Alergia u niemowlaka. Kiedy potrzebne jest mleko na receptę?

Alergia na mleko u dziecka

Alergia pokarmowa stanowi jeden z największych problemów alergologicznych. Badania wykazują, że jej rozpowszechnienie wzrasta, a stopień ciężkości się nasila, podobnie jak ryzyko przewlekłości. Wiemy, że jest częstsza u dzieci aniżeli u osób dorosłych. Dotyczy 6–8% dzieci młodszych i 3–4% młodzieży. Przy czym około 80% dzieci – na pewnym etapie rozwoju (w wieku nastoletnim) – z alergii na pokarm wyrasta, czyli nabiera tolerancji na uczulające białka.

Szacuje się, że alergia pokarmowa współistnieje u blisko 30% dzieci z umiarkowaną lub ciężką postacią atopowego zapalenia skóry. Co więcej, może (choć nie musi) nasilać objawy AZS.

Na szczycie listy głównych alergenów pokarmowych znajdują się białka mleka krowiego. Uczulenie na te białka stanowi poważny problem szczególnie w grupie niemowląt i małych dzieci, bo dla nich to właśnie mleko jest podstawą żywienia.

Częstość występowania alergii na białko mleka krowiego (ABMK) u dzieci do 2. roku życia w Europie – według badania EuroPrevall – wynosi 0,74%. Natomiast w naszym kraju przyjmujemy, że ten rodzaj alergii występuje z częstością 1%. Co istotne, 10% dzieci, u których zdiagnozowano ABMK, choruje na jej ciężką postać, tzn. związaną z występowaniem ostrych, zagrażających życiu objawów (anafilaksji).

Żywienie początkowe ma znaczenie

Dziecko rosnące ma wyjątkowe potrzeby żywieniowe i bardzo wysokie zapotrzebowanie na witaminy, jak również inne składniki odżywcze. W ciągu pierwszych 1000 dni (czyli 3 lat) programuje się jego metabolizm na całe dalsze życie. Najintensywniej rozwija się mózg – rośnie o 1% każdego dnia. Już nigdy potem organizm nie przechodzi aż tak gwałtownych zmian jak w czasie tych pierwszych 1000 dni. Z tego powodu dziecko potrzebuje mleka, które jest doskonałym źródłem białka, wapnia, witamin (B, A, D i E) oraz wielu innych składników mineralnych, takich jak fosfor, potas, magnez, cynk, selen. Białko mleka cechuje się wysoką wartością biologiczną, ponieważ zawiera wszystkie aminokwasy niezbędne do prawidłowego rozwoju.

Eliminacja bez wskazań – ryzykowny wybór

Dlatego też pochopne wyłączanie pokarmów na wszelki wypadek (bo może jest alergia, a może jej nie ma) oraz sugerowanie się wiedza czerpaną ze źródeł niepopartych nauką, nieuznanych przez konwencjonalną medycynę, może negatywnie wpłynąć na rozwój dziecka. Trzeba pamiętać, że dieta eliminacyjna zawsze wiąże się z ryzykiem niedoborów ilościowych i jakościowych makro- i mikroskładników. A niedobory te mogą skutkować długofalowymi zaburzeniami dojrzewania i wzrastania.

W okresie wczesnego dzieciństwa kształtują się struktur ośrodkowego układu nerwowego. Jest to bardzo energochłonny proces. Występujące w tym czasie niedobory pokarmowe wpływają na zahamowanie funkcji intelektualnych i poznawczych, z odległymi następstwami. Dochodzi do nieodwracalnego pogorszenia sprawności intelektualnej.

Wszystkie towarzystwa naukowe zgadzają się co do tego, że najkorzystniejsze z perspektywy prawidłowego rozwoju i zdrowia dziecka jest karmienie mlekiem matki. Natomiast decyzja o podjęciu leczenia alergii i wprowadzeniu mieszanki mlekozastępczej powinna być w pełni uzasadniona medycznie, a więc poprzedzona odpowiednią diagnostyką.

Rozpoznanie ABMK – od czego zacząć?

Pierwszym krokiem na drodze do rozpoznania alergii na białka mleka krowiego jest obserwacja objawów związanych ze spożyciem mleka lub jego produktów. Jeśli dolegliwości ustępują wskutek zastosowania diety bezmlecznej, a nawracają po ponownym włączeniu mleka do diety, możemy mówić o dużym prawdopodobieństwie alergii.

