Alergia pokarmowa a immunoterapia
Celem immunoterapii alergenowo-swoistej jest indukcja tolerancji na dany pokarm. W idealnych warunkach chcielibyśmy, aby osoba z alergią pokarmową mogła spożywać uczulający pokarm bez ograniczeń. Jednak obecnie taki cel wydaje się trudny do osiągnięcia.
Immunoterapia alergenowo-swoista w alergii pokarmowej ma obecnie dwa główne cele.
- Pierwszym jest przyspieszenie naturalnie pojawiającej się tolerancji, poprzez podawanie pokarmów w formie alternatywnej (np. pieczonej). Ma to miejsce w trakcie stosowania tzw. drabin mlecznych i jajecznych.
- Drugim jest wyindukowane tolerancji, która zabezpiecza pacjenta z ciężką postacią alergii pokarmowej przed wstrząsem anafilaktycznym po przypadkowym narażeniu na daną potrawę.
W drugim przypadku mamy do czynienia z postępowaniem poniekąd ratującym życie, a jednocześnie poprawiającym jakość życia chorego i jego rodziny. Osoba narażona na ciężkie, zagrażające życiu objawy po spożyciu posiłków żyje w ciągłym lęku przed anafilaksją. Często boi się wychodzić do restauracji, do znajomych, czy podróżować, zarówno w celach służbowych jak i prywatnych. Zawsze towarzyszy jej pytanie „Co ja tam będę jadł/jadła?” i „Czy będę bezpieczny/bezpieczna?”. Badania dowodzą, że przypadkowe narażenie na uczulający pokarm zdarza się dość często. Natomiast domieszki potencjalnie szkodliwych dla pacjenta pokarmów mogą się znajdować nawet w zaskakujących daniach.
Co w badaniach?
Dotychczas zbadano różne formy immunoterapii w alergii na pokarm. Koncentrowano się na sposobie podawania uczulającego białka w trakcie immunoterapii. Forma podskórna okazała się podejściem, które miało nieadekwatny profil bezpieczeństwa w stosunku do potencjalnych korzyści. Oceniano wobec tego inne formy immunoterapii:
- doustne,
- podjęzykowe,
- naskórkowe i podskórne.
W metaanalizie de Silva D i wsp. (Allergy, 2022 rok) badacze przeanalizowali 36 badań dotyczących immunoterapii, w których wzięło udział 2126 osób, głównie dzieci. Stwierdzili, że doustna immunoterapia (ang. oral immunotherapy, OIT) zwiększała tolerancję podczas leczenia alergenami:
- orzeszków ziemnych,
- mleka krowiego,
- jaja kurzego.
Immunoterapia doustna w tej analizie charakteryzowała się dobrym profilem bezpieczeństwa. Z kolei immunoterapia naskórkowa (ang. epicutaneous immunotherapy, EPIT) wydaje się skuteczna w zwiększeniu progu tolerancji orzeszków ziemnych. Wyniki były niejasne dla innych typów alergii i dróg ekspozycji.
W immunoterapii indukcja tolerancji odbywa się poprzez podawanie narastających dawek pokarmu. Rozpoczynamy od niewielkich, a kończymy na takich, które zabezpieczą pacjenta przed ewentualną reakcją alergiczną. Immunoterapia trwa dosyć długo. Zwykle za minimalny czas leczenia przyjmuje się około 3 lata, natomiast w wielu przypadkach może się okazać, że terapia musi być prowadzona bezterminowo.
Trudne pytania
Jaka dawka początkowa jest właściwa? Jaka dawka podtrzymująca zabezpieczy chorego? W przypadku których alergenów stosować immunoterapię? Przy immunoterapii na alergeny pokarmowe pojawia się wiele trudnych pytań.
Specjaliści podejmują próby immunoterapii z zastosowaniem różnych schematów podawania dawki. Natomiast badania mają charakter eksperymentalny. Przykładowo u chorych odczulanych z powodu alergii na białko transportujące lipidy (LTP) stosuje się bardzo różne schematy, zarówno z zastosowaniem rekombinowanego LTP, jak i naturalnych źródeł białka, np. soku brzoskwiniowego. Docelowa dawka białka, substrat i sposób zwiększania dawki znacząco różnią się pomiędzy poszczególnymi badaniami.
Na progu przełomu
Wydawałoby się, że przełomem będzie zastosowanie immunoterapii standaryzowanej, z jasnymi schematami terapeutycznymi i konkretnymi wskazaniami do zastosowania leczenia. Ten przełom miał się dokonać w styczniu 2020 roku, gdy w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej FDA (Agencja Żywności i Leków – przyp. red.) zaaprobowało lek Palforzia. Jest to pierwsza komercyjnie dostępna immunoterapia z alergenami orzeszków ziemnych, w formie odtłuszczonego proszku zawierającego białko arachidów. Lek został również zatwierdzony do stosowania w Unii Europejskiej, już w grudniu 2020 roku.
