Astma – co o niej wiemy?
Astma jest chorobą charakteryzującą się występowaniem przewlekłego zapalenia dróg oddechowych i nadreaktywnością oskrzeli. Jej typowymi objawami są:
- duszność,
- ucisk w klatce piersiowej,
- kaszel,
- napady świszczącego oddechu.
Objawy te zmieniają się w czasie i mogą występować w różnym nasileniu – u jednych są bardziej, u innych mniej intensywne. Towarzyszą im problemy z wentylacją, które możemy wykryć poprzez badania spirometryczne czy też pikflometryczne.
Rozwój astmy zaczyna się w nabłonku dróg oddechowych, a trzeba podkreślić, że ma on imponującą powierzchnię – 100 metrów kwadratowych. To tam zostaje zainicjowana walka, która później przenosi się głębiej i sprawia, że dochodzi do skurczu mięśniówki, pogrubienia oskrzeli, nadmiernej produkcji wydzieliny w obrębie układu oddechowego.
Remisja czy wyleczenie?
Jako lekarze chcielibyśmy wyleczyć pacjenta z astmą. Na tę chwilę wydaje się to jednak niemożliwe, chociaż mamy coraz więcej argumentów, które mówią o tym, że idziemy w dobrą stronę. W zależności od rodzaju astmy pozostaje nam „szyć na miarę” terapię, która pozwoli osiągnąć jak najlepsze efekty.
W szczególnie trudnej sytuacji są najciężej chorzy, bo to ich dotyczy największe zagrożenie powikłaniami, oni też ponoszą największe koszty leczenia. Międzynarodowy konsensu Światowej Inicjatywy na Rzecz Zwalczania Astmy (GINA) [1] nakazuje, by u pacjentów z ciężką postacią astmy stosować leczenie biologiczne. Dzięki niemu możemy liczyć na remisję, czyli ustąpienie lub znaczące zmniejszenie objawów, a w przyszłości niewykluczone, że również na całkowite wyleczenie.
Ale kiedy dokładnie możemy mówić o remisji? Niestety, w tej chwili nie ma co do tego pełnej zgodności wśród badaczy [2,3]. Wytyczne w poszczególnych krajach różnią się między sobą. Według wspólnego stanowiska Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc [3] powinniśmy kierować się następującym podziałem:
| Remisja kliniczna w trakcie leczenia | Remisja kliniczna bez leczenia |
| przez ≥ 12 miesięcy (muszą wystąpić łącznie): • utrzymujący się brak istotnych objawów astmy oceniony na podstawie zwalidowanych narzędzi • optymalizacja oraz stabilizacja czynności płuc • zgodność pacjenta oraz lekarza co do uzyskania remisji • niestosowanie terapii systemowymi GKS w leczeniu zaostrzeń lub w długoterminowej kontroli | kryteria jak obok utrzymujące się bez stosowania leczenia przeciwastmatycznego przez ≥ 12 miesięcy |
| Całkowita remisja w trakcie leczenia | Całkowita remisja bez leczenia |
| remisja kliniczna + wszystkie następujące: • aktualne obiektywne dowody na ustąpienie wcześniej udokumentowanego zapalenia związanego z astmą (np. redukcja eozynofilii we krwi obwodowej lub w plwocinie, obniżenie FeNO lub inne istotne parametry) • przeprowadzone w odpowiednich warunkach potwierdzenie aktualnego braku nadreaktywności oskrzeli | kryteria jak obok utrzymujące się bez stosowania leczenia przeciwastmatycznego przez ≥ 12 miesięcy |
GKS – glikokortykosteroidy, FeNO – stężenie tlenku azotu w powietrzu wydychanym
Leczenie biologiczne astmy
Jeszcze 20 lat temu powiedzielibyśmy, że osiągnięcie braku nadreaktywności oskrzeli i jej objawów (kaszlu, świstów, duszności) u osoby z astmą jest niemożliwe i pozostaje w sferze marzeń. Dziś coraz więcej badań potwierdza, że taki efekt pozwala uzyskać leczenie przyczynowe, czyli terapia biologiczna. Leczenie to ingeruje w proces zapalny w obrębie układu oddechowego i zmienia sposób reakcji pacjenta. Dzięki leczeniu biologicznemu jesteśmy w stanie wpłynąć na mechanizm choroby. Jeśli znormalizujemy czynność nabłonka, będziemy mogli powiedzieć pacjentowi: „nie masz już astmy, zostałeś wyleczony”. Pozostaje pytanie, czy uzyskamy trwałą skuteczność.
Co mówią wytyczne?
Zgodnie z wytycznymi GINA leki biologiczne powinni otrzymać chorzy, u których nie udało się uzyskać kontroli choroby pomimo wysokich dawek sterydów wziewnych stosowanych wraz z innymi lekami kontrolującymi chorobę. Taki chory powinien przejść fenotypowanie (ustalenie, czy proces zapalny w płucach jest T2-, czy nie-T2-zależny). Typowe objawy zapalenia typu 2 to podwyższona ilość eozynocytów we krwi oraz podwyższone stężenie FENO w wydychanym powietrzu. Jeśli dodatkowo chory miał w ciągu roku dwa zaostrzenia wymagające zastosowania doustnych sterydów (tj. encortonu/polcortolonu/medypredu), to – zgodnie z programem lekowym B44 – może otrzymać bezpłatnie leczenie biologiczne w jednej z 70 poradni leczenia astmy ciężkiej w Polsce.
Warto przed zakwalifikowaniem chorego do leczenia sprawdzić poprawność aerozoloterapii. Połowa chorych na astmę stosuje swoje inhalatory nieprawidłowo. Sprawdzenie poprawności aerozoloterapii i mała korekta w zakresie terapii mogą przynieść wielką zmianę. Zachęcam do sprawdzenia, jak prawidłowo stosować leki wziewne w astmie na stronie federacji pacjentów chorych na astmę lub na stronie Polskiego Towarzystwa Alergologicznego.
