Od jachtu księcia Monako do diagnostyki komponentowej
Historia badań nad anafilaksją (grec. ana – ang. against, grec. phylaxis – ang. protection) zaczęła się pierwszych latach XX wieku. Podczas podróży na jachcie księcia Monako Paul Portier i Charles Richet odczulali psa Neptuna na jadowitą meduzę i spowodowali śmierć zwierzęcia wskutek wystąpienia objawów wstrząsu. To dało początek zainteresowaniu patofizjologią anafilaksji, a wręcz rozwojowi światowej alergologii.
Wiemy, że objawy kliniczne anafilaksji klasycznie zaczynają się od uogólnionych zmian skórnych, potem pojawiają się duszność, spadek ciśnienia, utrata świadomości. Ale nie zawsze tak jest. Fenotyp anafilaksji czasem demonstruje się tylko nikłym zmianami skórnymi. Mogą wystąpić kurczowe bóle brzucha i uczucie przerażenia poprzedzjące wystąpienie wstrząsu.
Anafilaksję mogą powodować trzy grupy alergenów: pokarmy, leki, jad owadów. Według dostępnych danych w około 20% przypadków dochodzi do anafilaksji idiopatycznej (bez uchwytnej przyczyny), chociaż aktualnie odsetek ten jest mniejszy dzięki możliwości przeprowadzenia diagnostyki komponentowej.
| Anafilaksja | |
| Przyczyny | · pokarmy – 33,2%, · jady owadów – 18,5%, · leki – 13,7%, · przyczyna nieznana – ok. 20%. |
| Objawy | · skóra (pieczenie, świąd, pokrzywka), · przewód pokarmowy (kurczowe bóle brzucha, wymioty, biegunka), · układ oddechowy (duszność), · układ krążenia (tachykardia, arytmia), · zaburzenia świadomości, · wstrząs, · „coming doom” (nadchodzące przerażenie). |
| Wstrząs anafilaktyczny | |
| Czynniki ryzyka | · nadwrażliwość na: leki, pokarmy, jady owadów, lateks, radiologiczne środki kontrastowe, czynniki biologiczne, · wcześniej przebyta reakcja anafilaktyczna. |
| Powikłania | · uszkodzenie narządów wewnętrznych (nerek, serca), · zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, · wrzód stresowy, · przesięk kapilarny – do 72 godz., · II faza wstrząsu – po 6–8 godz. |
| Zapamiętaj! | · Zagrożenie wstrząsem istnieje nawet wtedy, gdy objawy wczesne mają łagodny charakter. · Wstrząs może wystąpić bez objawów poprzedzających. |
Zagrożenie wstrząsem to wyzwanie dla wszystkich lekarzy. Trzeba brać pod uwagę tę patologię nawet wtedy, kiedy wczesne objawy są słabo wyrażone. Anafilaksja może rozwijać się szybko, bez poprzedzających zmian skórnych. Utrata przytomności i hipotonia (niedociśnienie tętnicze) są niebezpieczne dla funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego. Stanowią ryzyko wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.
Co więcej, u około 30% chorych rozwija się druga faza anafilaksji, niezależnie od skutecznego wyprowadzenia chorego z pierwszej fazy. To zobowiązuje lekarzy do obserwacji pacjenta przez 24 godziny, a na pewno do zabezpieczenia go w adrenalinę do osobistego podania.
Adrenalina – żyć albo nie żyć. Już nie jesteśmy skazani na iniekcje
Adrenalina (epinefryna) niezmiennie jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu anafilaksji, ratującym życia pacjenta. Nie zastąpi jej żaden inny lek. Dla chorego to być albo nie być.
Adrenalina w przypadku skurczu naszych naczyń inicjuje walkę z hipotonią. Powoduje również relaksację mięśniówki gładkiej drzewa oskrzelowego i zapobiega dalszemu rozwojowi immunoalergicznego zapalenia narządowego. Najczęstszą przyczyną ewentualnych niepowodzeń w leczeniu anafilaksji jest zbyt późne i niewłaściwe podanie adrenaliny. Warto sobie uzmysłowić, że nie ma przeciwwskazań do użycia adrenaliny w sytuacji rozwijającego się wstrząsu. Należy pamiętać, że taką przeszkodą nie jest tachykardia. Tachykardia to objaw objaw rozwijającego się wstrząsu.
A więc niepodanie bądź zbyt późne podanie adrenaliny z powodu takich czy innych niepokojów (np. lęku przed iniekcją, blokady psychologicznej) może stanowić zagrożenie życia. I stąd zrodziła się koncepcja, by zaproponować inne drogi podania tego leku: donosową, podjęzykową i wziewną.
Adrenalina donosowa
Są dowody badawcze, że adrenalina podawana donosowo ma takie same cechy farmakodynamiczne i farmakokinetyczne jak adrenalina iniekcyjna (z uwzględnieniem różnicy dawek). Adrenalina w iniekcji podawana jest w dawce 0,3 mg, a donosowo – w dawce 2 mg. Badania wykazały, że obie drogi podania adrenaliny są równie skuteczne. Adrenalina donosowa ma rejestrację Food & Drug Administration (FDA) i Europejskiej Agencji Leków. Czekamy, aż będzie dostępna także w Polsce, co może nastąpić już za parę tygodni.
Adrenalina podjęzykowa
Kolejna proponowana postać adrenaliny to tabletki podjęzykowe. Jak one działają? Adrenalina wchłania się na poziomie błony śluzowej jamy ustnej, a nie w przewodzie pokarmowym, co zapewnia jej odpowiednią biodostępność. Skuteczność tej formy podania leku jest porównywalna do adrenaliny podanej w iniekcji. Przy czym dawka musi być oczywiście większa (2 mg). Jest to atrakcyjna alternatywa, ma rejestrację FDA i Europejskiej Agencji Leków. Natomiast mamy mocne podstawy, by sądzić, że wcześniej w Polsce pojawi się adrenalina donosowa, a dopiero w następnej kolejności tabletka podjęzykowa.
Adrenalina wziewna
Zaproponowano również wprowadzenie adrenaliny wziewnej, ale pojawiają się krytyczne dowody badawcze, że biodostępność tej adrenaliny jest niewielka, co przekłada się na jej działanie systemowe. Taka forma podania nie zabezpiecza stabilizacji krążeniowej. Poza tym dawka adrenaliny wziewnej musi być wielokrotnie większa od iniekcyjnej – mówi się nawet o 8 mg. Badania trwają, warto je śledzić, ale ta forma podania nie spotkała się na razie z akceptacją i nie ma rejestracji FDA.
Nowe obszary badania anafilaksji
Jak wiemy, nauka to niekończąca się historia. Każdy postęp jest jak światełko w tunelu – stymuluje do inicjowania dalszych badań, bo zawsze chcemy więcej i lepiej. Zaczynają być prowadzone badania zmierzające do określenia predyspozycji genetycznej do rozwoju anafilaksji w powiązaniu z defektem układu immunologicznego. Udowodnienie uczulenia zależnego od IgE to nie wszystko. Pozostaje pytanie, dlaczego nie zawsze powoduje ono tak niebezpieczną manifestację kliniczną, jaką jest anafilaksja.
