Alergie pokarmowe u dzieci

Alergia, nadwrażliwość i układ immunologiczny

Alergie pokarmowe są jedną z form nadwrażliwości na pokarmy. To bardzo istotna informacja, ponieważ nie wszystkie objawy spowodowane nietolerancją czy właśnie nadwrażliwością pokarmową oznaczają alergię. O alergii mówimy wtedy, kiedy w patomechanizmie, czyli mechanizmie powstawania objawów, uczestniczy układ immunologiczny. To jest tzw. nadwrażliwość immunologiczna. Duża część alergii pokarmowych jest związana z immunoglobuliną klasy E, czyli IgE Chodzi o reakcje IgE-zależne. Ale są też reakcje IgE-niezależne – i tu pojawia się pewien problem, ponieważ w zasadzie nie mamy możliwości zbadania takich alergii, czy może inaczej – nie jesteśmy w stanie ich udokumentować.

Czy patomechanizm w ogóle jest istotny? W pewnym sensie tak, bo znając go, możemy przewidywać rozwój choroby. Jeśli natomiast weźmiemy pod uwagę postępowanie w alergii – czy IgE-zależnej, czy IgE-niezależnej, czy mieszanej – w większości przypadków jest ono takie samo. Opiera się na stosowaniu tzw. diet eliminacyjnych. Wydaje się jednak, że w Polsce diety te są nadużywane. Nie zawsze trzeba je stosować, a jeśli nawet, to niekoniecznie tak długo, jak to się często zdarza.

Co wiemy o alergiach pokarmowych u dzieci?

Wydaje się, że alergia pokarmowa dotyczy kilku procent ludzi (według szacunków 8% dzieci i 3,5–4% populacji ogólnej), choć brakuje dokładnych badań, które by to potwierdzały. A więc mniej więcej co 12. dziecko może mieć taką alergię. Ważniejsze od samej epidemiologii jest to, że ona się zmienia. Niestety, liczba pacjentów z alergią pokarmową wzrasta. Jest to spowodowane różnymi czynnikami, m.in. tym, że mamy coraz większą różnorodność pokarmów, spotykamy się z większą liczbą alergenów.

Najczęstsze alergeny wieku dziecięcego to białka mleka krowiego, potem jajko i orzeszki ziemne. U dzieci starszych, młodzieży, młodych dorosłych wydaje się, że jako alergeny zaczynają dominować orzeszki ziemne, jak również ryby i owoce morza.

Alergia pokarmowa najczęściej dotyczy dzieci, zwłaszcza w pierwszych 2–3 latach życia. Potem oczywiście też jest obecna, ale jej częstość zdecydowanie spada na rzecz innych chorób alergicznych (to zjawisko tzw. marszu atopowego).

Główne alergeny

Mamy osiem głównych grup pokarmów, które nas uczulają:

• białka mleka krowiego,
• jajo kurze,
• soja,
• pszenica,
• orzeszki ziemne (to nie orzechy, tylko gatunek roślin z rodziny bobowatych!),
• orzechy drzew (laskowe, włoskie, pekan),
• ryby,
• owoce morza.

Aż 90% – albo i więcej – objawów alergii pokarmowych jest spowodowanych właśnie tymi alergenami. Jeśli mamy jakiekolwiek objawy, to te pokarmy są głównymi podejrzanymi.

Symptomy alergii pokarmowych mogą być bardzo różne i pochodzić z wielu narządów. Nie są to objawy tylko z przewodu pokarmowego, ale również ze strony skóry, układu oddechowego. Mogą wystąpić także reakcje ogólnoustrojowe, takie jak anafilaksja, która jest jedną z najniebezpieczniejszych manifestacji alergii – groźną nie tylko dla zdrowia, ale również dla życia. Wbrew powszechnej wiedzy, niestety reakcje anafilaktyczne – również po pokarmach, a właściwie przede wszystkim po pokarmach – zdarzają się też u dzieci, nawet tych najmłodszych, czyli niemowląt.

Wczesne początki. Alergie pokarmowe u niemowląt

U niemowląt najczęstszą postacią alergii pokarmowej jest alergia IgE-niezależna wywołana przez białka mleka krowiego, która w standardowych badaniach (czy to testach skórnych, czy oznaczaniu swoistych immunoglobulin z krwi) po prostu „nie wychodzi”.

