Astma wczesnodziecięca – początek czy koniec drogi?

Astma wczesnodziecięca – przyczyny i wyzwalacze

Typowymi wyzwalaczami astmy są alergeny powietrznopochodne i czynniki drażniące, ostatnio np. pył czerwony z Afryki. Bywają dni, kiedy nasze samochody wysłane są nie tylko żółtym proszkiem z drzew, ale i właśnie takim pyłem znad Sahary. Napady astmy wiążą się także z:

• wysiłkiem,
• stresem,
• infekcjami dróg oddechowych.

Zaostrzenia występują najczęściej w wyniku zakażeń wirusowych (np. wirusem RSV), rzadziej bakteryjnych (np. gronkowcem złocistym).

Wraca krztusiec

Coraz więcej mówimy również o krztuścu. Dla przypomnienia: rzeczywiście całe Czechy i Słowacja są już w fazie alertu spowodowanego dużą ilością przypadków krztuśca. Powodem tej sytuacji jest brak szczepień dzieci, a my również mamy coraz więcej matek, które nie wyrażają zgody na szczepienia. Dlatego w gabinetach można spotkać się z dziećmi, które w wieku 7 lat nie mają żadnych szczepień, a potem pojawiają się trudności w ich uzupełnieniu. Taki jest niestety efekt fake newsów, które cały czas pojawiają się w publikacjach – nie tylko codziennych, ale nawet naukowych.

Przyczyny astmy

Wśród przyczyn astmy wskazuje się również uwarunkowania genetyczne i środowiskowe. Poza tym bardzo istotne znaczenie mają warunki mieszkaniowe i inne czynniki społeczno-ekonomiczne. Uwarunkowania środowiskowe mogą być również związane z czynnikami medycznymi, takimi jak:

• wiek matki w momencie urodzenia dziecka,
• dieta (zarówno matki, jak i dziecka),
• przyjmowane suplementy diety,
• czas trwania ciąży,
• masa urodzeniowa,
• otyłość, która pojawia się coraz częściej.

Uwarunkowania genetyczne w astmie

Środowisko a astma wczesnodziecięca

Kiedy zaczyna się astma wczesnodziecięca?

W wieku przedszkolnym niejednokrotnie spotykamy się ze świszczący oddechem u dziecka i stajemy przed koniecznością jego kwalifikacji. Choć o astmie wczesnodziecięcej możemy mówić już wcześniej, to właśnie okres przedszkolny daje nam dużo pytań i lęków. Tym bardziej, że astma wczesnodziecięca jest niejednorodna.

Jak wygląda epidemiologia? Częstość występowania astmy wynosi od 5 do 15% i cały czas rośnie. Niezmieniona pozostaje natomiast liczba zgonów, pomimo tego, że naprawdę leczymy – wydaje mi się – dobrze. Niestety, dzieci umierają z powodu obturacji – nie tylko w wyniku infekcji wirusowych czy ciężkich zakażeń. Obserwujemy też wzrost liczby hospitalizacji, zwłaszcza wśród dzieci w wieku 0–4 lat.

Świszczący oddech

W 1989 roku Nicola Wilson przedstawiła bardzo dobre opisy złożoności świszczącego oddechu u dzieci w wieku przedszkolnym. Teraz – 35 lub lat później – okazuje się, że nic się nie zmieniło. Wyróżniamy świsty w przebiegu zakażenia wirusowego, świsty wyzwalane przez inne czynniki, z czasem przechodzące w astmę, i oczywiście samą astmę. Rinowirusy i RSV powodują najwięcej epizodów świszczącego oddechu, który to występuje w definicji astmy. Świszczący oddech jest bardzo częsty. Natomiast niewielki odsetek, bo tylko 8% dzieci z epizodami takiego oddechu rozwija astmę. Dobrą wiadomością jest, że około 50% dzieci wyrasta ze świszczącego oddechu. U około połowy dzieci w ciągu pierwszych 6 lat życia występuje co najmniej jeden epizod świszczącego oddechu. A nam często wydaje się, że w przypadku każdego świszczącego dziecka mamy już rozpoznanie astmy oskrzelowej.

