakia. Szacuje się, że dotyczy 1,4% dzieci na świecie i 0,8% w Europie [11]. Jednak należy pamiętać, że w większości przypadków (ok. 70–90%) pozostaje nierozpoznana [12].
Ryzyko celiakii jest wyższe u krewnych pierwszego stopnia: pacjentów z celiakią, chorych z cukrzycą typu 1 i innymi chorobami autoimmunologicznymi [4].
Dane epidemiologiczne oceniające częstość występowania nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten są ograniczone. Przypuszcza się, że może ona wynosić od 0,5 do 6% [5]. Precyzyjne oszacowanie jest jednak trudne ze względu na brak swoistych markerów tego zaburzenia. We włoskim badaniu wśród 36 dzieci z przewlekłymi objawami żołądkowo-jelitowymi i podejrzeniem związku między spożyciem glutenu a ich dolegliwościami nieceliakalną nadwrażliwość na gluten potwierdzono z użyciem próby prowokacji z glutenem u 39% badanych [13].
Charakterystyka najczęstszych chorób glutenozależnych
Alergia na pszenicę
Alergia na pszenicę występuje, gdy białka pszenicy są rozpoznawane przez układ odpornościowy jako szkodliwe. Prowadzi to do aktywacji odpowiedzi immunologicznej – reakcji alergicznej powodującej powtarzalne objawy nadwrażliwości po spożyciu pszenicy [2,14]. Częściej występuje u dzieci, ale jednocześnie mają one dużą szansę na nabycie tolerancji na alergeny pszenicy z wiekiem (ok. 65% dzieci „wyrasta” z tej alergii przed ukończeniem 12. roku życia) [15].
Alergeny pszenicy wywoływać objawy nadwrażliwości po przeniknięciu do organizmu różnymi drogami [5]:
- doustną (objawy alergii na pokarm),
- inhalacyjną (objawy alergii wziewnej i astmy),
- kontaktową (objawy pokrzywki kontaktowej).
Szczególnie ciężką postacią alergii na pszenicę jest anafilaksja, czyli zagrażająca życiu reakcja ogólnoustrojowa. Jej specyficzną formą jest indukowana wysiłkiem anafilaksja zależna od pszenicy [14,16]. Występuje ona jedynie wtedy, gdy pacjent spożywa produkty zawierające pszenicę kilka godzin przed lub po wysiłku fizycznym.
Celiakia
Celiakia (glutenozależna choroba trzewna) to przewlekła autoimmunologiczna choroba trwająca całe życie. Charakteryzuje się zanikiem kosmków błony śluzowej jelita cienkiego u osób z predyspozycją genetyczną [4,17]. Jej mechanizm polega na nieprawidłowej reakcji układu odpornościowego na gluten, prowadzącej do autoagresji – organizm atakuje własne tkanki, zwłaszcza w obrębie jelita cienkiego. Dlatego cechą charakterystyczną celiakii jest uszkodzenie i stopniowy zanik kosmków jelitowych, które odpowiadają za zwiększenie powierzchni wchłaniania składników odżywczych. W aktywnej postaci celiakii dochodzi do znacznego zmniejszenia tej powierzchni, co skutkuje zaburzeniami wchłaniania i prowadzi do szeregu objawów zarówno ze strony przewodu pokarmowego, jak i narządów pozajelitowych [18].
Choroba Dühringa
Szczególną postacią celiakii jest choroba Dühringa (opryszczkowate zapalenie skóry), która stanowi jej skórną manifestację [4,19]. Charakteryzuje się występowaniem opryszczkowych skupisk grudek i pęcherzyków, zazwyczaj silnie swędzących, zwiększających ryzyko zadrapań i wtórnych zmian skórnych.
Ataksja glutenowa
Inną specyficzną postacią celiakii jest ataksja glutenowa – najczęściej występująca neurologiczna manifestacja tej choroby. W jej przebiegu dochodzi do autoimmunologicznego uszkodzenia móżdżku przez przeciwciała, co prowadzi do zaburzeń koordynacji ruchowej i równowagi.
Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten
Najwięcej kontrowersji budzi stosunkowo niedawno zdefiniowane zaburzenie związane z nietolerancją glutenu – nieceliakalna nadwrażliwość na gluten. Charakteryzuje się ono zespołem objawów ze strony przewodu pokarmowego oraz narządów pozajelitowych pojawiających się w ciągu kilku godzin lub dni po spożyciu glutenu lub pszenicy u osób, u których wcześniej wykluczono celiakię i alergię na pszenicę [9].