Najnowsze doniesienia naukowe o leczeniu biologicznym astmy
- Według badania ANDHI stosowanie benralizumabu u 83% pacjentów pozwoliło na osiągnięcie ≥ 2 kryteriów remisji. A więc 83 osoby na 100 mogły odstawić doustny steryd, co więcej 1 na 4 nie miała już żadnych objawów, choć przecież wszyscy zaczynali leczenie z astmą ciężką [2,3,5].
- Badanie SHAMAL pokazuje, że dzięki zastosowaniu terapii benralizumabem możemy nie tylko zmniejszyć objawy astmy, odstawić doustne sterydy, poprawić spirometrię, ale także – do czego zachęca nas GINA – obniżyć dawkę sterydów wziewnych (do umiarkowanej lub małej). Po 48 tygodniach terapii benralizumabem było to możliwe u 92% chorych na astmę ciężką. Mimo redukcji wGKS kontrola astmy została utrzymana [6,7].
Dodatkowo należy podkreślić, że takie leczenie redukuje również liczbę pobytów w szpitalu.
Jak widać na przykładzie innego leku biologicznego – tezepelumabu – możemy również wpłynąć na jeden z bardziej uciążliwych objawów astmy – nadmiar śluzowej wydzieliny, która czopuje oskrzela. Występowanie czopów śluzowych jest związane ze zwężeniem światła oskrzeli i toczącym się zapaleniem eozynofilowym [9,10,11,12,13]. Lek działa na poziomie nabłonka oddechowego – zmniejszając ilość objawów astmy, ograniczając liczbę zaostrzeń i znacząco poprawiając sprawność wentylacyjną płuc. Udowodniono że ten właśnie lek zmniejsza znacząco nadreaktywność oskrzeli – typową cechę astmy. Bez nadreaktywności nie ma astmy. A więc może jesteśmy blisko prawdziwego przełomu.
Tezepelumab możemy zastosować także u chorych z nie-T2-zależnym zapaleniem w drogach oddechowych.
Podobnie antyeozynofilowe działanie ma mepolizumab – lek zmniejszający ilość komórek kwasochłonnych (eozynocytów) naciekających błonę śluzową chorych z astmą. Zastosowanie mepolizumabu znacząco redukuje częstość zaostrzeń choroby, pozwala w większości odstawić terapię sterydami doustnymi, poprawia funkcję płuc. Co więcej, ma rejestracje we wszystkich chorobach eozynofilowych: astmie, zapaleniu zatok przynosowych z polipami, a także EGPA (eozynofilowej ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń), HES (zespole hipereozynofilowym). Na szczęście dwie ostatnie choroby bardzo rzadko występują [17].
Lepiej zapobiegać, niż leczyć
Nie ma więc wątpliwości co do tego, że terapie biologiczne są bardzo obiecującą metodą leczenia. Ale w praktyce znajdują zastosowanie dopiero przy ciężkiej postaci choroby. Może więc warto cofnąć się do początku i pomyśleć, czy da się coś zrobić, by pacjent w ogóle nie rozwinął astmy. Drogą do tego jest szybkie włączenie leczenia przyczynowego (immunoterapii), które może spowodować, że to wszystko, co się dzieje w obrębie układu oddechowego pod wpływem alergenów, w ogóle nie wystąpi.
Alergolodzy powinni kierować się maksymą, że lepiej zapobiegać niż leczyć i pamiętać o roli profilaktyki antyalergenowej. Jeśli u danego pacjenta astmę wywołało uczulenie na roztocze, to dzięki zastosowaniu immunoterapii antyroztoczowej – tzw. odczulania – możemy usunąć pierwotną przyczynę choroby, a przez to zmniejszyć ilość leków niezbędnych do zapewnienia choremu dobrego samopoczucia.
Zatrzymać choroby atopowe
Astmę alergiczną, jeśli kontakt z alergenem występuje stale, leczy się bardzo trudno. O wiele łatwiej jest wpłynąć na przyczynę poprzez wczesną interwencję. Czasem (jeśli chory ma ciężko przebiegające atopowe zapalenie skóry) może to być od razu leczenie biologiczne. Warto przypomnieć, że dupilumab w AZS stosuje się już od 6. miesiąca życia.
Dupilumab normalizuje funkcje bariery naskórkowej, zapobiegając rozwojowi lub progresji współistniejących chorób atopowych. To niezwykle istotne, ponieważ dysfunkcyjna bariera skórna umożliwia przezskórne wnikanie alergenów i rozwój kolejnych uczuleń [14]. Co więcej, lek ten wpływa kompleksowo na całość T2-zależnego zapalenia. Łagodzi objawy AZS, usuwa objawy przewlekłego zapalenia zatok i redukuje objawy astmy oskrzelowej. Stosowanie go w dzieciństwie zapobiega rozwojowi astmy u młodzieży i młodych dorosłych. W już rozpoznanej ciężkiej astmie dupilumab zmniejsza ilość zaostrzeń i pozwala na odstawienie doustnych sterydów, co zmniejsza koszty zdrowotne choroby.
Pamiętajmy, że już w wieku niemowlęcym rozpoczyna się cała historia chorób atopowych, czyli marsz alergiczny. Często AZS u niemowlaka w późniejszym czasie prowadzi do objawów ze strony górnych i dolnych dróg oddechowych, a często także i przewodu pokarmowego. Im wcześniej zaczniemy leczyć alergię, tym mniej chorych będzie miało objawy astmy.