Prowokacja mlekiem

Eliminację diagnostyczną wprowadza się na 2–4 tygodnie. Po tym czasie powinna nastąpić poprawa, o ile mamy do czynienia z alergią IgE-zależną (natychmiastową). W przypadku alergii IgE-niezależnej potrzeba 4–6 tygodni. W próbie prowokacyjnej warto wykorzystać również mleko bezlaktozowe lub ze zmniejszoną zawartością laktozy – po to, by uniknąć fałszywej diagnozy.

To doustna próba prowokacji jest najbardziej wiarygodnym narzędziem diagnostycznym wykorzystywanym do potwierdzenia lub wykluczenia związku przyczynowego między spożytym pokarmem a dolegliwościami, które mogą wskazywać na alergię. Przeprowadzenie próby prowokacyjnej zaleca się szczególnie u niemowląt i młodszych dzieci z nieoczywistymi objawami. W przypadku reakcji IgE-niezależnych stanowi ona główną metodę diagnozowania alergii na mleko. Jeśli natomiast chodzi o reakcje IgE-zależne, dysponujemy również szeregiem dodatkowych badań.

Próby prowokacyjne powinny być przeprowadzane w sposób bardzo ostrożny, najlepiej w placówce medycznej, z pełnym zabezpieczeniem. Należy pamiętać, że podczas próby prowokacyjnej możemy wywołać reakcję anafilaktyczną, o nieprzewidywalnym przebiegu.

Testy alergiczne na NFZ

Od września 2023 roku lekarze pierwszego kontaktu zyskali możliwość zlecania testów alergicznych, na które dotąd kierowali jedynie specjaliści. Oznacza to, że w przychodni POZ można teraz uzyskać skierowanie na badania laboratoryjne krwi, w którym oznacza się stężenie:

• IgE całkowitych,
• IgE alergenowo-swoistych wobec wybranych (najczęstszych) alergenów – powietrznopochodnych i pokarmowych (to tzw. panele alergiczne).

Przy czym wciąż złotym standardem pozostają punktowe testy skórne (PTS), które wykonujemy u alergologa.

Co uczula w mleku?

Coraz szerzej dostępne są też testy pozwalające na oznaczenie swoistych IgE przeciwko komponentom alergenowym (asIgE), inaczej zwanym molekułami. Molekuły to konkretne białka pochodzące z danego źródła alergenowego. Takim źródłem jest np. mleko, w którym z perspektywy alergologicznej największe znaczenie mają następujące białka:

• kazeina (Bos d 8) – uczula 72% dzieci z alergią na mleko,
• beta-laktoglobulina (Bos d 5) – uczula 60% dzieci z alergią na mleko,
• alfa-laktoalbumina (Bos d 4) – uczula 57% dzieci z alergią na mleko,
• albumina surowicza (Bos d 6) beta-laktoglobulina (Bod d 5) – uczula 38% dzieci z alergią na mleko,
• Bos d laktoferyna – uczula 21% dzieci z alergią na mleko.

Niebezpieczna alergia na kazeinę

Na podstawie wielu lat zbierania wiedzy i prowadzenia badań wiemy, że najczęstszym alergenem mleka jest kazeina. Ma ona niezwykle trwałą strukturę białkową. W związku z tym wykazuje termostabilność, czyli nie ulega zniszczeniu pod wypływem temperatury. Jest też oporna na trawienie. To niezwykle istotne, ponieważ kazeina stanowi ok. 80% ogólnej ilości białek mleka.

Jeżeli ktoś ma przeciwciała przeciwko niej, to trzeba podejść do problemu z pełną powagą, ponieważ kazeina jest przyczyną wielu ciężkich reakcji alergicznych (anafilaksji, wstrząsu anafilaktycznego). A anafilaksja na pokarm zdarza się u dzieci wielokrotnie częściej niż u dorosłych. Przy czym jej przebieg jest zawsze nieprzewidywalny. Według badań przeprowadzonych w Ośrodku Rabczańskim u dzieci w wieku 0–6 lat, czyli niemowląt i przedszkolaków, białka mleka krowiego są na pierwszym miejscu głównych alergenów odpowiedzialnych za reakcje anafilaktyczne.

Jeśli mowa o kazeinie mleka krowiego, trzeba również wspomnieć, że w 80% odpowiada ona budowie kazeiny mleka owczego i koziego, dlatego napojów tych nie można traktować jako zamienników (ryzyko wystąpienia reakcji krzyżowej wynosi aż 80–90%).

Pozostałe komponenty alergenowe mleka (beta-laktoglobulina, alfa-laktoalbumina, albumina surowicza) wykazują wrażliwość na temperaturę, a wystąpienie ciężkich systemowych objawów alergii na te białka jest mało prawdopodobne. Warto jednak podkreślić, że albumina surowicza może być przyczyną uczulenia na mięso wołowe.