Porównanie wybranych cech alergii na pszenicę, celiakii, choroby Dühringa i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten/pszenicę przedstawiono w tabeli 1.
Manifestacja kliniczna chorób glutenozależnych
Obraz kliniczny alergii na pszenicę zależy od mechanizmu reakcji immunologicznej:
- Reakcja IgE-zależna – objawy pojawiają się krótko po spożyciu glutenu/pszenicy i obejmują [5,16,20]:
- pokrzywkę,
- obrzęk naczynioruchowy,
- alergiczny nieżyt nosa,
- astmę,
- anafilaksję.
- Reakcja mieszana (IgE-zależna i IgE-niezależna) – może manifestować się jako eozynofilowe zapalenie przełyku, które charakteryzuje się [21]:
- bólem brzucha,
- wymiotami, nudnościami,
- zaburzeniami połykania, z uwięźnięciem kęsa pokarmowego włącznie,
- odmową przyjmowania pokarmów,
- trudnościami w karmieniu/jedzeniu,
- zaburzeniami wzrastania.
Obraz kliniczny celiakii może różnić się w zależności od jej postaci. W Polsce najczęstsze objawy celiakii u dzieci to: ból brzucha, wzdęcia, rzadziej biegunka, anemia i przewlekłe zmęczenie, zaś wśród dorosłych: biegunka, przewlekłe zmęczenie i anemia [12].
Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten/pszenicę jest rozpoznawana u pacjentów, u których wykluczono celiakię oraz alergię na pszenicę, a mimo to doświadczają oni nasilających się objawów po spożyciu produktów zawierających pszenicę [6].
Charakteryzuje się ona niespecyficznymi dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego, takimi jak [8]:
- ból brzucha,
- refluks żołądkowo-przełykowy,
- wzdęcia,
- biegunka.
Dodatkowo mogą występować objawy pozajelitowe, w tym [8,6]:
- zmęczenie,
- ból głowy,
- zaburzenia lękowe,
- zaburzenia koncentracji („mgła mózgowa”),
- ból mięśni i stawów,
- zmiany skórne.
Obraz kliniczny nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten przypomina zespół jelita drażliwego [6].
Algorytm diagnostyczny chorób glutenozależnych
Pierwszym krokiem w diagnostyce nadwrażliwości na gluten jest szczegółowy wywiad kliniczny, a zaraz po nim – badanie fizykalne [22]. Kluczowe znaczenie ma ocena objawów, ich nasilenia oraz czasu pojawienia się w odniesieniu do spożycia glutenu [23]. W diagnostyce pomocny może być również wywiad dietetyczny ukierunkowany na identyfikację produktów wywołujących dolegliwości, w tym obserwację reakcji organizmu na eliminację i ponowne wprowadzenie glutenu. Współpraca z dietetykiem może ułatwić rozpoznanie nadwrażliwości oraz odróżnienie jej od innych schorzeń przewodu pokarmowego [24].
Alergia na pszenicę
W przypadku podejrzenia alergii na pszenicę pomocniczymi testami diagnostycznymi są punktowe testy skórne (SPT) oraz oznaczenie swoistych przeciwciał IgE (sIgE) przeciwko alergenom pszenicy [2,7]. Jeśli reakcja jest opóźniona lub nietypowa, złoty standard potwierdzający diagnozę stanowi doustna próba prowokacji.
Celiakia
Diagnostykę celiakii rozpoczyna się od testów przesiewowych, które należy przeprowadzać wyłącznie u osób spożywających odpowiednią ilość glutenu [14,19]. Dużym problemem jest stosowanie przez pacjentów diet eliminacyjnych z ograniczeniem pszenicy i/lub glutenu przed wykluczeniem celiakii. W dostępnych badaniach ankietowych wykazano, że nawet do 12% osób samodzielnie wyklucza z diety gluten/pszenicę [8]. Zaleca się, aby pacjent stosował zwyczajową dietę zawierającą pszenicę, w tym co najmniej jeden posiłek zawierający gluten dziennie przez przynajmniej 6 tygodni przed wykonaniem badań [25]. W przypadku wcześniejszych ograniczeń dietetycznych konieczne jest przeprowadzenie próby prowokacji polegającej na ponownym wprowadzeniu pszenicy do diety, co umożliwia dalsze właściwe postępowanie diagnostyczne.
