Reakcja anafilaktyczna – gwałtowna i niebezpieczna
Anafilaksja to ciężka, szybko postępująca, zagrażająca życiu, systemowa lub wielonarządowa reakcja nadwrażliwości. Jej najbardziej niebezpieczną postacią jest wstrząs anafilaktyczny, który manifestuje się gwałtownym spadkiem ciśnienia tętniczego. Anafilaksja rozpoznawana jest przede wszystkim na podstawie objawów klinicznych. U przeważającej części osób objawy pojawiają się w ciągu kilku lub kilkudziesięciu minut od kontaktu z alergenem.
Większość epizodów ma charakter łagodny, umiarkowany lub samoograniczający się, czyli ustępuje samoistnie, bez konieczności leczenia. Trzeba jednak zachować wzmożoną czujność, ponieważ przebieg reakcji anafilaktycznej jest nieprzewidywalny. Zależy nie tylko od samego alergenu i jego dawki, ale także od obecności kofaktorów (czynników wyzwalających, jak wysiłek fizyczny czy stres). Mogą one zdecydować zarówno o ciężkości objawów, jak i o tym, czy w ogóle dojdzie do reakcji [2]. Kofaktory odgrywają rolę w około 30% reakcji anafilaktycznych u dorosłych i 14–18% u dzieci [3].
Statystycznie rzecz ujmując…
Według danych Europejskiego Rejestru Anafilaksji (European Anaphylaxis Registry – EAR) częstość populacyjna jej występowania wynosi 0,3%. Oznacza to, że statystycznie trzy osoby spośród tysiąca raz w życiu doświadczą tego zagrażającego życiu stanu. Przy czym istnieją przekonujące dowody na globalny wzrost częstości anafilaksji [4].
Co więcej, dane wskazują, że występuje ona ponownie u 26,5–54,0% pacjentów, którzy mieli już taką reakcję [2]. Druga faza reakcji anafilaktycznej może wystąpić w ciągu 4–12 godzin po pierwszym epizodzie. Dlatego każda osoba z objawami anafilaksji powinna zostać przyjęta do szpitala na dobową obserwację (czas obserwacji nie może być krótszy niż 4–8 godzin) [1,6].
Jak rozpoznać anafilaksję?
Problem polega na tym, że objawy anafilaksji, zwłaszcza te wczesne, bywają trudne do zidentyfikowania. I to nie tylko dla pacjentów, ale także dla personelu medycznego. Charakterystyczne są manifestacje ze strony skóry i błon śluzowych. Z tym że objawy te nie zawsze występują (na ich brak wskazuje się u 20% dzieci, zwłaszcza starszych). U niemowląt anafilaksja objawia się głównie zmianami w zachowaniu, np. nadmierną drażliwością lub sennością, apatią [3]. Z tego powodu jej rozpoznanie może się opóźnić. Co istotne, cięższe reakcje wiążą się z mniejszą częstością występowania objawów skórnych. Odnotowano je tylko w 45% przypadków anafilaksji zakończonej zgonem [5].
Dwie ścieżki
W takim razie kiedy i jak rozpoznać, że mamy do czynienia właśnie z anafilaksją? Przyjmuje się, że wtedy, gdy spełnione są określone kryteria. W grę wchodzą dwie ścieżki rozpoznania [2]:
1. Objawy o ostrym początku na skórze i/lub śluzówkach (np. uogólniona pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy), a dodatkowo co najmniej jeden objaw ze strony:
- dróg oddechowych (np. duszność, świszczący oddech),
- układu krążenia (np. obniżenie ciśnienia, omdlenie, sinica),
- innego układu, jak choćby pokarmowego (np. silny, kurczowy ból brzucha, silne wymioty).
- Hipotensja, czyli nagły spadek ciśnienia krwi (poniżej dolnej granicy normy dla danego wieku lub większy niż o 30% w stosunku do wyjściowego ciśnienia krwi). Następuje ona w ciągu kilku minut bądź godzin po ekspozycji na alergen (znany lub bardzo prawdopodobny), nawet bez pojawienia się typowych zmian skórnych. Mogą jej towarzyszyć:
- skurcz oskrzeli,
- obrzęk gardła bądź krtani [1].
Dlaczego po reakcji alergicznej warto oznaczyć tryptazę?
Jednym z najbardziej wiarygodnych dowodów na to, że doszło do anafilaksji, jest wykrycie podwyższonego poziomu tryptazy we krwi. Próbka do oznaczenia tryptazy powinna być pobrana zaraz po ustabilizowaniu stanu pacjenta, optymalnie między 30. a 120. minutą od wystąpienia pierwszych objawów. Wynika to z faktu, że właśnie w tym czasie osiąga ona największe stężenie [1].
Aby potwierdzić anafilaksję, porównuje się dwa pomiary poziomu tryptazy we krwi:
– pierwszy z próbki pobranej w wyżej wskazanym oknie czasowym,
– drugi z próbki uzyskanej co najmniej 24 godziny po ustąpieniu reakcji alergicznej.
Anafilaksję diagnozuje się, kiedy pierwszy wynik jest o minimum 20% + 2 ng/ml wyższy w stosunku do drugiego [1].
