Immunoterapia alergenowa (ITA), inaczej nazywana odczulaniem, to metoda leczenia chorób alergicznych. W skrócie polega na regularnym podawaniu alergenu w małych dawkach, aby organizm stopniowo się do niego przyzwyczaił. Dzięki temu ulegają złagodzeniu lub ustępują objawy alergii. Pomaga to również pacjentom ograniczyć stosowanie leków i poprawia jakość życia [1].
Jakie testy przed immunoterapią alergenową?
Skuteczność ITA zależy w dużej mierze od doboru odpowiedniej szczepionki alergenowej, zawierającej alergen odpowiadający za występowanie objawów u pacjenta. Dlatego niezwykle istotne jest precyzyjne rozpoznanie, co uczula pacjenta, aby wybrać najbardziej odpowiedni alergen do odczulania [2]. W tym celu przed kwalifikacją do ITA wykonuje się badania pozwalające potwierdzić obecność swoistych przeciwciał IgE (sIgE), czyli tych właśnie przeciwciał, które są odpowiedzialne za reakcje alergiczne.
Badania te obejmują testy skórne, a także testy z krwi. Pierwsze polegają na naniesieniu niewielkiej ilości alergenu zazwyczaj na przedramię pacjenta i następnie nakłuciu w celu oceny reakcji skóry na ten alergen. Testy z krwi pozwalają ocenić stężenia sIgE wobec całych alergenów lub poszczególnych białek alergenowych (diagnostyka molekularna alergii – DMA) [3].
Testy molekularne są bardziej precyzyjne niż tradycyjne testy skórne
Testy skórne i tradycyjne testy z krwi pozwalają na ocenę sIgE wobec całych alergenów, tzw. ekstraktów alergenowych. Ekstrakty te są mieszaniną wielu alergizujących i niealergizujących białek. Natomiast diagnostyka molekularna umożliwia oznaczenie przeciwciał sIgE skierowanych przeciwko konkretnym białkom (komponentom alergenowym). Dlaczego to takie ważne? Przede wszystkim dlatego, że na tej podstawie można z wysokim prawdopodobieństwem określić czynnik uczulający, ocenić zasadność zakwalifikowania pacjenta do ITA oraz przewidzieć szansę na powodzenie immunoterapii [2]. Ponadto za pomocą takiej diagnostyki możemy wskazać reakcje krzyżowe pomiędzy różnymi alergenami.
Dla jakich alergenów przed immunoterapią alergenową dostępna jest taka diagnostyka?
Immunoterapię stosuje się przede wszystkim w przypadku alergii wziewnych oraz alergii na jady owadów błonkoskrzydłych. Do najczęstszych alergenów wziewnych należą pyłki roślin i roztocze kurzu domowego. Dostępne testy molekularne pozwalają na oznaczenie sIgE m.in. wobec molekuł:
- pyłku brzozy (Bet v),
- tymotki łąkowej (Phl p),
- bylicy (Art v),
- roztoczy kurzu domowego z gatunku Dermatophagoides pteronyssinus i farinae (Der p i Der f),
- pleśni Alternaria alternata (Alt a).
Diagnostyka molekularna wykorzystywana jest również w ITA jadami owadów błonkoskrzydłych. Umożliwia oznaczenie sIgE wobec molekuł jadu pszczoły (Api m) i osy (Ves v) [1].
Zalety diagnostyki molekularnej w kwalifikowaniu do immunoterapii
Diagnostyka komponentowa dostarcza zarówno lekarzowi, jak i pacjentowi cennych informacji mogących pomóc w decyzji o zakwalifikowaniu do ITA. W przeciwieństwie do niej tradycyjne metody diagnostyczne stosowane w kwalifikacji do immunoterapii nie pozwalają na stwierdzenie, który z alergenów wywołujący dodatni wynik testów z ekstraktem stanowi źródło pierwotnego uczulenia, a który jest efektem reakcji krzyżowej. W związku z tym może dochodzić do błędnej interpretacji wyniku i dobrania nieodpowiedniego preparatu do odczulania. A to z kolei skutkować będzie niepowodzeniem ITA [4].
Natomiast na podstawie wyniku testu molekularnego lekarz może ocenić zasadność rozpoczęcia immunoterapii oraz dostosować ją do indywidulanych potrzeb pacjenta. Takie podejście:
- zwiększa skuteczność i bezpieczeństwo leczenia,
- ułatwia pacjentowi podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia [2].
Badania wskazują, że zastosowanie DMA może wpłynąć na zmianę preparatu do odczulania nawet w 50% przypadków [5].
Uczulenie na jeden alergen a reakcje na inne alergeny
Unikalną cechą diagnostyki molekularnej jest jej zdolność do odróżnienia pierwotnego uczulenia od reakcji krzyżowych. Wśród białek alergenowych wyróżniamy alergeny swoiste, które znajdziemy w konkretnym źródle alergenowym oraz panalergeny (profiliny i polkalcyny), które są szeroko rozpowszechnione w przyrodzie i wykazują wysoki stopień podobieństwa w budowie. Molekuły te mogą reagować krzyżowo, co prowadzi do dodatnich wyników testów skórnych i oznaczeń sIgE z ekstraktami alergenowymi. Na przykład osoby z alergią na pyłek brzozy mogą uzyskać wynik sugerujący alergię na pyłki traw.