Obecność przeciwciał, takich jak przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej typu 2 (anty-tTG), przeciw endomyzjum mięśni gładkich (EMA) czy przeciwko deamidowanej gliadynie (DGP), jest ściśle związana z obecnością glutenu w diecie [4,25]. U osób stosujących dietę bezglutenową wyniki mogą być fałszywie negatywne, co utrudnia prawidłową diagnostykę. Przeciwciała oznacza się w klasie IgA, a ponieważ około 10% pacjentów z celiakią ma niedobór IgA, zaleca się rutynowe oznaczenie stężenia całkowitego IgA, aby uniknąć fałszywie negatywnych wyników [2].
U dzieci potwierdzenie celiakii bez biopsji jest możliwe, gdy spełnione są następujące warunki [2,4,9,17,19]:
- poziom przeciwciał anty-tTG przekracza 10-krotnie górną granicę normy (GGN),
- stwierdza się dodatni wynik przeciwciał EMA,
- przeciwciała anty-tTG i EMA oznaczone zostały w dwóch niezależnych próbkach.
Jeśli stężenie całkowitego IgA jest obniżone, należy wykonać oznaczenie przeciwciał anty-tTG, EMA oraz DGP w klasie IgG oraz biopsję jelita cienkiego w przypadku dodatnich wyników przeciwciał, ponieważ w tej grupie pacjentów diagnostyka serologiczna może być mniej wiarygodna [2,16,17].
U dorosłych z podejrzeniem celiakii biopsja jelita cienkiego pozostaje kluczowym elementem diagnostyki, nawet jeśli poziomy przeciwciał są wysokie [2,16,17].
Celiakia występuje u osób z predyspozycją genetyczną (HLA-DQ2/DQ8), jednak badania genetyczne nie są obecnie konieczne do jej rozpoznania [2,16,17]. Mogą być przydatne u osób z grupy podwyższonego ryzyka, np. krewnych pierwszego stopnia pacjentów z celiakią lub osób z chorobami autoimmunologicznymi współwystępującymi z celiakią. Nigdy nie są wystarczające jako izolowane badanie do rozpoznania celiakii!
Choroba Dühringa
Choroba Dühringa (opryszczkowate zapalenie skóry) jest skórną manifestacją celiakii, a jej diagnostyka opiera się zarówno na badaniach serologicznych, jak i histopatologicznych [19]. W diagnostyce serologicznej oznacza się przeciwciała anty-tTG2 oraz EMA, podobnie jak w celiakii. Złotym standardem diagnostycznym pozostaje biopsja skóry metodą immunofluorescencji bezpośredniej, w której stwierdza się ziarniste złogi IgA w brodawkach skórnych, charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej.
Nieceliakalna nadwrażliwość na pszenicę
Nieceliakalną nadwrażliwość na pszenicę diagnozuje się poprzez doustną próbę prowokacyjną (DPP) z glutenem, jednak podstawowym etapem diagnostyki jest wcześniejsze wykluczenie celiakii oraz alergii na pszenicę [2,7]. Rozpoznanie opiera się na poprawie klinicznej po 6-tygodniowej diecie bezglutenowej, a następnie wystąpieniu objawów po przeprowadzeniu zaślepionej DPP z glutenem, zgodnie z kryteriami Salerno [9].
Dieta bezglutenowa jako podstawowa metoda leczenia chorób glutenozależnych
Podstawą leczenia chorób glutenozależnych jest dieta eliminacyjna, której zakres powinien być dostosowany do rozpoznanej jednostki chorobowej [4,8].
Dieta bezglutenowa w celiakii
W przypadku rozpoznania celiakii (w tym choroby Dühringa) pacjent musi stosować dietę bezglutenową do końca życia [4]. Dieta ta zakłada całkowite wykluczenie pszenicy (w tym orkiszu, pszenicy durum, khorasan/kamutu, samopszy i płaskurki), żyta, jęczmienia, zwykłego owsa oraz ich hybryd [3]. W przypadku żywności przetworzonej produkty uznaje się za bezglutenowe, jeśli całkowita zawartość glutenu nie przekracza 20 mg/kg (20 ppm).
U pacjentów, u których mimo ścisłego przestrzegania diety bezglutenowej utrzymują się objawy przypominające zespół jelita drażliwego (np. przewlekły ból brzucha, zmiana rytmu wypróżnień), można rozważyć 4-tygodniową dietę z ograniczeniem FODMAP [26].