Zapalenie prostnicy i odbytnicy

Alergia IgE-niezależna wiąże się zwykle z zapaleniem prostnicy i odbytnicy. Wielu rodziców miało okazje widzieć charakterystyczne objawy takiego zapalenia – stolce z domieszką śluzu bądź krwi oraz zaczerwienienie skóry wokół odbytu. Krew jest w postaci żyłek, kropeczek i występuje w niewielkich ilościach. Nie ma innych objawów (bólów, kolek). Niektórzy mówią, że to szczęśliwe niemowlęta, które trochę podkrwawiają. I rzeczywiście tak jest, ponieważ rozwój tych niemowląt przebiega prawidłowo, dzieci czują się dobrze. Na szczęście te objawy przeważnie mijają same. Czasami trzeba jedynie zastosować na krótki okres dietę eliminacyjną, ale z reguły wystarczy po prostu chwilę poczekać.

Zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy

Czasem dolegliwości mogą pochodzić z dalszego odcinka przewodu pokarmowego. Zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy daje objawy zarówno miejscowe, jak i ogólne:

• rozdrażnienie,
• obfite pocenie się,
• wymioty po karmieniu – w ciągu 1–3 godz.,
• wzdęcie brzucha,
• stolce z domieszką krwi,
• zahamowanie przyrostu masy ciała.

Jeśli dziecko nie przybiera na wadze zgodnie z siatkami centylowymi, rodzicowi powinna już zapalić się czerwona lampka. Najczęstszymi przyczynami zapalenia jelita cienkiego i okrężnicy są białka mleka krowiego, a rzadziej – soja, zboża, ryż, drób. Jeżeli daje nasilone objawy i trwa długo, może doprowadzić do enteropatii, czyli zaburzeń przyrostu masy ciała połączonych z anemią, hipoproteinemią (niedoborem białek) i hipokalcemią (niedoborem wapnia). To jest moment, w którym koniecznie – i jak najszybciej – należy wdrożyć dietę eliminacyjną, bo prawidłowy rozwój dziecka jest już zagrożony.

Alergiczne eozynofilowe zapalenie przełyku, żołądka, jelit

Można wskazać również dwie inne postaci alergii pokarmowej u dzieci:

• alergiczne eozynofilowe zapalenie przełyku
• alergiczne eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit.

Występują raczej u dzieci starszych, ale mogą zaczynać się już we wczesnym dzieciństwie. Typowymi objawami są: refluks żołądkowo-przełykowy (nudności, wymioty, odbijanie, zgaga), zaburzenia połykania, bóle w nadbrzuszu, zwłaszcza po jedzeniu. Żeby ustalić rozpoznanie, trzeba przeprowadzić badanie endoskopowe – gastroskopię (żołądek) lub fagoskopię (przełyk).

Alergie pokarmowe u dzieci – diagnostyka

Opiera się na wywiadzie i badaniu przedmiotowym. Musimy powiązać ze sobą wystąpienie objawów i kontakt z danym pokarmem (czyli czynnikiem sprawczym). Następnym krokiem są badania kliniczne – przedmiotowe i dodatkowe:

• testy skórne,
• IgE swoiste (diagnostyka komponentowa),
• oznaczenia poziomu eozynofilii,
• test aktywacji bazofilów.

Należy jednak pamiętać, że wyniki tych badań nie są decydujące, a jedynie naprowadzają na właściwe rozpoznanie. Procedurą, która rozstrzyga o tym, czy mamy do czynienia z alergią pokarmową, czy nie jest dopiero próba prowokacyjna. Wykonanie takiej próby to wymóg, jeśli chcemy na dłuższy czas wprowadzić leczniczą dietę eliminacyjną.

Niestety, nie brakuje również testów, które są niezalecane, niewiarygodne i niemiarodajne, mimo to są wykonywane przez pacjentów. Chodzi m.in. o:

• oznaczanie IgE w tkankach,
• testy stymulacji antygenem (CAST-ELISA),
• ocenę cytotoksyczności,
• test uwalniania histaminy,
• ocenę transformacji blastycznej,
• oznaczanie całkowitego IgG i IgG4 w surowicy.