Dla kogo immunoterapia na orzeszki?
Immunoterapii z wykorzystaniem nowego leku jest przeznaczona dla dzieci narażonych na wstrząs anafilaktyczny po spożyciu orzeszków, w wieku 4–17 lat. Natomiast kontynuuje się ją bezterminowo. Leczenie wymaga, aby codziennie, systematycznie przyjmować odtłuszczone białko orzeszków ziemnych, poczynając od niewielkiej ilości, która jest stopniowo zwiększana w schemacie 3–6–12–20–40–80–120–160–200–240–300mg. Dawka podtrzymująca wynosi 300mg dziennie.
Każdorazowe zwiększenie dawki wymaga wizyty u prowadzącego lekarza, a także nadzoru i obserwacji po podaniu leku przez minimum 60 minut. Proszek zawierający białko z orzeszków ziemnych powinien zostać wymieszany np. z jogurtem lub musem owocowym. Natomiast dawki podtrzymujące chory spożywa samodzielnie w domu.
Pacjenci nadal muszą w trakcie stosowania leczenia pozostawać na diecie eliminacyjnej, a także być zabezpieczeni w zestaw ratunkowy zawierający gotową do podania domięśniowego adrenalinę. Immunoterapia zabezpiecza pacjentów przed reakcją anafilaktyczną po przypadkowym narażeniu na białko orzeszków ziemnych.
Immunoterapia na orzeszki – blaski i cienie
Co ciekawe, okazało się, że nowa terapia nie jest wcale tak atrakcyjną opcją, jak wydawało się początkowo. Głównym ograniczeniem jest wysoka cena leku, a także uciążliwy schemat podawania alergenu, wymagający licznych wizyt lekarskich.
Palforzia charakteryzuje się też smakiem, który nie był akceptowany przez wszystkich pacjentów. W badaniach Patrawala i wsp. okazało się, że tylko 10% dzieci z 237 poddanych immunoterapii tym preparatem kontynuowało leczenie przez dłuższy czas. Leczenie utrzymywały przede wszystkim dzieci, u których wyjściowa jakość życia była najniższa. Wiązała się z lękiem przed anafilaksją i ograniczeniami, które powoduje dieta eliminacyjna, a także strachem przed przypadkowym narażeniem na uczulający pokarm. Może leczenie to powinno być stosowane właśnie w tej grupie chorych, a problemem było niewłaściwe określenie kryteriów kwalifikacji?
Pierwsza komercyjnie dostępna immunoterapia w alergii pokarmowej spowodowała, że mieliśmy nadzieję, że lawina kolejnych leków zaleje rynek farmaceutyczny. Okazało się jednak, że nie jest to takie proste. Firma Nestle, która zainwestowała w preparat, w efekcie w 2023 roku, z powodu słabych wyników finansowych, podjęła decyzję o sprzedaży swojej podjednostki, zajmującej się produkcją immunoterapii. Lek w chwili obecnej dostępny jest jedynie w USA, Wielkiej Brytanii, Austrii, Niemczech i Szwajcarii, natomiast poziom odpłatności dla chorego zależy od rodzaju obejmującego pacjenta ubezpieczenia zdrowotnego. Być może obecne przejęcie leku Palforzia przez inną firmę spowoduje wzrost dostępności preparatu.
Nowe nadzieje
Nadzieją w leczeniu alergii pokarmowej może okazać się immunoterapia naskórkowa. Rozwiązuje ona poniekąd zgłaszany przez dzieci problem smaku orzeszków ziemnych. Obecnie wciąż trwają badania przedrejestracyjne, których wyniki są zachęcające, także w grupie dzieci w wieku1–3 lata. Jednak wciąż wydaje się, że istotnym problemem są miejscowe skutki uboczne leczenia, zgłaszane przez większość chorych.
Nadal aktywne są ośrodki na całym świecie, w tym w Polsce, które rekrutują pacjentów do badań nad immunoterapią w alergii na pokarm. Podejmowane były także próby zastosowania rekombinowanych hipoalergenów w immunoterapii, które miałyby dobry profil bezpieczeństwa, a jednocześnie skutecznie leczyły alergię pokarmową. U pacjentów z grup wysokiego ryzyka rozważa się także włączenie immunoterapii w osłonie leczenia biologicznego, zmniejszającego uogólnioną reakcję alergiczną, np. poprzez stosowanie przeciwciała anty-IgE.
Czy przyszłością w leczeniu alergii na pokarm będzie właśnie immunoterapia? A może inne ścieżki terapeutyczne okażą się bardziej obiecujące? Czas pokaże.