W chorobie Dühringa w okresie przejściowym, zanim nastąpi pełna regresja zmian skórnych na diecie bezglutenowej, konieczne może być zastosowania leczenia farmakologicznego dapsonem, który skutecznie łagodzi świąd i objawy skórne [19]. Dapson działa przeciwzapalnie i zmniejsza odkładanie się złogów IgA w brodawkach skórnych, jednak nie zastępuje diety bezglutenowej, która pozostaje podstawą terapii.
Dieta bez pszenicy w alergii na pszenicę
U osób z alergią na pszenicę leczenie dietetyczne polega na eliminacji pszenicy i zawierających ją produktów. Nie ma natomiast konieczności rutynowej eliminacji innych zbóż, takich jak żyto czy jęczmień, które zazwyczaj są dobrze tolerowane przez większość pacjentów. Wyjątek stanowią osoby wykazujące objawowe reakcje krzyżowe.
Postępowanie dietetyczne u pacjentów z indukowaną wysiłkiem anafilaksją zależną od pszenicy powinno być indywidualizowane. U większości z nich zaleca się ograniczenie spożycia pszenicy oraz zachowanie odstępu 4–6 godzin między jej spożyciem a wysiłkiem fizycznym oraz innymi czynnikami mogącymi wywołać reakcję (np. alkoholem, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi). U niektórych może być konieczna całkowita eliminacja pszenicy [20].
W przypadku pacjentów z ryzykiem anafilaksji konieczne jest również posiadanie autowstrzykiwacza z adrenaliną (EpiPen) oraz edukacja dotycząca jego stosowania w razie wystąpienia ciężkiej reakcji alergicznej.
Dieta z ograniczeniem glutenu/pszenicy/fruktanów w nieceliaklanej nadwrażliwości na gluten/pszenicę
U pacjentów z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten/pszenicę nie określono jednoznacznie, jak ścisła powinna być eliminacja glutenu i fruktanów. Zwykle zaleca się ograniczenie ich spożycia, jednak nie w sposób tak restrykcyjny jak w przypadku celiakii [4]. Nie jest również wiadome, jak długo powinna być stosowana dieta eliminacyjna. Sugeruje się, że nadwrażliwość ta może mieć charakter przejściowej, stąd próby prowokacji powinny być powtarzane, aby uniknąć niepotrzebnych ograniczeń dietetycznych [6,8,14].
Ryzyko żywieniowe związane z eliminacją glutenu/pszenicy
Niezależnie od stosowanej diety eliminacyjnej w przebiegu chorób glutenozależnych podkreśla się konieczność odpowiedniego zbilansowania jadłospisu [3]. Produkty zbożowe stanowią ważne źródło węglowodanów, błonnika pokarmowego, żelaza oraz witamin z grupy B, dlatego ich eliminacja wymaga starannego doboru zamienników. Kluczowe jest, aby pacjenci eliminujący gluten, pszenicę lub fruktany wybierali pełnowartościowe, najlepiej pełnoziarniste alternatywy, a unikali produktów wysokoprzetworzonych.
Zgodnie z „Talerzem zdrowego żywienia” dla populacji polskiej produkty zbożowe powinny stanowić ¼ codziennego jadłospisu [27]. Nieodpowiednio zbilansowana dieta może prowadzić do niedoborów składników odżywczych, zwłaszcza u dzieci. Eliminacje pokarmowe u dzieci z celiakią mogą powodować trudności w karmieniu, w tym zwiększone ryzyko zaburzeń wybiórczości pokarmowej (ARFID) [28]. Badania wykazują, że zarówno pacjenci z celiakią (8,8%), jak i osoby z alergiami pokarmowymi (0,8–62,9%) mają zwiększone ryzyko rozwoju zaburzeń odżywiania [29].
Lekarz, dietetyk, pacjent – liczy się współpraca
Choroby glutenozależne stanowią zróżnicowaną grupę schorzeń o odmiennych mechanizmach patofizjologicznych, wymagających zawsze indywidualnego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego. Podstawowym elementem leczenia pozostaje odpowiednio dostosowana dieta eliminacyjna, której zakres zależy od rodzaju choroby.
Zarówno w celiakii, jak i w chorobie Dühringa, alergii na pszenicę czy nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten/pszenicę właściwe postępowanie dietetyczne pozwala na minimalizację objawów, poprawę jakości życia oraz zapobieganie powikłaniom. Współpraca interdyscyplinarna – obejmująca lekarzy, dietetyków i pacjentów – jest niezbędna dla skutecznej diagnostyki oraz długoterminowego prowadzenia i monitorowania pacjentów z nadwrażliwością na gluten.