Szczególnie popularne są ostatnie z wymienionych badań, które nie pokazują alergii, a jedynie to, że organizm miał kontakt z danym pokarmem.

Do diagnostyki alergii na białka mleka krowiego czasami używany jest również kwestionariusz CoMiSS, który uwzględnia takie objawy jak:

• płacz,
• regurgitacje (przesuwanie się treści pokarmowej z żołądka do przełyku),
• wygląd stolca,
• objawy skórne,
• objawy z układu oddechowego.

Po wypełnieniu kwestionariusza dostaje się odpowiednią liczbę punktów. Wynik powyżej 12 punktów świadczy o tym, że można podejrzewać alergię. Ale – znowu – jest to tylko podejrzenie. Aby mieć pewność, należy przeprowadzić próbę prowokacyjną.

Próba prowokacyjna

Doustną próbę prowokacyjną wykonujemy po 2–4 tygodniach diety eliminacyjnej (tzw. diagnostycznej). Oznacza to, że w tym czasie dziecko nie otrzymuje danego pokarmu, jest on absolutnie wykluczony z diety. Następnie wprowadzamy jakąś ilość tego produktu i obserwujemy, czy występują objawy. Dopiero wtedy, gdy objawy się pojawią, można rozpoznać alergię na dany produkt i zastosować dietę eliminacyjną na dłuższy czas.

Na jak długo? Opinie specjalistów na ten temat są rozbieżne. Niektórzy mówią, że 6 miesięcy, inni – 9–12. Ale zawsze dieta eliminacyjna powinna mieć swój określony czas, tzn. trwać do jakiegoś momentu. Dowiedziono, że niepotrzebne stosowanie takiej diety przez dłuższy okres (kiedy dziecko już nabyło tolerancję) zwiększa ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej na ten pokarm w późniejszym okresie.

Dla dzieci z alergią na białka mleka krowiego niezalecane są również mieszanki mleczne z częściową hydrolizą białka (HA) ani preparaty sojowe (bo tutaj często występują reakcje krzyżowe).

Alergie pokarmowe u dzieci – czynniki ryzyka

Ryzyko wystąpienia alergii na pokarmy zwiększają takie czynniki jak:

• poród przez cesarskie cięcie (zmieniona flora bakteryjna, brak bakterii ochronnych z kanału rodnego),
• western diet (duże spożycie prozapalnych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-6 – margaryn, olejów roślinnych; zmniejszone spożycie rozpuszczalnego błonnika pokarmowego),
• rasa (częściej czarna i żółta),
• poziom witaminy D,
• dysbioza jelit,
• płeć męska.

Na szczęście alergia pokarmowa może zmniejszać się wraz z wiekiem. Nabywana jest tolerancja. U większości dzieci objawy alergii ustępują przed końcem 3. roku życia.

Jak zapobiegać alergiom pokarmowym u dzieci?

Podejmowane są rozmaite próby przeciwdziałania alergii pokarmowej, lecz póki co żadne nie są skuteczne, a już na pewno nie ma wskazań do opóźniania wprowadzania do diety lub do unikania pokarmów alergizujących, co było praktykowane lata temu.

Aktualne zalecenia obejmują:

• unikanie karmienia mlekiem modyfikowanym na bazie BMK w 1. tygodniu życia u niemowląt karmionych piersią,
• wprowadzanie ugotowanego jaja kurzego (nie pasteryzowanego ani surowego) w okresie rozszerzania diety (między 4. a 6. miesiącem życia) w ramach zapobiegania alergii na jajo kurze (1/3– 1/2 jaja 2 razy w tygodniu),
• wprowadzanie orzeszków ziemnych (ale nie jako pierwszego pokarmu uzupełniającego) w postaci 1 łyżeczki rozcieńczonego masła orzechowego.

NIE ZALECA SIĘ:

• ograniczania pokarmów alergizujących u kobiet w ciąży i w czasie laktacji,
• stosowania mieszanek mlekozastępczych opartych na soi u dzieci poniżej 6. miesiąca życia.

Na podstawie dziesięcioletniej obserwacji udowodniono, że im bardziej urozmaicona dieta niemowląt, tym mniejsze jest ryzyko wystąpienia alergii pokarmowej.