Mleko dla dzieci z alergią na białka mleka krowiego

Jeżeli dziecko jest żywione naturalnie, wyłącznie piersią, a rozpoznajemy u niego alergię na białka mleka krowiego, mama powinna całkowicie wyeliminować BMK z diety. Może nie jest to łatwe, ale na pewno możliwe do wykonania. Natomiast w przypadku dzieci żywionych sztucznie, czyli mlekiem modyfikowanym, kluczowy jest prawidłowy wybór preparatu żywieniowego.

Do wyboru mamy dwa różne rodzaje preparatów:

1. Mieszanki zawierające frakcję białkową o znacznym stopniu hydrolizy (czyli tzw. mleka eHF). To przede wszystkim te preparaty są podawane niemowlętom i małym dzieciom, u których została stwierdzona alergia na białka mleka krowiego.
2. Mieszanki elementarne (czyli tzw. mleka AAF) – preparaty do postępowania w ciężkiej postaci ABMK, przeznaczone dla dzieci, u których stwierdzono:

• utrzymywanie się objawów po zastosowaniu wysokiego hydrolizatu (powinny one ustąpić w ciągu 2–4 tygodni),
• utrzymywanie się objawów po zastosowaniu diety eliminacyjnej u matki (w przypadku niemowląt karmionych wyłącznie piersią),
• reakcję anafilaktyczną w wywiadzie (wówczas ryzyko związane z zastosowaniem hydrolizatu jest zbyt duże),
• ciężkie złożone objawy ze strony przewodu pokarmowego (np. burzliwe wymioty, biegunka, krwawienie z przewodu pokarmowego),
• ciężką postać atopowego zapalenia skóry,
• alergię wielopokarmową,
• zaburzenia wzrastania (często bagatelizowane),
• eozynofilowe zapalenie przełyku.

Eozynofilowe zapalenie przełyku to przewlekła choroba zapalna przełyku, w której dochodzi do nagromadzenia eozynofilów (rodzaju białych krwinek) w ścianie przełyku. Stan ten prowadzi do zaburzeń funkcji przełyku, najczęściej objawiających się trudnościami w połykaniu (dysfagią) i bólem w klatce piersiowej.

Hydrolizaty białek a mieszanki elementarne – na czym polega różnica?

Do produkcji zarówno hydrolizatów, jak i mieszanek elementarnych wykorzystuje się mleko krowie. Hydrolizaty (serwatkowe, kazeinowe) to preparaty mlekozastępcze, w których białka poddane zostały hydrolizie, czyli rozbiciu struktury na mniejsze elementy. Składają się z cząsteczek o skróconych łańcuchach – peptydów. Im krótsze łańcuchy występują w strukturze danego białka, tym mniejsze są jego właściwości uczulające.

To dlatego w przypadku niektórych dzieci z ABMK już wprowadzenie  mieszanki zawierającej frakcję białkową o znacznym stopniu hydrolizy może zapobiec dalszemu występowaniu objawów alergii. Hydrolizaty są więc preparatami pierwszego wyboru. Należy je stosować przez okres co najmniej 6 miesięcy lub do 9–12 miesiąca życia dziecka.

Natomiast kiedy mówimy o mleku modyfikowanym bez białek mleka krowiego, mamy na myśli preparaty aminokwasowe, które nie zawierają żadnych fragmentów białek ani peptydów. Nie ma więc możliwości, by wywołały reakcję alergiczną. Stosuje się je przez taki sam okres jak mieszanki zawierającej frakcję białkową o znacznym stopniu hydrolizy.

Czy warto zmieniać jeden hydrolizat na inny?

Wybór hydrolizatów na rynku jest dość duży, dlatego też zasadne wydaje się pytanie, czy poszczególne produkty można traktować jako bezpośrednie odpowiedniki. Wielu rodziców rozważa wypróbowanie więcej niż jednej mieszanki i decyduje się na podawanie mleka eHF różnych marek – jednego po drugim. Otóż uważa się, że jeżeli po zastosowaniu pierwszego hydrolizatu objawy nie ustąpią w 100%, wprowadzeniu drugiego może:

• zwiększać ryzyko reakcji anafilaktycznej,
• skutkować zaburzeniami wzrastania,
• wzmagać reakcję immunologiczną organizmu,
• opóźniać proces nabywania tolerancji na uczulający alergen,
• zwiększać prawdopodobieństwo rozwoju marszu alergicznego,
• znacząco przyczyniać się do pogorszenia komfortu życia dziecka i rodziny,
• wydłużać proces postępowania z pacjentem.