Happy wheezer

Świszczących oddechów jest bardzo dużo. We Włoszech widziałam dziecko happy wheezer – śmiejące się, wesołe, które po covidzie w wieku 6 miesięcy trafiło do kliniki w Parmie. Wydawało mi się wtedy, że takie świszczące dziecko musi być na sali z tlenem, gdzie będzie niezbędne zabezpieczenie w razie wystąpienia niewydolności. Wtedy profesor z tamtej kliniki powiedziała: „Chwileczkę, dziecko jest po covidzie? Je? Nie gorączkuje? To proszę podać mu Ventolin: cztery razy po dwa wdechy. I widzimy się za dwa miesiące”. Byłam w wielkim szoku, bo przecież dziecko świszczało. Usłyszałam: „I będzie świszczało, spokojnie”. Przy czym oczywiście zdaję sobie sprawę z tego, że we Włoszech są zupełnie inne czynniki klimatyczne niż w Polsce.

Ale to nie koniec historii, ponieważ dwa dni później w sklepie, w którym robiłam zakupy, zaczepili mnie rodzice z tym samym sześciomiesięcznym dzieckiem w wózku. Wydaje mi się więc, że my czasami zbyt mocno interweniujemy. A – jak widać – happy wheezer naprawdę istnieje i ten świszczący oddech rzeczywiście dziecku przechodzi.

Klasyfikacja świszczącego oddechu

Mamy czterostopniową klasyfikację rodzajów świszczącego oddechu. Z badan wynika, że 51,5% dzieci nie świszczy i nie będzie mieć takich objawów w przyszłości. Oprócz tego możemy mieć do czynienia z przemijającym wczesnym świszczącym oddechem, który ustępuje po 3. roku życia – dotyczy on prawie 20% dzieci. Jest też świszczący oddech o późnym początku, z pierwszym epizodem po 4. roku życia (15%), jak również uporczywy świszczący oddech z epizodami występującymi przed 3. rokiem życia i utrzymującymi się później (ponad 13%).

Rodzaj świszczącego oddechu u dziecka i wskaźniki prognostyczne astmy pomagają przewidzieć prawdopodobieństwo rozpoznania astmy u takiego dziecka w przyszłości. Istnieje wiele możliwości leczenia dzieci ze świszczącym oddechem, zarówno tych, które taki oddech utrzymują, jak i tych, u których występuje on sporadycznie.

Wirusowe świsty epizodyczne

Infekcje wirusowe w dzieciństwie są bardzo częste. Przeciętnie dziecko zapada na 6–8 infekcji rocznie, a liczba ta może być nawet dwukrotnie większa w przypadku przedszkolaków. Niektóre z nich właściwie wchodzą z jednej infekcji w drugą. Niestety, diagnoza „przedszkole” jest w takich przypadkach sensowna. W tym roku również mieliśmy dużo dzieci z RSV i po covidzie i rzeczywiście ci mali pacjenci świszczą. Nie potrafię powiedzieć, którzy z nich rozwiną astmę, ale my – jako lekarze – musimy myśleć o tym, że istnieje takie ryzyko.

Diagnostyka astmy

W diagnostyce astmy mogą nam pomóc tylko i wyłącznie metody precyzyjne. Należy do nich przede wszystkim wywiad, który łącznie z badaniem przedmiotowym i badaniami pomocniczymi jest podstawą rozpoznawania tej choroby. Do wywiadu alergologicznego podchodzimy naprawdę detektywistycznie.

• Na początek pytamy, czy dziecko ma rozpoznaną astmę, jaki stopień, czy ustalono przyczynę choroby.
• Zastanawiamy się, czy wymaga leczenia, o jakiej intensywności.
• Musimy pamiętać zarówno o wywiadzie rodzinnym, jak i osobniczym oraz środowiskowym.
• Dokładnie opisujemy każdy objaw (kiedy się pojawił, jakie było nasilenie dolegliwości).

Rozpoznajemy astmę, ale oprócz tego przeprowadzamy również diagnostykę różnicową świstów. Taka diagnostyka jest bardzo potrzebna, ponieważ trzeba pamiętać, że nasze dzieci poznają świat przez branie do buzi wszystkiego, co spotkają na swojej drodze. I dlatego w ich drogach oddechowych znajdujemy ciała obce – choćby klocki, czy elementy zabawek.