Bez zastosowania DMA niemożliwe jest stwierdzenie, które objawy są wynikiem pierwotnego uczulenia, a które związane są z reakcjami krzyżowymi. To ma niezwykle istotne znaczenie dla skuteczności immunoterapii. Dlaczego? Ponieważ jeśli u osoby uczulonej pierwotnie na pyłek brzozy z reakcją krzyżową na pyłki traw zastosuje się ITA alergenem tymotki łąkowej, to skuteczność takiej terapii może być bardzo niska lub żadna. O wiele większe korzyści w takim wypadku przyniesie ITA pyłkiem brzozy [3,4,6].
Testy molekularne są dostępne w całej Polsce
Obecnie diagnostyka molekularna alergii jest powszechnie dostępna i możliwa do wykonania w większości laboratoriów w Polsce. Wśród dostępnych testów możemy wyróżnić takie, które umożliwiają oznaczenie obecności sIgE dla konkretnego białka, np. Bet v 1 brzozy czy kilku najistotniejszych molekuł z jednego źródła alergenowego, np. Der p 1, Der p 2, Der p 10 i Der p 23 roztoczy z gatunku Dermatophagoides pteronyssinus czy np. Api m 1, Api m 10, Ves v 1 i Ves v 5 pszczoły i osy.
Istnieje również możliwość wykonania testów multipleksowych, gdzie oznaczanych jest niemal 180 białek, najistotniejszych spośród wszystkich dostępnych alergenów. Tego rodzaju testy są szczególnie wskazane w przypadkach diagnostycznie wątpliwych lub w sytuacjach anafilaksji o nieznanej przyczynie [6].
Czy istnieją jakieś przeciwwskazania do wykonania testu molekularnego?
Jedną z największych zalet testów molekularnych jest praktyczny brak przeciwwskazań do ich wykonania. Można je stosować niezależnie od wieku pacjenta, a także nie ma konieczności odstawiania leków przeciwalergicznych, jak to jest w przypadku testów skórnych. Ponadto testy molekularne nie niosą za sobą ryzyka wystąpienia ciężkich reakcji alergicznych ani innych działań niepożądanych [7].
Jakie molekuły alergenowe wiążą się ze skuteczną immunoterapią?
Wykazano, że uczulenie na konkretne molekuły może wpływać na większe prawdopodobieństwo powodzenia immunoterapii. Szansa na skuteczną immunoterapię wiąże się z obecnością sIgE wobec alergenów głównych danego źródła alergenowego (tabela). Zaliczamy do nich m.in. Bet v 1 brzozy czy Der p 1 i/lub 2 roztoczy kurzu domowego. Stwierdzenie obecności sIgE przeciwko alergenom głównym pomaga zakwalifikować pacjenta do immunoterapii odpowiednim alergenem [6].
Jakie molekuły alergenowe wiążą się z nieskuteczną ITA?
Możemy też wyróżnić molekuły, na które uczulenie zazwyczaj wiąże się z niską skutecznością ITA. Zaliczamy do nich m.in. szeroko rozpowszechnione w świecie roślin profiliny czy polkalcyny. Stąd też stwierdzenie u pacjenta sIgE jedynie wobec tych białek nie stanowi wskazania do immunoterapii.
Wykazano również, że współwystępowanie uczulenia na panalergeny i alergeny główne zmniejsza szansę na skuteczną ITA. Niska skuteczność immunoterapii może w niektórych przypadkach wynikać także z niedostatecznej zawartości uczulającego białka w szczepionce alergenowej, jak np. w przypadku głównego alergenu roztoczy kurzu domowego Der p 23 czy jadu pszczoły Api m 10 [6]. Najważniejsze alergeny główne i panalergeny istotne w kwalifikacji do immunoterapii przedstawiono w tabeli.
| Najważniejsze molekuły alergenowe istotne w kwalifikacji do immunoterapii [2,6] | |
| Alergeny związane z klinicznie skuteczną ITA | Alergeny niestanowiące wskazania do ITA |
|
|
Czy standardy europejskie wymagają przeprowadzenia diagnostyki molekularnej przed immunoterapią?
Aktualne standardy Europejskiej Akademii Alergii, Astmy i Immunologii Klinicznej dotyczące immunoterapii swoistej podkreślają, że podstawą kwalifikacji pacjenta do ITA jest udowodnienie związku narażenia na alergen z obecnością objawów alergii IgE [8]. Obowiązujące standardy europejskie nie wymagają bezwzględnego przeprowadzenia diagnostyki molekularnej w kwalifikacji do immunoterapii. Jednak podkreśla się w nich wzrastające znaczenie DMA w kwalifikacji do ITA, zwłaszcza w przypadkach diagnostycznie wątpliwych, np. u pacjentów z alergią na kilka alergenów [2].
Czy warto stosować DMA w kwalifikacji do immunoterapii alergenowej?
Chociaż obecnie nie są wymagane przed rozpoczęciem ITA, badania DMA dostarczają wielu cennych informacji. Pomagają nie tylko zidentyfikować alergeny odpowiedzialne za objawy, ale także przewidzieć skuteczność immunoterapii. Na podstawie profilu uczuleniowego pacjenta można odróżnić reakcje krzyżowe od pierwotnego uczulenia i precyzyjnie zidentyfikować białko odpowiedzialne za występowanie objawów alergicznych. To pozwala na wybór odpowiedniego preparatu do odczulania i szybsze podjęcie decyzji o odczulaniu, a tym samym zwiększa szansę na sukces leczenia.