Pierwsza trójka: jady, pokarmy i leki
Jeśli chodzi o dzieci, za 2/3 przypadków anafilaksji odpowiadają uczulające pokarmy – przeważnie ich spożycie, ale także inhalacja alergenu, a nawet kontakt przezskórny bądź dospojówkowy. W reakcje tego typu najczęściej zamieszane są orzeszki ziemne i orzechy drzew (włoskie, laskowe, nerkowce), mleko krowie, jajo kurze, ryby i pszenica. Zaraz po pokarmach (66%) na liście głównych przyczyn anafilaksji znajdują się jady owadów błonkoskrzydłych (19%) oraz leki (5%).
Odwrócona hierarchia
U dorosłych czynniki zajmujące podium są takie same jak u dzieci, z tym że ich pozycja w hierarchii wygląda zgoła inaczej. Proporcje są wręcz odwrócone – pierwsze miejsce należy do leków, drugie do jadów, a trzecie do pokarmów [1,6].
Dane z Europejskiego Rejestru Anafilaksji wskazują, że wzrasta liczba zgonów wywołanych lekami – to już główna przyczyna śmierci z powodu anafilaksji wśród osób dorosłych [1,2]. Źródło problemu stanowią zwłaszcza antybiotyki beta-laktamowe i leki przeciwbólowe z grupy NLPZ, np. ibuprofen i diklofenak. Jednak rzeczywistą nadwrażliwość na dany lek udaje się potwierdzić za pomocą próby prowokacyjnej tylko u części osób, które przebyły anafilaksję (u dzieci jest to zaledwie 20% przypadków) [1].
Z kolei jady owadów błonkoskrzydłych (takich jak pszczoła, osa, trzmiel, szerszeń) stanowią najczęstszą przyczynę reakcji anafilaktycznych u nastolatków. Ponad 60% takich reakcji kończy się pobytem w szpitalu. Częściej niż w przypadku anafilaksji na pokarm mamy tutaj do czynienia z objawami ze strony układu sercowo-naczyniowego [1].
Alergia i adrenalina – akcja-reakcja
Anafilaksja to stan nagły – w przypadku jej wystąpienia trzeba reagować od razu, bez wahania. Warto zdawać sobie sprawę z faktu, że taka reakcja może pojawić się zarówno u osób, z rozpoznaną alergią, jak i tych, u których nigdy wcześniej nie ujawnił się żaden rodzaj nadwrażliwości [6]. U około 30% osób z anafilaksją nie wiadomo, co ją spowodowało – brakuje wyraźnego czynnika wyzwalającego [8].
Podanie adrenaliny
W leczeniu ratunkowym kluczową rolę odgrywa epinefryna (adrenalina) – substancja o krótkim, lecz natychmiastowym działaniu. W leczeniu anafilaksji nie ma alternatywy ani przeciwwskazań do zastosowania adrenaliny. Lek ten powinien zostać podany natychmiast po rozpoznaniu pierwszych objawów reakcji – jest to postępowanie, które może ocalić życie [1].
Adrenalinę podajemy domięśniowo – poprzez wbicie igły w przednio-boczną część uda. Dodatkowo w miarę możliwości należy szybko przerwać kontakt z tym, co wywołało reakcję, np. usunąć żądło pszczoły. Ważna jest też ocena drożności dróg oddechowych i czynności serca. W razie potrzeby – równocześnie z podaniem adrenaliny – należy podjąć akcję resuscytacyjną i wezwać pogotowie ratunkowe [1].
U większości chorych obserwuje się stopniowe ustępowanie objawów zagrażających życiu już po pierwszej dawce adrenaliny. Jej nieskuteczność wskazuje na ciężki przebieg anafilaksji i bezpośrednie zagrożenie życia. W przypadku braku poprawy do 5–10 minut od podania pierwszej dawki podaje się drugą dawkę [1].
Anafilaksja – i co dalej?
Żaden pacjent będący bezpośrednio po epizodzie anafilaksji nie może opuścić placówki medycznej bez:
- przeszkolenia na temat wskazań do podania adrenaliny i techniki jej wstrzyknięcia,
- recepty na co najmniej jedno opakowanie adrenaliny do samodzielnego podania [1].
Diagnostyka to podstawa
Po przebyciu reakcji anafilaktycznej ważne jest, aby zawsze spróbować ustalić, co ją wywołało. Jeśli głównym podejrzanym jest pokarm, warto wykonać badania, które pozwolą na wskazanie konkretnego alergenu, na który jesteśmy uczuleni. Niektóre cząstki uczulające (tzw. molekuły alergenowe) wiążą się z większym ryzykiem silnej reakcji. Dlatego ich rozpoznanie może być bardzo pomocne w dalszym leczeniu i zapobieganiu nawrotom [1].
W 2023 roku lekarze rodzinni zyskali możliwość zlecania testów alergicznych, na które dotąd kierowali jedynie specjaliści. Oznacza to, że w każdej przychodni można teraz uzyskać skierowanie na badania z krwi pod kątem alergii. Gdy zachodzi konieczność poszerzenia diagnostyki, np. o testy skórne czy doustną próbę prowokacyjną, lekarz rodzinny kieruje pacjenta do alergologa [1].
| Informator do przekazania personelowi żłobka, przedszkola lub szkoły |
|
Zbiór materiałów edukacyjnych dla rodziców, opiekunów, nauczycieli dotyczący postępowania z dzieckiem zagrożonym anafilaksją – przygotowany przez fundację „Allergia” i Polskie Towarzystwo Alergologiczne – są do pobrania TUTAJ.