Konsekwencją przedłużającej się diagnostyki i braku odpowiedniego postępowania bywa przewlekły stan zapalny przewodu pokarmowego, który wiąże się z:

• zaburzeniami funkcji bariery jelitowej,
• zmniejszeniem wchłaniania składników odżywczych,
• biegunkami,
• dolegliwościami bólowymi,
• utratą apetytu,
• niedoborami pokarmowymi i zahamowaniem rozwoju fizycznego.

Kto może wystawić receptę na mleko?

Przy zakupie mleka modyfikowanego na receptę opiekun dziecka może skorzystać z refundacji, która obejmuje kilka dostępnych na polskim rynku preparatów mlekozastępczych.

Zgodnie z polskim prawem każdy lekarz – oprócz lekarza w trakcie stażu podyplomowego – może inicjować wprowadzenie hydrolizatów znacznego stopnia oraz mieszanek aminokwasowych do diety dziecka. Może też kontynuować wcześniejsze zalecenia innego lekarza i wystawiać recepty na produkty refundowane. Nie ma konieczności kierowania pacjenta do specjalisty – gastroenterologa czy alergologa. Pacjent nie musi również przedstawiać lekarzowi rodzinnemu zaświadczenia lekarza innej specjalizacji.

Mleko modyfikowane bez laktozy – nie tędy droga

Czy mleko modyfikowane na receptę to jedyna opcja? Czasem rozwiązaniem zastępczym może wydawać się mleko bez laktozy. Jednak nietolerancja laktozy to nie to samo, co alergia na białko mleka krowiego. Wywołana jest brakiem lub niedoborem laktazy, enzymu niezbędnego do trawienia cukru mlecznego. Jeśli laktaza nie występuje lub jest jej zbyt mało, nie ma możliwości rozkładu laktozy na galaktozę i glukozę, które są łatwo przyswajalne przez organizm.

W naturalnych warunkach laktaza jest wytwarzana w nabłonku jelita cienkiego. Przy jej braku lub niedoborze nierozłożony cukier mleczny wędruje do jelita grubego, gdzie napotyka bakterie jelitowe. W tym miejscu dochodzi do fermentacji laktozy powstania gazów, które zaburzają pracę układu pokarmowego, powodując uciążliwe dolegliwości.

Nietolerancja laktozy nie ma podłoża immunologicznego. Zatem mleko bez laktozy nie pomoże dziecku z alergią na białko mleka krowiego.

Napój roślinny a mleko krowie

Napoje roślinne: sojowe, migdałowe czy owsiane, są często wybierane przez osoby z nietolerancją laktozy lub alergią na białko mleka krowiego, a także wegan i wegetarian. Wybór między napojem roślinnym a mlekiem zależy od indywidualnych preferencji i potrzeb. Trzeba jednak pamiętać, że mleko krowie jest bogatsze w naturalne składniki odżywcze, takie jak wapń i witamina D, a zastępowanie go napojami roślinnymi może prowadzić do istotnych niedoborów.

Co więcej, soja może być niebezpieczna dla niemowląt z alergią na mleko krowie. Chociaż mieszanki mleczne na bazie białka sojowego są promowane jako odpowiednie dla dzieci z alergią na mleko, dzieci te często mają również alergię na soję.

Nabywanie tolerancji na mleko, czyli drabina mleczna

Po upływie 6–9 miesięcy od wprowadzeniu eliminacji lub po ukończeniu przez dziecko 1. roku życia można rozpocząć ponowne włączanie produktów z białkiem mleka krowiego do diety. Odbywa się to według tzw. drabiny mlecznej, która polega na wprowadzaniu niewielkich ilości BMK poddanych obróbce termicznej (struktura białka zmienia się podczas pieczenia/gotowania), a następnie stopniowym zwiększaniu porcji BMK i obróbce w niższej temperaturze. Najpierw podajemy mleko pieczone, czyli takie, które jest poddawane działaniu temperatury ok. 200 stopni, a następnie gotowane (w 100 stopniach).

W przypadku dzieci z ciężką postacią alergii pierwsze wprowadzenie pokarmów pieczonych z BMK powinno przebiegać pod nadzorem lekarza. Kolejne szczeble drabiny mlecznej przechodzimy w odstępach 4–6 tygodni. Natomiast bardzo istotne jest to, że tolerowany pokarm powinien być wprowadzony do diety dziecka na stałe, a nie tylko na 1–2 dni.