W tym miejscu znów wrócę do pięknej Parmy. Tam pacjent nie jest trzymany w oddziale, tylko przychodzi rano do poradni na tzw. jednodniowy pobyt. Na początku trafia do pielęgniarki, w razie potrzeby jest dostępny psycholog, pracownik socjalny. Potem przychodzi fizjoterapeuta, a na koniec lekarz, który decyduje o badaniach, które pacjent ma mieć wykonane na kolejną wizytę. I następnym razem cała historia się powtarza. Pacjent nie jest przetrzymywany na oddziale, żeby można było wykonać mu badania. Ekonomicznie się to po prostu nie opłaca.

Astma wczesnodziecięca – przebieg kliniczny

Naturalny przebieg astmy został opisany w 2017 roku przez Fuchsa. Wyróżniamy w nim:

• Zaostrzenia
• okresy bezobjawowe
• okresy remisji.

Objawy nie utrzymują się więc przez cały czas. Natomiast tak naprawdę nigdy nie wiemy, co się wydarzy, jak będzie przedstawiać się odpowiedź na leczenie, czy będzie naturalna poprawa.

Kontrolując astmę musimy za każdym razem pytać pacjenta, co wydarzyło się w ostatnich 4 tygodniach. Mamy oczywiście algorytmy przygotowane zgodnie z wytycznymi GINA (Światowej Inicjatywy na rzecz Zwalczania Astmy).

Zdarza się również tak, że nawet kiedy nie wiemy na pewno, czy dziecko ma astmę, już włączamy u niego leczenie sterydowe. Jeśli jest odpowiedź, to otrzymujemy potwierdzenie diagnozy.

Ale mamy też indeksy przewidywania, które powstały już dawno temu. Martinez napisał o nich pracę w 1995 roku, a my wciąż się nimi posługujemy. Indeks przewidywania astmy w wersji oryginalnej (oAPI) został zmodyfikowany w 2004 roku. Według tego indeksu jednym z warunków, który pozwala uznać wartość oAPI za dodatnią, jest wystąpienie minimum trzech incydentów obturacji (skurczu oskrzeli), w tym jednego potwierdzonego przez lekarza. Przewidywań astmy i skuteczności leczenia mamy dużo i zawsze oceniamy w nich objawy (względem pacjentów z grup, w których: niewielu ma astmę, niektórzy mają astmę, większość ma astmę).

Sztuczna inteligencja w diagnozowaniu astmy

Takimi metodami dysponujemy w chwili obecnej. Natomiast ja jestem zafascynowana tym, co właśnie dzieje się w medycynie. Wkracza do niej sztuczna inteligencja. Prace naukowe, które teraz się ukazują, dowodzą, że dzięki sztucznej inteligencji bardziej precyzyjnie – i już na samym początku ścieżki diagnostycznej – będziemy mogli stwierdzać, czy dane dziecko kwalifikuje się do rozpoznania astmy, czy nie. Sztuczna inteligencja potrafi korzystać z danych wrzuconych do bazy komputera. Chodzi tu o wszystkie dane, nie tylko biologiczne, ale i biomarkery, jak również czynniki predykcyjne. A więc w przyszłości może przewidywać długoterminowe skutki świszczącego oddechu u dzieci w wieku przedszkolnym.

Czy dzieci wyrastają z astmy?

W mojej opinii nie. Astma jest chorobą trwającą całe życie. Niektóre dzieci mogą mieć mniej objawów w wieku kilkunastu lat, ale nadal chorują na astmę. Schemat świszczącego oddechu obserwowany u małych dzieci może sprawić, że diagnostyka będzie trudna. Około dwie trzecie dzieci w wieku 6 lat i młodszych, które świszczały podczas przeziębienia, nie ma świszczącego oddechu po ukończeniu 6. roku życia. Co absolutnie nie oznacza, że te dzieci z astmy wyrosły, a najczęściej po prostu tej astmy nie miały.

A więc czy diagnoza „astma wczesnodziecięca” jest początkiem, czy końcem drogi? Według mnie gdzie jedna podróż się kończy, tam zaczyna się nowa.